祛積通絡方聯合抗VEGF藥物對黃斑微血管損傷修復的療效觀察

郝曉鳳，謝立科，胥靜，李曉宇，金琪，孫梅，王詩惠，李萱，羅傑

視網膜靜脈阻塞疾病（retinal vein occlusion，RVO）是指視網膜靜脈急性血流梗阻，為僅次于糖尿病性視網膜病變的第二大致盲性視網膜血管性疾病[1]。中醫屬“絡損暴盲”“血證”范疇[2]。臨床表現為視網膜靜脈高度擴張伴出血、水腫、滲出或缺血。根據阻塞部位不同分為視網膜中央靜脈阻塞（central retinal vein occlusion，CRVO）和視網膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)，根據灌注程度又分為缺血型和非缺血型[3]。RVO 繼發黃斑水腫（macular edema secondary to retinal vein occlusion，RVO-ME）是患者視力損傷或致盲的主要原因[4]。黃斑區毛細血管功能正常可以幫助清除來自視網膜的間質液，而黃斑微血管功能障礙可以引起黃斑水腫，從而導致視功能嚴重受損[5]。因此，修復RVO 黃斑區微血管的損害，是阻斷病情發展、保護有效視力的根本環節。2019 年新的歐洲RVO 診療指南仍將抗VEGF 作為RVO-ME 的一線療法[6]，但水腫反復發作，重復注射費用高，長期注射也可導致視網膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）萎縮[6]；出現缺血或新生血管生成時，需聯合視網膜激光光凝術(二線療法)；抗VEGF 效果不佳或近期發生過重大心血管事件的患者，可選地塞米松緩釋劑玻璃體腔內注射，但仍需重復注射，并有白內障和青光眼風險[6]。因此，如何發揮中醫優勢，中西結合，標本兼治是值得研究的課題。本研究旨在觀察中藥祛積通絡方聯合抗VEGF 藥物治療非缺血型BRVO-ME 的作用,尤其對黃斑區視網膜微血管損傷的作用，以期彌補單純使用抗VEGF 藥物治療的不足，提高臨床療效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月—2019 年6 月期間來自中國中醫科學院眼科醫院眼五病區的非缺血型BRVOME 患者100 例（100 眼），且病程小于4 周，雙眼發病均符合標準者統一納入右眼。中醫辨證為痰瘀互結兼水濕內停者。隨機分為對照組和試驗組，每組各50 例（50 眼）。對照組有男26 例（26 眼）、女24 例（24 眼），年齡41～72 歲，平均（58.83±12.43）歲；試驗組有男27 例（27 眼）、女23 例（23 眼），年齡40～74 歲，平均（57.09±14.35）歲。兩組資料比較，均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者均由同一醫師進行玻璃體腔內注射，治療前均進行充分的治療告知。本研究已經過中國中醫科學院眼科醫院倫理委員會審核通過。隨訪6 個月，平均隨訪183 d。研究結束時，共有6 例（6 眼）脫落(試驗組2 例，對照組4 例)。

1.2 診斷標準、納入標準及排除標準

1.2.1 診斷標準 非缺血型視網膜分支靜脈阻塞西醫診斷標準[7]：（1）主要癥狀及體征，視力不同程度下降或眼前遮擋，單眼發病；（2）眼底檢查，1 個象限視網膜靜脈迂曲擴張，沿病變靜脈區有視網膜出血、滲出及水腫等，可伴有視乳頭水腫充血、邊緣模糊；（3）眼底熒光血管造影，可見靜脈充盈時間延遲，病變區熒光滲漏，毛細血管迂曲擴張，出血遮蔽，可出現少量或無毛細血管無灌注區。黃斑水腫診斷標準:光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）顯示黃斑中心厚度（central retinal thickness，CRT）≥280 μm。

