住院老年人生活項目干預(yù)促進(jìn)老年髖部骨折患者術(shù)后早期離床活動

霍妍，彭貴凌，賈云洋，梁小芹

老年髖部骨折是脆性骨折中最嚴(yán)重的類型[1]。據(jù)統(tǒng)計，全球每年有150萬例老年人發(fā)生髖部骨折，隨著社會老齡化，這一數(shù)值將會激增[2]。有研究表明髖部骨折保守治療效果差，大多需要手術(shù)治療，然而手術(shù)后有近60%的患者生活不能恢復(fù)到傷前水平,需長時間進(jìn)行陪護(hù)或入住康復(fù)醫(yī)院進(jìn)行專業(yè)康復(fù)干預(yù)，給家庭和社會帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]，也會導(dǎo)致患者發(fā)生焦慮、抑郁，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。有綜述報道，髖部骨折患者在1年內(nèi)二次骨折發(fā)生率約9%,5年內(nèi)二次骨折發(fā)生率約20%[4]。其原因除了骨質(zhì)疏松癥沒有得到良好治療外，還有自身運動失調(diào)的外因。如何保證老年髖部骨折患者術(shù)后快速的恢復(fù)機(jī)體功能，減少術(shù)后并發(fā)癥及快速提高生活自理能力并防止二次骨折是亟待解決的問題。髖部骨折術(shù)后早期離床活動被多項指南推薦為強烈級別，但是指南中并沒有給出具體的可執(zhí)行方案。住院老年人生活項目 (Hospital Elder Life Program, HELP) 由哈佛大學(xué)老年醫(yī)學(xué)中心研制, 是一種多元化、多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作、基于循證的綜合護(hù)理模式，其核心是通過個性化綜合干預(yù)幫助患者維持軀體功能，保持最大化的生活能力獨立性，更好的從醫(yī)院過渡到居家[5-6]。我科通過HELP理念制定并實施髖部骨折患者早期離床活動方案，效果較好，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年3～10月在北京積水潭醫(yī)院老年病區(qū)住院的髖部骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲，傷前生活可自理；②診斷為脆性髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨轉(zhuǎn)子下骨折[1]；③擬行擇期全麻手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多發(fā)脆性骨折，或假體周圍骨折；②有精神類疾病，或伴重度基礎(chǔ)疾病；③術(shù)前譫妄[7-8]，或術(shù)中出血>800 mL；④術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入132例，按時間段分組，將2019年3～6月入院的68例分為對照組，2019年7～10月入院的64例分為干預(yù)組。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法

兩組患者均收入老年髖部骨折單元病房。對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理：入院由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行入院評估，血栓風(fēng)險評估、老年綜合評估(跌倒、疼痛、壓力性損傷、生活自理能力、焦慮評估)。針對老年患者綜合征與醫(yī)生共同制定護(hù)理策略，減少患者術(shù)前不適，降低患者應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)提供良好的生理狀態(tài)。術(shù)后2 h飲水無不適后可逐漸過渡到正常飲食，幫助或協(xié)助患者完成進(jìn)食；給予多模式鎮(zhèn)痛護(hù)理；術(shù)后第2天開始鼓勵患者做踝泵運動、股四頭肌運動，隨術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程鼓勵患者離床活動。觀察組具體措施如下。

