傳染病醫院與綜合醫院護理人員職業暴露及管理現況調查

張海霞， 張志云，劉晨，萬鋼，林兆霞

醫護人員是職業暴露的主要群體[1]。2002年全世界約有3 500萬醫護人員發生300萬次經皮暴露血源性病原體的針刺傷害，導致近6.6萬醫護人員感染乙肝病毒(HBV)，1.6萬醫護人員感染丙肝病毒(HCV)，200～5 000名醫護人員感染艾滋病病毒(HIV)[2]。其中護士長期承擔注射、整理銳器等工作，是發生血源性病原體職業接觸的高危人群[3-4]。原衛生部于2004年4月頒布《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則(試行)》[5]，2009 年 9月實施國家職業衛生標準GBZ/T213-2008《血源性病原體職業接觸防護導則》[6]。隨著職業暴露防護與管理的不斷加強，新形勢下護理人員對職業暴露的危害、對職業暴露防控與管理理解不一致。鑒此，本研究調查全國31個省市醫院護理人員職業暴露的防護管理狀況，比較分析傳染病專科醫院與綜合醫院之間護理人員職業暴露防護管理的差異，以期為職業暴露管理機制的構建提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采取便利抽樣法，于2019年2～3月選取中華護理學會傳染病護理專業委員會部分委員所在醫院的護理人員為調查對象。納入標準：醫院在職注冊護士，在護理崗位，對調查知情,自愿參加。排除標準：長期病假(>6個月)，脫離護理崗位；進修護士及實習護生。共獲取有效資料19 588人，涵蓋全國31個省市自治區(包括新疆、青海與西藏)306所醫院，其中綜合醫院198所(三級醫院 112所，二級醫院55所，一級醫院31所)，傳染病專科醫院108所(三級醫院62所，二級醫院34所，一級醫院12所)。

1.2方法

1.2.1調查工具 自行設計護理人員職業暴露與防護管理問卷(下稱職業暴露管理問卷)。由課題組成員在查閱國家政策、法規、相關指南及期刊文獻的基礎上形成，經咨詢10名相關領域專家，包括醫院感染管理科2人(主任醫師)，感染病科2人(主任醫師)，臨床護士長2人(主管護師1人，副主任護師1人)及護理部主任2人(主任護師1人，副主任護師1人)，護理部副主任2人(主任護師1人，副主任護師1人)，修改完善后形成預調查職業暴露管理問卷。采用會議現場答卷的形式，發放200份問卷進行預調查，收集整理數據后，根據反饋內容再次修訂，最終形成正式職業暴露管理問卷(4個方面)：①護士一般資料，內容包括性別、年齡、職稱、工作年限、崗位、醫院等級等；②職業暴露基本知識(6個條目)；③職業暴露風險評估狀況(6個條目)；④職業暴露支持及保障狀況(8個條目)。問卷的CVI=0.87,Cronbach′s α=0.82。

1.2.2調查方法 將職業暴露管理問卷設計成電子問卷，在本院試調查200人后，再在北京市5所醫院調查1 506人，以確定發放、填寫、回收程序無誤；最后在全國范圍內采用線上線下同時發放和回收的方式進行調查。共發放問卷21 820份，收回問卷19 762份，回收率90.57%，剔除不合格問卷174份，獲得有效問卷19 588份，有效率為99.12%。

1.2.3質量控制 調查前對各醫院負責問卷發放與收集者提出調查要求，包括調查科室必須涵蓋內外婦兒急診等主要科室，三級醫院最低調查人數為100人、二級醫院為20人。問卷設計及轉錄為電子問卷時，由雙人進行邏輯校對，設置甄別頁、答題時間控制等以排除無效答卷，設置同一IP地址只能填寫1次的規則。數據收集后由專人對提交的數據進行審核，剔除不合格問卷。

1.2.4統計學方法 數據采用Excel和SPSS19.0軟件進行數據錄入和統計分析。行描述性分析、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1護理人員一般資料 19 588人中，男520人，女19 068人；年齡18～59歲，平均32.58歲；護士18 364人，護理管理者(各級護士長，護理部工作人員)1 224人；工作年限：<5年5 804人，5～年6 273人，10～年4 676人，>20年2 835人；職稱：初級13 222人，中級5 440人，副高級以上926人；綜合醫院15 427人，傳染病專科醫院4 161人。