中醫證候標準[8]：痰瘀互結兼水濕內停，表現為眩暈頭重、胸腹悶脹，舌暗紅，苔膩滑，脈弦澀。視力減退，視物變形，反復發作，眼底表現為出血、水腫、滲出等為常見癥的證候。

1.2.2 納入標準（1）符合非缺血型視網膜分支靜脈阻塞西醫診斷標準者，且伴有黃斑水腫的患者（CRT≥280 μm ）；（2）符合中醫證候痰瘀互結兼水濕內停證辨證標準者；（3）初次發病，病程在4 周以內的患者(含4 周）；（4）年齡在40～75 歲。

1.2.3 排除標準[9]（1）伴有角膜混濁、角膜散光等對視力有影響的眼部疾病者；（2）既往有眼部手術史、外傷史及前房淺、房角窄者；（3）合并嚴重肝、腎功能不全者；（4）妊娠及哺乳期婦女；（5）過敏體質患者；（6）曾經或正在參加類似的臨床試驗者。

1.3 治療方法

對照組：抗VEGF 玻璃體腔注射（四川康弘康柏西普眼用注射液，批號：201801b02）；患眼術前1 d常規左氧氟沙星眼液抗炎，手術在無菌手術室表麻下行玻璃體腔內注藥（距角膜緣3.5～4 mm 處垂直眼球中心進針，緩慢推注藥物0.05 ml 康柏西普眼用注射液）。注射次數為1+按需治療（pro re nata,prn）方式。抗VEGF 藥物prn 指征[9]：與前次隨訪結果比較符合下列任意一項：（1）糖尿病視網膜病變早期治療研究（early treatment diabetic retinopathy study,ETDRS）視力表提示視力下降≥5 個字母同時光學相干斷層掃描血管成像技術（optical coherence tomography angiography，OCTA）顯示黃斑積液；（2）OCT 在6 個方向掃描中任何一條顯示中央視網膜厚度增加＞100 μm；（3）出現新的黃斑出血；（4）OCT 顯示上個月注射后持續不退的積液；（5）OCT 檢查發現任何變化提示復發黃斑積液。

試驗組：祛積通絡方+抗VEGF 玻璃體腔注射（康柏西普眼用注射液1+prn）。祛積通絡方由血府逐瘀湯合二陳湯加減而成，基本組成如下：桃仁10 g、紅花5 g、生地黃20 g、當歸10 g、雞內金10 g、法半夏10 g、陳皮8 g、茯苓15 g、三七粉3 g、防風5 g。由中國中醫科學院眼科醫院藥學部提供。祛積通絡方每日1 劑，分2 次溫服，口服6 個月，觀察6 個月。抗VEGF 用藥及方法同對照組。

1.4 療效指標

1.4.1 視力 本研究選用ETDRS 視力表檢測視力[11]。被測試者于4 m 處，從第1 行第1 個字母開始，逐字閱讀，直到某1 行連續3 個字母認錯，當被測試者對字母不確定時，可以猜測，但只有1 次機會且不可更改，將答對字母圈起來，其得分是被測試者能正確讀出來的全部字母數。

1.4.2 OCTA 觀察指標（1）淺層毛細血管叢密度（density of superficial capillary plexus，D-SCP）；（2）深層毛細血管叢密度（density of deep capillary plexus，D-DCP）；（3）中央凹無血管區（foveal avascular zone，FAZ）面積。方法：通過OCTA 儀器（美國Optovue公司，型號：量化1.0）掃描以中央凹為中心的3×3mm（9mm2）區域，定量評估SCP、DCP 中的微血管變化，分別由淺層毛細血管叢密度（D-SCP）、深層毛細血管叢密度（D-DCP）以及FAZ 面積表示。所有患者均使用0.25%復方托吡卡胺滴眼液散瞳，點眼30min 后接受OCTA檢查，患者取坐位，下頜置于頜托架，額部緊貼額托，調整眼部位置，被檢眼注視鏡頭內綠色的內固視燈，由同一檢查者在安靜環境中分別對雙眼進行檢查。

