早產初產婦互聯網+醫院-社區-家庭聯動延續管理研究

吳曉蕾,張月珍,戴亞端

近年來，早產兒存活率呈上升趨勢[1]，但由于其尚未發育成熟，出院后易出現生長發育遲緩、喂養困難、抵抗力較弱等問題，甚至可能出現認知障礙、腦癱等后遺癥，影響長期生活質量，加重其照顧者負擔[2]。早產初產婦是一特殊群體，不僅缺乏育兒經驗與產后自我護理技能，還需承擔照護早產兒這一重任，身心負荷重，生活質量欠佳[3]。而現有延續性護理服務多針對早產兒[4]，對早產初產婦關注較少；同時延續護理大都以醫院的醫護人員為主，忽略了社區醫護人員的作用，致使人力資源緊張、效果不盡理想[5]。鑒此，本研究借助互聯網平臺，對早產初產婦實施醫院-社區-家庭聯動延續管理，探索適用、便捷、高效的延續性護理模式，以促進初產婦與早產兒身心健康。具體方法與結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 便利選取2019年6月至2020年6月在我院產科分娩的早產初產婦為研究對象。納入標準：①自然受孕，孕周28～37周，初次分娩；②早產兒住院時間<3周；③早產初產婦神志清醒，知情同意參與本研究并簽定知情同意書。排除標準：①早產初產婦產后出現嚴重并發癥；②早產兒畸形；③早產兒經有創呼吸機治療。剔除標準：①研究期間早產兒出現嚴重并發癥或死亡；②研究期間研究對象因居住地變更等不可抗力因素退出研究。按上述標準納入100例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例，研究過程中對照組剔除5例(家庭居住地變更導致失訪3例，自動退出研究2例)、觀察組剔除3例(家庭居住地變更導致失訪1例，自動退出研究1例，早產兒腦癱1例)，92例完成隨訪。兩組早產初產婦與早產兒一般資料比較，見表1、表2。

表1 兩組早產初產婦一般資料比較

表2 兩組早產兒一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

對照組實施常規出院指導、電話隨訪、門診隨訪及社區隨訪。出院時責任護士對早產初產婦進行口頭健康教育并發放健康手冊，告知出院后注意事項和產后42 d來院進行產科復診及嬰兒保健查體；產后2個月、3個月來院兒童保健門診查體。告知出院后1周有社區護士對早產初產婦進行入戶隨訪。研究者(本文第1作者)作為醫院與社區的聯絡員，通過電話或微信的方式，在早產初產婦出院后告知社區衛生服務中心護士，該護士負責早產初產婦產前及產后上門隨訪及護理宣教。觀察組采用互聯網+醫院-社區-家庭聯動延續管理模式(下稱聯動延續管理)，具體如下。

1.2.1.1組建聯動延續管理團隊 聯動延續管理團隊包括：①醫院成員共8人，其中婦產科醫生2人，兒科醫生1人，婦產科護士長1人，新生兒科護士長1人，產科護士2人，新生兒科護士1人。均具備扎實的理論知識與豐富的臨床經驗，能為早產初產婦提供專業化、個體化、整體化的治療、護理及健康宣教。②泉州市所屬6個社區衛生服務中心，每個社區社區醫生1人、社區護士2人；③本研究者，具有三級心理咨詢師資質。聯動延續管理團隊成員共同商議后制定各成員職責：團隊負責人為婦產科護士長(主管助產師)，主要負責團隊人員的安排與協調、微信平臺的維護與管理、干預措施的落實與質量控制；1名新生兒科護士長(主管護師)、2 名產科護士(助產師)、1名新生兒科護士(護師)、2名社區護士負責延續性護理各項干預措施的實施；3名醫院的醫生、1名社區醫生負責延續護理干預模式的質量控制并進行相應指導與咨詢。研究者主要負責早產初產婦產后心理狀況的評估與心理干預,微信平臺與微信群的維護與管理，早產初產婦與醫院，醫院與社區，早產初產婦與社區等環節的溝通。正式實施干預前，由1名醫生與婦產科護士長統一培訓團隊成員，使其掌握本模式下的延續性護理服務工作。