1.2.1成立HELP干預(yù)小組 小組成員包括骨科醫(yī)生2人，老年科醫(yī)生2人，康復(fù)師1人，麻醉師1人，營養(yǎng)師1人，骨科護(hù)士4人(護(hù)士長1人，骨科專科護(hù)士2人，老年專科護(hù)士1人)。職責(zé)：骨科主任負(fù)責(zé)整體項目的規(guī)劃與決策、多學(xué)科間人員調(diào)配、臨床治療質(zhì)量把控。老年科醫(yī)生負(fù)責(zé)評估患者基礎(chǔ)疾病及制定基礎(chǔ)疾病的治療方案。骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者手術(shù)方案的確定及骨折相關(guān)治療。康復(fù)師負(fù)責(zé)檢查評估患者的肌力及關(guān)節(jié)活動，指導(dǎo)患者活動。營養(yǎng)師負(fù)責(zé)評估患者營養(yǎng)風(fēng)險，制定合理的營養(yǎng)餐，做好患者出院營養(yǎng)計劃，指導(dǎo)院后營養(yǎng)方案。麻醉師負(fù)責(zé)評估患者術(shù)中風(fēng)險，參與全程疼痛管理。護(hù)士長全面負(fù)責(zé)人員調(diào)配、質(zhì)量指控、結(jié)果反饋、效果督導(dǎo)。骨科專科護(hù)師及老年專科護(hù)士負(fù)責(zé)參與患者整體治療方案的計劃制定、實施干預(yù)措施、評估相關(guān)結(jié)果、總結(jié)歸納并持續(xù)改進(jìn)。小組成員共同參與醫(yī)學(xué)查房，建立早期離床運動團(tuán)隊微信群，每周進(jìn)行小組討論，總結(jié)難點，制定改進(jìn)措施。

1.2.2早期離床運動干預(yù)

HELP小組成員通過查閱文獻(xiàn)、相關(guān)指南、專家共識，結(jié)合老年髖部骨折患者特點，經(jīng)小組成員討論，制定基于住院老人生活項目的系統(tǒng)化干預(yù)方案。具體如下。

1.2.2.1術(shù)后離床前的專項評估 患者離床前由老年科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、專科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)疾病情況評估，包括生命體征、慢性基礎(chǔ)疾病、出血量、管路情況等。康復(fù)師對患者進(jìn)行肌力和關(guān)節(jié)活動度評估，上肢肌力及下肢健側(cè)肌力評估達(dá)5級，患肢肌力到3級為可活動級別，以保證患者離床活動的安全性；同時綜合評估患者腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、健側(cè)髖關(guān)節(jié)、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)、雙側(cè)踝關(guān)節(jié)活動度，能活動自如為具備離床條件。離床活動過程中由康復(fù)師進(jìn)行指導(dǎo)和協(xié)助。主管護(hù)士評估患者活動前疼痛程度，中重度疼痛患者給與多學(xué)科疼痛管理，使其離床前盡量無痛或輕度痛。

1.2.2.2無痛模式下的早期康復(fù)訓(xùn)練 無痛管理技術(shù)是順利開展早期離床活動的基石。術(shù)中由麻醉師給予股神經(jīng)阻滯，其效果能維持6～12 h，保證患者早期活動的舒適度，患者手術(shù)當(dāng)日麻醉恢復(fù)后，由責(zé)任護(hù)士對其進(jìn)行雙側(cè)踝泵運動，股四頭肌運動指導(dǎo)。術(shù)后1 d，在常規(guī)上下午靜脈輸液治療完畢30 min(為靜脈輸入鎮(zhèn)痛藥物峰值)后,由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行離床訓(xùn)練，減少患者疼痛體驗。若患者因禁忌證不能使用鎮(zhèn)痛藥，則由藥師另行指導(dǎo)用藥，盡可能使患者減輕疼痛。康復(fù)訓(xùn)練：幫助患者搖高床頭60°，協(xié)助患者坐5 min，隨后指導(dǎo)患者雙手支撐床墊，緩慢移動健側(cè)下肢至床邊，患側(cè)肢體由責(zé)任護(hù)士協(xié)助抬離，隨后擺放患肢床邊椅上，行關(guān)節(jié)置換的患者身體需后傾，全程避免患肢內(nèi)收內(nèi)旋、髖關(guān)節(jié)屈曲大于90°。坐立5 min后由護(hù)士協(xié)助患者站立，囑患者健側(cè)下肢踩地，護(hù)士與陪護(hù)人員在其兩側(cè)，抵住患者腋窩，囑其健側(cè)患肢為主站立，患肢30%負(fù)重，利用移動秤使患者患肢置于秤上，感受部分負(fù)重的力量；隨后過渡到使用助行器站立，5 min后協(xié)助患者坐在床邊椅上，之后再站立，坐回床上，完成第一階段床椅轉(zhuǎn)移。上述站立方案完成后，視患者體力和熟練程度過渡到使用助行器患肢免負(fù)重行走，根據(jù)患者情況調(diào)整行走距離，一般為30～50 m，每日上下午各1次，每次20～30 min。以后逐漸增加運動時間及距離。