1.5 療效評價標準

參考歐洲視網膜疾病學會RVO 臨床指南[6]，（1）治愈：視力正常，或恢復至發病前視力，眼底出血基本吸收，OCTA 檢查各項指標正常。（2）顯效：視力或矯正視力增加20 個字母或以上，D-SCP、D-DCP、FAZ 較初診時增加≥25%，眼底出血大部分吸收（1/2～2/3），OCTA 檢查各項指標明顯改善。（3）有效：視力或矯正視力增加10 個字母或以上，D-SCP、D-DCP、FAZ 較初診時增加＜25%，且≥10%，眼底出血部分吸收（1/3～1/2），OCTA 檢查各項指標有所改善。（4）無效：視力無變化或減退，D-SCP、D-DCP、FAZ 維持原狀或繼續加重，視網膜出血未吸收或增多，OCTA 檢查各項指標較前變差，出現新生血管性青光眼等并發癥。

1.6 統計學方法

采用SAS 9.3 統計軟件分析，采用隨機數字表進行分組隨機分配。數據采用平均值±標準差（）表示，計量資料比較用成組及配對t 檢驗，Spearman相關性分析用于研究視力與血流密度間的關系，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力

2 組患者ETDRS 視力字母數在治療后1、3、6個月均比治療前增加，組內比較，對照組：t1個月=9.996,P1個月=0.000;t3個月=2.486,P3個月=0.017;t6個月=14.491,P6個月=0.000。試驗組：t1個月=11.119,P1個月=0.000;t3個月=15.086,P3個月=0.004;t6個月=17.600,P6個月=0.000，均有統計學意義。

2 組間比較，治療后1 個月，無統計學意義（P＞0.05）。治療后3 個月和6 個月，t3個月=3.224,P3個月=0.002;t6個月=4.567,P6個月=0.000，均有統計學意義（表1）。

表1 2 組治療前后ETDRS 視力變化（）

表1 2 組治療前后ETDRS 視力變化（）

注：* 同組治療前后比較，P＜0.05；# 2 組間同時間段比較，P＜0.05

2.2 淺層毛細血管叢密度（D-SCP）

2 組患者D-SCP 在治療后1、3、6 個月均比治療前增加，組內比較，對照組：t1個月=3.142,P1個月=0.003;t3個月=9.665,P3個月=0.000;t6個月=12.954,P6個月=0.000；試驗組：t1個月=5.533,P1個月=0.012;t3個月=13.478,P3個月=0.000;t6個月=18.964,P6個月=0.000，均有統計學意義。

2 組間比較，治療后1、3、6 個月，t1個月=2.498,P1個月=0.014;t3個月=2.063,P3個月=0.042;t6個月=2.781,P6個月=0.007，均有統計學意義（表2）。

表2 2 組治療前后D-SCP 變化()

表2 2 組治療前后D-SCP 變化()

注：* 同組治療前后比較，P＜0.05；#2 組間同時間段比較，P＜0.05

2.3 深層毛細血管叢密度（D-DCP）

組內比較，對照組：D-DCP 在治療后1、3、6 個月比治療前增加，t1個月=2.206,P1個月=0.032;t3個月=9.716,P3個月=0.000;t6個月=13.471,P6個月=0.000；試驗組：患者D-DCP 在治療后1、3、6 個月均比治療前增加，t1個月=11.785,P1個月=0.007;t3個月=14.285,P3個月=0.000;t6個月=29.189,P6個月=0.000，均有統計學意義。

組間比較，治療后1、3、6 個月，t1個月=5.934,P1個月=0.000;t3個月=2.852,P3個月=0.005;t6個月=9.957,P6個月=0.001，均有統計學意義（表3）。

表3 2 組治療前后D-DCP 變化()

表3 2 組治療前后D-DCP 變化()