1.2.1.2建立聯動延續管理微信平臺與微信群 建立的微信平臺分為線上資源模塊與聯動管理模塊，由婦產科護士長與研究人員進行日常維護與管理。①線上資源模塊，包含咨詢互動、資訊推送、視頻課程、保健知識庫4小模塊。咨詢互動為醫患互動。資訊推送內容主要為初產婦與早產兒常見疾病的預防與護理。視頻課程包括產婦產后生理現象、產后護理康復、產后康復操、母乳喂養原理、寶寶喂養實操、早產兒生長發育規律與照護要點、早產兒常見疾病與預防等，每個主題有4～9節課程。保健知識庫主要涵蓋產婦產后各階段需了解的健康教育知識。②醫院-社區-家庭聯動模塊。包括初產婦及早產兒健康整體檔案，含初產婦與早產兒一般資料和臨床資料及主要護理問題；符合個體需求的護理計劃單等。社區護士可查看。早產初產婦及其照顧者可通過微信平臺咨詢區尋求醫護人員的指導，管理者隨時解答。延續性護理團隊成員可利用微信平臺的視頻與素材庫資料對社區醫護人員進行培訓，社區醫護人員也可針對視頻課程提出反饋意見。每周二、四、六19:00為統一答疑時間，初產婦也可分享早產兒照護心得。

1.2.1.3醫院管理 ①8名醫院成員分別在早產初產婦住院期間與門診隨訪時(產后42 d、產后2個月、產后3個月)針對初產婦與早產兒居家護理要點舉辦講座，內容包括初產婦產后生理特點與照護要點、早產兒生理特點與照護要點，母乳喂養與早產兒喂養要點，常見疾病預防；產后2個月主題為產后康復操與盆底康復、早產兒生長發育特點等；產后3個月主題為產婦心理調適、嬰兒喂養等。每次講座結束后初產婦針對自身問題提問，講授者解答；同時鼓勵產婦分享育兒經驗。②責任護士在初產婦與早產兒出院前發放產婦與早產兒保健手冊，并對初產婦與早產兒目前健康狀況進行評估，記錄存在的主要護理問題，提供護理計劃單并上傳至微信平臺。③責任護士在早產初產婦出院前教會其袋鼠式護理方式，指導其每天為早產兒進行1次以上的袋鼠式護理。④早產初產婦出院前與門診隨訪時，研究人員運用中文版愛丁堡產后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS)[6-7]評估初產婦心理狀態，對評分≥10分者進行一對一焦點解決心理干預。

1.2.1.4社區管理 ①培訓社區護士。延續性護理團隊成員利用釘釘軟件培訓群對社區護士進行20學時的線上直播培訓，內容包括早產兒常見疾病及預防、早產兒居家護理要點、母乳喂養的重要性、產后產婦正常生理現象、產后盆底功能障礙的預防與早治療，培訓直播課程支持回放。社區護士可反復觀看。②早產初產婦出院后1周、出院后1個月、出院后2個月由研究人員電話或微信通知早產初產婦所屬社區對接護士，對早產初產婦進行家庭訪視。根據早產初產婦實際需要確定訪視時間，隨訪內容根據早產初產婦個體化需求調整，包括以下幾個方面：了解會陰或腹部傷口恢復情況、惡露狀況、母乳喂養狀況、乳頭狀況、早產兒生長發育狀況、早產兒大小便情況；向早產初產婦講解產后盆底功能障礙早預防與早治療的必要性，指導早產初產婦做產后康復操(共8節，包含擴胸運動、腹肌運動、縮肛運動等)。提供早產兒常見疾病的預防宣教和護理服務。關注早產初產婦心理健康狀況，及時發現早產初產婦的不良情緒并進行疏導，針對母嬰出現的具體問題，及時給予解答和護理服務。社區人員對不能及時解決或解決有困難的問題，通過微信平臺與微信群進行線上指導；或通知聯絡員聯系醫院解決。