1.2.3強化一般干預(yù)措施 ①賦能教育。賦能教育提倡通過激發(fā)個體的內(nèi)在動力與自我效能，以護(hù)患合作的方式來促進(jìn)個體的健康行為[9]。通過科內(nèi)宣傳專欄、髖部骨折康復(fù)微信小程序、責(zé)任護(hù)士當(dāng)面講解及病房內(nèi)電視視頻播放，對患者及家屬進(jìn)行早期活動重要性、必要性及長期臥床危害性的教育。同時內(nèi)容中涉及活動中的注意事項，跌倒發(fā)生的因素及其避免方式，加強防跌倒教育，避免再骨折。②營養(yǎng)管理。 患者在入院時由營養(yǎng)師進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，根據(jù)患者基礎(chǔ)疾病特點，開具治療性飲食。圍術(shù)期的飲食管理：術(shù)前2 h可飲水，6 h前可進(jìn)食，術(shù)后2 h后即可進(jìn)食水。為患者保持體力打基礎(chǔ)并減少口渴、饑餓等不適癥狀。③術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者術(shù)前在床上做上肢握力球運動，腕關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)活動。下肢做踝泵運動，股四頭肌收縮運動，健側(cè)肢體的膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)活動，增加肌肉力量和關(guān)節(jié)活動度，為術(shù)后早期康復(fù)做好準(zhǔn)備。④術(shù)后體位管理。術(shù)后根據(jù)手術(shù)方式給予患者相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化體位。術(shù)后無需去枕平臥，頭部放置高矮適中的枕頭。麻醉清醒后可搖高床頭30°，術(shù)后首次進(jìn)食可抬高床頭60°。行髖關(guān)節(jié)置換的患者雙側(cè)下肢中間放髖關(guān)節(jié)三角墊，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋。行內(nèi)固定患者采用患者自覺舒適體位即可。⑤日常自護(hù)訓(xùn)練。患者離床活動后，專科護(hù)士根據(jù)患者個人情況制定日常自護(hù)模式訓(xùn)練，從進(jìn)食、洗漱、修飾、如廁等基本生活活動做起，由責(zé)任護(hù)士及陪護(hù)幫助患者完成，到部分協(xié)助患者完成，再過渡到患者自己完成，主管護(hù)士及陪護(hù)在一旁保護(hù)。最初只訓(xùn)練其中1項，掌握后再增加另一項，直至患者出院。⑥預(yù)防再次骨折。脆性骨折往往提示患者存在骨質(zhì)疏松，很可能再次發(fā)生骨折。因此患者入院即行骨密度骨質(zhì)量檢查，給予抗骨質(zhì)疏松治療；同時進(jìn)行針對性健康教育，使之知曉相關(guān)知識和預(yù)防措施。并告知本院設(shè)有骨質(zhì)疏松門診，出院后定期來院復(fù)查。

1.2.4質(zhì)量控制 責(zé)任護(hù)士每日填寫患者早期活動記錄單，記錄單懸掛于患者床尾。內(nèi)容包括每日訓(xùn)練的內(nèi)容、時間、目標(biāo)，責(zé)任護(hù)士每日對訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，標(biāo)記出目標(biāo)未達(dá)到的原因，進(jìn)行總結(jié)分析。由護(hù)士長定期進(jìn)行考察督導(dǎo)。建立小組微信交流群，以便在不便碰面時進(jìn)行及時溝通。每周召開1次HELP小組討論會，討論HELP開展過程中的重點和難點問題，制定針對性解決方案，護(hù)士長進(jìn)行全面質(zhì)量控制，發(fā)現(xiàn)問題報告科主任隨時改進(jìn)。