注：* 同組治療前后比較，P＜0.05；# 2 組間同時間段比較，P＜0.05

2.4 中央凹無血管區（FAZ）面積

組內比較，對照組：患者淺層毛細血管平均FAZ面積在治療后1 個月與治療前比較無差別（P＞0.05），治療后3、6 個月比治療前減少，t3個月=2.466,P3個月=0.017;t6個月=3.083,P6個月=0.004；試驗組：患者淺層毛細血管平均FAZ 面積在治療后1 個月與治療前比較無差別（P＞0.05），治療后3、6 個月均比治療前減少，t3個月=6.351,P3個月=0.000;t6個月=8.083,P6個月=0.000，均有統計學意義。

組間比較，治療后1 個月2 組比較無統計學意義（P＞0.05）；治療后3、6 個月，t3個月=2.005,P3個月=0.048;t6個月=2.673,P6個月=0.009，均有統計學意義（表4）。

2.5 相關性分析

表4 2 組治療前后FAZ 面積變化()

表4 2 組治療前后FAZ 面積變化()

注：* 同組治療前后比較，P＜0.05；# 2 組間同時間段比較，P＜0.05

視網膜黃斑區淺層毛細血管血流密度D-SCP 和深層毛細血管密度D-DCP 與ETDRS 視力字母數呈顯著正相關（rSCP=0.695，P=0.010；rDCP=0.863，P=0.001），D-SCP 和D-DCP 越大，ETDRS 視力字母數增加越多,特別是D-DCP 是與ETDRS 視力字母數最顯著相關的參數（圖1）。而FAZ 與ETDRS 視力字母數呈負相關（r=-0.583，P=0.040），FAZ 面積越小，ETDRS視力字母數增加越多。

圖1 黃斑區深層毛細血管血流密度(D-DCP)與ETDRS 視力相關性

3 討論

視網膜靜脈阻塞繼發黃斑水腫，目前多認為是視網膜循環障礙引起視網膜缺血、缺氧導致血-視網膜屏障功能受損所致[12]，血－視網膜屏障功能的破壞主要表現為毛細血管內皮細胞連接緊密性的破壞、黃斑區玻璃體對視網膜的牽拉、視網膜產生的血管通透性因子分泌進入玻璃體腔[12]。隨著血管通透性增加，水、蛋白質等大分子滲漏，細胞因子如VEGF、IL-6 等釋放，形成惡性循環[13-14]，引發視網膜組織水腫，累及黃斑時，形成黃斑水腫。近年來研究發現RVOME 及視網膜缺血的嚴重程度與黃斑區微血管損傷程度密切相關[15]。黃斑區毛細血管功能正常可以幫助清除來自視網膜的間質液，而黃斑微血管功能障礙可以引起黃斑水腫，從而導致視功能嚴重受損[5]。

水腫在《金匱要略》[16]中歸為“水氣病”，闡明水腫是由氣化功能失常，脈絡瘀阻，使津液停于脈外而成“水腫”。脈絡末端是津血互換的場所，津血同源，津液行于脈內而成血液，血液滲于脈外則為津液，當氣化不利或脈絡瘀阻時，過多的血液易在“脈絡纏絆之處”溢于脈外而發水腫；仲景認為瘀血內阻是導致水腫的主要病因，提出“血不利而為水”之說。清代唐容川在《血證論》[17]中指出：“瘀血化水，易發水腫”。葉天士云[18]：“氣血推行不利，血絡之中，必有瘀凝，故致病氣纏綿不去”；又云：“久發、頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”。