1.2.1.5家庭管理 家庭護理主要由早產初產婦與其主要照顧者實施，主要護理內容包括：①每天對早產初產婦進行2次乳房按摩，并觀察乳頭及其周圍皮膚狀況。②為早產兒實施袋鼠式護理,1 h/次,1次/d。③開展親子互動游戲，并通過互動游戲鍛煉早產兒粗大運動(如用有趣的玩具吸引寶寶抬頭)。④照顧者督促早產初產婦在微信平臺觀看視頻課程并進行線上學習，督促早產初產婦產后每天做2～3次凱格爾運動、2～3次產后康復操。

1.2.2評價方法

1.2.2.1初產婦與早產兒健康狀況 ①初產婦相關指標。包括惡露、會陰傷口、腹部切口愈合情況，子宮復舊狀況，急性乳腺炎，便秘，乳頭皸裂等，評價和診斷依據《婦產科學》[8]。統計產后3個月內發生上述情況者，凡發生1次即計為發生，不重復計算。②早產兒相關指標。包括身高、體質量，肺炎、貧血。評價及診斷依據參考《兒科學》[9]，收集3個月時體檢數據。③母乳喂養情況。母乳喂養指未使用配方奶或母乳庫中母乳，完全母乳喂養。母乳充足指每天按需哺乳6～8次以上、更換尿布6片以上，大便質軟[10]。

1.2.2.2育兒勝任感 采用中文版育兒勝任感量表(Chinese Version of the Parenting Sense of Competence Scale,C-PSOC)[11]。該量表包括效能、滿意度2個維度共17個條目，采用6級評分法，從“絕對不同意”至“絕對同意”依次計1～6分，總分17～102分，得分越高，表明育兒勝任感越強。于出院前，出院后1個月、3個月由研究者對產婦進行調查。

1.2.2.3產后抑郁狀況 采用中文版EPDS評價，該量表由Cox等[6]于1987年編制，用以產婦產后抑郁癥狀的篩查。本研究采用郭秀靜等[7]修訂的中文版EPDS，該量表可劃分為情感缺失、焦慮、抑郁3個維度10個條目，采用4級評分，計分0～3分，得分越高，表示抑郁程度越嚴重。以13分為界值：≤9分為無抑郁癥狀，10～12分為有抑郁傾向，≥13分有抑郁癥狀。調查時間與方式同上。

1.2.3統計學方法 采用SPSS22.0軟件進行數據分析，行t檢驗、χ2檢驗、Fisher精確概率法、Mann-whitneyU檢驗、重復測量方差分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組早產初產婦產后3個月不良癥狀發生率、母乳喂養及母乳充足率比較 見表3。

表3 兩組早產初產婦產后3個月不良癥狀發生率、母乳喂養及母乳充足率比較 例

2.2兩組早產兒出生后3個月相關指標比較 見表4。

表4 兩組早產兒出生后3個月相關指標比較

2.3兩組早產初產婦干預前后育兒勝任感及抑郁評分比較 見表5。

表5 兩組早產初產婦干預前后育兒勝任感及抑郁評分比較 分，

3 討論

3.1聯動延續管理有利于早產初產婦恢復，促進母乳喂養 表3顯示，實施聯動延續護理后，觀察組早產初產婦乳頭皸裂與破潰，產后便秘的發生率顯著低于對照組(均P<0.01)，提示聯動延續護理給予的多維度健康指導有助于產婦哺乳準備和掌握乳房保健知識，防止嬰兒吸吮性損傷；同時能合理飲食、適當運動，保持胃腸道功能良好，因而，產婦相關并發癥發生率較低。關于急性乳腺炎、會陰與腹部傷口恢復不良發生率觀察組未顯示出優勢(均P>0.05)，但兩組發生率均較低(觀察組均為4.26%，對照組均為8.89%)。分析原因可能為，在現代醫療條件下，腹部傷口處理技術不斷提高，縫線免拆除；會陰保護作為產科護理敏感指標進行質量控制等，這些都顯著提高了手術水平和護理質量，保障了產婦安全，與相關報道結果[12]一致；也與干預與觀察時間較短有關[13]。母乳喂養對早產兒生長發育的重要性已為共識[14]。但相較于足月兒，早產兒吸吮能力較差，且出生后與母親分離導致吸吮不足，產婦因自身情緒低落等原因也易出現乳汁分泌不足[15]。以上均易導致母乳喂養失敗。本研究采用的聯動延續護理，可顯著提高早產初產婦母乳喂養率及母乳充足率(P<0.05，P<0.01)，分析原因為觀察組對早產產婦在院內即展開多方面多種形式的健康教育，出院后聯合社區醫護人員以上門、微信平臺等多種方式進行持續指導與關注，使之掌握了母乳喂養相關知識和促乳技術，能合理飲食，促進乳汁分泌，保障早產兒有充足母乳，從而增強了母乳喂養信心，因此觀察組有較高的母乳喂養率。