2.2護理人員職業暴露基本知識掌握率及不同類別醫院比較 見表1。

2.3護理人員職業暴露率、暴露后風險評估及不同類別醫院比較 見表2。

2.4護理人員職業暴露后支持與保障情況及不同類別醫院比較 見表3。

3 討論

3.1醫院護理人員職業暴露基本知識知曉情況分析 表1示，職業暴露基本知識6個條目，護理人員總體知曉率為32.62%～95.79%，其中知曉率最低的為HIV暴露后預防用藥時間(2個條目分別為32.62%、44.43%)；知曉率最高的為乙型肝炎處理流程、標準預防內容(分別為95.79%、93.29%)。HIV暴露后預防用藥最佳開始時間和最長時間，雖然傳染病醫院的護理人員知曉率顯著高于綜合醫院護理人員(均P<0.01)，但也處于6個條目的最低即35.16%、47.39%，超過一半的護理人員不知曉。分析原因，可能與我國艾滋病患病率較低，一般醫院護理人員接觸該類患者不多，同時艾滋病職業暴露防護培訓相對較少有關。而我國乙型肝炎患病率較高，各級醫院都有規范的乙型肝炎診療流程，以及職業暴露處理流程，且乙型肝炎職業暴露防護培訓充分、管理嚴格，因此，護理人員該類防護知識與處置流程知曉率高。不同類別醫院比較分析：表1的6個條目中，針刺傷傷口處理、血源性職業暴露中的乙型肝炎處理流程兩類醫院知曉率比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，且知曉率均較高，提示這2項護理人員掌握較好，可能與我國乙型肝炎患病率較高[7]，其職業防護深入醫院各科室有關；關于針刺傷，針類器具主要為護士應用，是護士的高發職業損傷[8]，因此，該職業防范措施已作為常規管理執行，絕大部分護理人員均知曉。在標準預防、艾滋病、丙型肝炎、黏膜暴露后處理等方面知曉率傳染病醫院護理人員顯著高于綜合醫院護理人員(均P<0.01)，這與專科醫院長期收治該類患者，重視職業預防有關。提示今后綜合醫院要加強對于血源性職業暴露的相關培訓，護理人員在接觸患者血液分泌物時均應按照血源性傳播疾病采取標準預防。

表1 護理人員職業暴露基本知識掌握率及不同類別醫院比較 人(%)

3.2護理人員職業暴露率、暴露后風險評估情況分析 表2示，護理人員職業暴露的發生率為51.86%；暴露部位以手為主(97.75%)；暴露方式以處理廢棄利器、拔針為主(59.82%、 57.58%)；暴露途徑以皮膚為主(95.94%)；暴露原因主要是銳器處理不當(62.61%)。不同類別醫院比較分析：上述幾個方面綜合醫院護理人員職業暴露發生率顯著高于傳染病醫院(均P<0.01),存在明顯的差異性,但上述項目兩類醫院中顯示一定的共性,即在同類別項目中上述幾項發生率均排在前列,這與之前國內外的調查結果[4，9]類似，證實銳器相關操作是職業暴露的高危因素。提示各級醫院在銳器使用和處理方面應加強培訓，應制定或完善標準化工作流程，強調護理人員使用銳器操作過程中應嚴格遵守工作流程，同時管理者應當加強過程管理，將各項規章制度切實落實。在職業暴露上報方面，總體上報率為66.00%，過低；職業暴露后應100%上報。其中傳染病醫院上報率高于綜合醫院(P<0.01)，這與兩類醫院的收治病種有關，未上報的首要原因是護理人員認為不是感染疾病患者，就未上報(53.49%)，其次是認為上報程序繁瑣(32.91%)，且兩類醫院存在共性。對此，應加強護理人員職業暴露后安全評估，簡化上報流程，提高上報意識。

表2 護理人員職業暴露率、暴露后風險評估及不同類別醫院比較 人(%)

3.3護理人員職業暴露后支持與保障情況分析 表3示，護理人員發生職業暴露后24 h內基線檢測狀況為84.04%，未達到100%檢測率，這與表2中所示上報率未達到100%有相關性，與未上報的原因也有相關性。暴露后基線檢測及用藥費用兩類醫院均為醫保加自費形式為主，其中傳染病醫院比率顯著高于綜合醫院比率(均P<0.01)。在職業暴露后的處理及隨訪、補償和賠償方面職業暴露后能獲得處理與補償率較高，為87.72%和70.81%，且兩類醫院差異無統計學意義(均P>0.05)，提示醫院管理層較重視護理人員職業暴露后的處理。但有明確補償或賠償管理制定的醫院卻不多，僅33.02%護士選擇肯定回答，其中綜合醫院顯著低于傳染病醫院(P<0.01)，該現象應引起醫院管理者的重視，無論是綜合醫院還是傳染病醫院均應特別加強相關制度建設，健全的制度是職業安全的有效保障。在職業暴露后支持與干預措施中，檢查與用藥是最主要措施，心理支持也有開展，但力度還遠遠不夠，缺乏合理的賠償。本次調查中發生職業暴露后按工傷處理率為21.27%，其中傳染病醫院更低，僅為16.70%。顯著低于綜合醫院的22.51%(P<0.01)。當前，我國職業暴露除放射專科的輻射損傷列入法定職業病外，醫護人員的其他職業暴露尚未被納入職業病內。《血源性病原體職業接觸防護導則》提出應將醫務人員針刺暴露損傷作為職業病來預防和治療，但其僅僅為推薦性標準和部門規章，而非法律性文件和強制性要求[10]。因此，職業暴露后支持與保障嚴重不足，醫院層面及各級管理部門均應引起重視，采取措施改變現況。如可通過減少銳器使用、推廣安全器具、規范診療操作、嚴格執行標準預防等綜合措施[11-12]降低血源性職業暴露率；加強培訓，提高護理隊伍職業暴露防護和及時處理意識；建立健全統一的職業暴露防控標準和補償機制等，以為護理人員打造安全的職業環境。

4 小結

本調查結果顯示，護理人員是血源性職業暴露的高風險人群，暴露方式以銳器傷為主，在職業暴露知識掌握、風險評估狀況、支持及保障狀況3個方面都還不盡如人意；傳染病專科醫院護理人員對職業暴露知識掌握、發生、暴露后處理等優于綜合醫院，但也存在較大的問題，需引起各級醫院管理人員的重視，采取針對性措施加以改進。