現代中醫認為本病因為水濕積聚，聚久成痰，濕濁日久不化，上犯目系使得目昏而視直為曲矣。黃斑位于瞳神，其色黃居中，臟腑辨證責之于脾。“脾主統血，脾主運化”，脾之健運與否關乎血行是否通暢，精津水液是否輸布通達，故黃斑水腫的發生多因脾失健運。絡損暴盲出現血絡阻塞，血行不暢，溢于脈外，繼之出現瞳神內水液運化失于暢達，使得濕濁日久不化聚于眼底[19]。因此，RVO 合并黃斑水腫可以因為脈絡瘀阻、血溢脈外而出血，瘀血內停、津行不暢、水濕積聚而致視物模糊、視力下降或視物變形等。魏偉認為，黃斑病變與脾密切相關，黃斑疾病的辨證應從脾入手[19]，并總結RVO-ME 的病機為脈絡瘀阻，脾失健運，治療以活血祛瘀，健脾利水為主線。彭清華[2]主張活血利水治療RVO 黃斑水腫。然而，大量臨床觀察發現，單純利水滲濕活血祛瘀，對于出血性眼病并發反復發作的難治性黃斑水腫效果并不理想。

謝立科[20]認為本病病理因素為瘀血、水濕、痰濁與氣滯往往混合存在，這些共存一體、相互纏綿的病理狀態統稱之為“絡脈之積”，并概括RVO 病機為“絡損積阻”，本病肝氣郁滯、氣血上逆，血不循經而外溢，勞瞻竭視，陰血暗耗，心血不足，無以化氣，脾氣虛弱，聚濕生痰，血失統攝，血溢脈外。氣滯、絡傷加重絡中瘀阻，瘀血日久難消，進一步加重眼絡損傷，因此眼底出血、水腫、滲出抑或新生血管等脈絡損傷即是RVO 的主要臨床癥狀[21]。BRVO 病程漫長，“久病入絡”，其結果不僅瘀滯難除，還可因干血內阻，絡虛不能榮養，造成絡脈自身損傷，臟腑之氣難達病所，成為RVO 合并黃斑水腫頑固難除、預后差的原因。針對這一病機，自擬祛積通絡方，方中桃仁、半夏為君，活血祛痰；紅花、三七、茯苓為臣，助君藥活血祛痰，通絡明目，目為五臟精血所滋；當歸、生地黃滋陰養血和血，以培補精血之源且無呆滯之弊，陳皮有理氣之功，既助血行，亦利痰化，雞內金消散諸般積滯，《本草逢原》謂其治眼目翳障，俱為佐藥；防風引諸藥上行，且能疏風散邪，以助明目，為佐使之用；諸藥合用，共奏理氣、化痰、祛瘀、通絡之效[21]。本研究運用“祛積通絡”方聯合抗VEGF 治療對黃斑微血管修復作用進行了觀察，以期發揮中西結合的最佳優勢。

課題通過OCTA 掃描以中央凹為中心的3×3 mm（9 mm2）區域，定量評估非缺血型BRVO-ME 中淺層毛細血管叢(SCP)、深層毛細血管叢（DCP）中的微血管變化，以及中央凹無血管區（FAZ）面積，發現祛積通絡法聯合抗VEGF 治療BRVO-ME，在增加ETDRS 視力字母數、增加D-SCP 和D-DCP、減少FAZ面積上均優于單純抗VEGF 組，且視網膜黃斑區SCP 和DCP 中更好的血管灌注與ETDRS 視力字母數顯著正相關，而FAZ 與ETDRS 視力字母數呈負相關，D-SCP 和D-DCP 越大，ETDRS 視力字母數增加越多,FAZ 面積越小，ETDRS 字母數增加越多，表明黃斑區SCP 和DCP 中更好的血管灌注與ETDRS視力字母數顯著相關。其中值得注意的是，DCP 中的血流密度是與ETDRS 視力字母數最顯著相關的參數（r=0.863，P=0.001）。因此，保持視網膜灌注，特別是在DCP 中，對于BRVO 中更好的視功能來說似乎是至關重要的。本研究通過中西醫聯合治療，提高了臨床療效，祛積通絡方聯合抗VEGF 治療非缺血型BRVO-ME,可明顯改善黃斑微血管血流灌注，對修復微血管損傷作用明顯,有助于提高視功能。本法可為臨床治療視網膜靜脈阻塞黃斑水腫開辟新的思路。