3.2聯動延續管理有利于提高早產初產婦育兒勝任感 相比足月兒，早產兒因組織器官尚未完全發育成熟，相關并發癥發生率較高[16]，同時多數早產初產婦對于照顧早產兒有恐懼心理，育兒勝任感水平較低[17]。本研究實施聯動延續護理干預后，觀察組早產初產婦育兒勝任感得分顯著高于對照組(兩組間的處理、時間及交互效應均P<0.01)，從時間點的統計學推斷看出，觀察組在產后1個月育兒勝任感水平即顯著優于對照組，此后持續保持優效。表明本干預模式可顯著提高早產初產婦育兒勝任感。這與王慧萍等[18]報道的延續性護理對產婦育兒勝任感作用效果不顯著不同。分析原因為，本研究以問題為切入點，利用互聯網開展微信平臺宣教、微信群答疑；利用醫院的專業技術優勢，培訓社區護理人員，保證延續護理的連貫性與專業性；利用社區服務可及的優勢，社區護士在早產初產婦出院后進行上門隨訪，監測其健康狀況，使其無論是在醫院還是家庭中，均能獲得專業的護理保健指導，提升育兒勝任感。相比以往實施的延續護理，本干預模式充分調動了社區、家庭的參與度，干預效力更高。

3.3聯動延續管理可降低早產初產婦產后抑郁 早產初產婦在照料早產兒時常感到力不從心，出現育兒困難、產生較大的心理壓力，易產生焦慮、抑郁等負性情緒[19]。 本研究結果顯示，實施聯動延續管理后，觀察組早產初產婦抑郁得分顯著低于對照組(P<0.01)，在產后1個月抑郁得分即顯著低于對照組，此后持續保持優效。表明該模式能有效改善早產初產婦產后抑郁狀況。分析原因為本研究主要人員具有心理咨詢師資質，對EPDS≥10分的早產初產婦，進行一對一焦點解決心理干預；鼓勵初產婦與早產兒開展親子互動，使其在與早產兒互動過程中增強對自身能力的認可，適應母親角色的轉換，發掘與早產兒相處時的快樂與滿足感，在一定程度上能緩解早產初產婦的抑郁情緒。同時，通過微信平臺各項育兒與產后恢復課程、兒童保健門診的主題宣教、社區護士的上門隨訪，及時有效地幫助早產初產婦解決育兒難題。針對早產兒具體情況，制定個性化護理計劃；并對早產初產婦進行早產兒相關護理技能指導，使其掌握早產兒護理要點，緩解早產初產婦壓力，提高育兒勝任感，緩解負性情緒。并通過早產初產婦互助微信群，強化早產初產婦的社會支持，良好的社會支持有利于個體正性情緒的建立，從而改善心理健康狀況[20]。

4 小結

本研究結果顯示，互聯網+醫院-社區-家庭延續管理模式用于早產初產婦延續性管理，可有效提高早產初產婦育兒勝任感、減輕產后抑郁狀況，促進產婦恢復和提高母乳喂養率；但對早產兒相關指標改善不明顯，可能與觀察時間較短有關。今后可延長干預時間、增加觀察指標進一步探討互聯網+醫院-社區-家庭聯動延續性護理干預的遠期效應。