1.3評價方法 ①術(shù)后離床時間，為術(shù)后返回病房到術(shù)后第1次離床活動的時間。②日常生活活動(ADL)能力，采用Barthel指數(shù)評定量表， 共10項內(nèi)容(進(jìn)食，洗澡，修飾，穿衣，控制大便，控制小便，如廁，床椅轉(zhuǎn)移，平地行走，上下樓梯)。滿分100分，得分越高表示ADL能力越強。于入院時和出院時評估。③術(shù)后并發(fā)癥，包括術(shù)后譫妄(術(shù)后72 h內(nèi)每班評估,發(fā)生1次即計為發(fā)生,不重復(fù)計算)、肺部感染(內(nèi)科醫(yī)生根據(jù)胸片及血生化結(jié)果診斷)、便秘、下肢深靜脈血栓(根據(jù)下肢彩超或動脈造影診斷)。④離床活動不良事件,包括因離床活動導(dǎo)致的管路滑脫、直立性低血壓[10]、跌倒情況，統(tǒng)計方式同術(shù)后譫妄。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后離床時間及出院時ADL評分比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后離床時間及出院時ADL評分比較

2.2兩組離床活動不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組均未發(fā)生因離床活動所導(dǎo)致的管路滑脫、直立性低血壓、跌倒事件。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

3.1髖部骨折術(shù)后老年患者早期離床活動的重要性和可行性 研究表明，14%～40%的髖部骨折患者死于并發(fā)癥[11]；而早期活動可以增加肌肉力量，減少臥床所致的多種并發(fā)癥[12]。良好的護(hù)理程序及康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者機(jī)能恢復(fù)。有研究表明，老年髖部骨折早期活動應(yīng)在24 h內(nèi)[13]，早期活動被相關(guān)專家共識及指南推薦[1，14]。本研究在循證基礎(chǔ)上，通過多學(xué)科協(xié)作小組討論，制定并實施老年髖部骨折術(shù)后早期離床活動方案。其中的賦能教育，使患者及家屬轉(zhuǎn)變固有“靜養(yǎng)”康復(fù)理念，強調(diào)早期活動對術(shù)后恢復(fù)及生活能力的重要性，激發(fā)患者自身意愿及能動性，提高早期離床活動意識和信心，利于早期離床運動方案的執(zhí)行；通過營養(yǎng)師和責(zé)任護(hù)士對患者的營養(yǎng)風(fēng)險評估及營養(yǎng)指導(dǎo)，使患者正確進(jìn)食，除有利于保持體力外，還避免患者及家屬擔(dān)心飲食選擇不當(dāng)造成對基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病等)的影響；術(shù)后離床活動前的專項評估，保證患者離床的安全性(兩組均未發(fā)生因離床活動所致的管路滑脫、直立性低血壓、跌倒等不良事件)，也減少了活動會影響傷口的顧慮；麻醉師、藥劑師和責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行個體化疼痛管理，為患者早期下床活動創(chuàng)造了條件。上述多層面的綜合措施較好地保障患者早期離床活動的安全性，干預(yù)組患者均能較好地完成早期離床活動，且離床時間顯著短于對照組(P<0.01)。

3.2髖部骨折術(shù)后老年患者早期離床活動的益處 骨折和手術(shù)本身會導(dǎo)致血管壁損傷，血液成高凝狀態(tài)，加之老年患者血液流通相對緩慢，骨折導(dǎo)致下肢制動，發(fā)生下肢深靜脈血栓；臥床會導(dǎo)致肺部感染和便秘。干預(yù)組通過早期離床活動方案的實施，有效降低了便秘發(fā)生率(P<0.05)，避免了肺部感染和下肢深靜脈血栓的發(fā)生。分析原因可能為：除上述保障患者安全的措施有利于早期離床活動的實施外，還開展了術(shù)前預(yù)康復(fù)訓(xùn)練，這不僅有利于減少血栓發(fā)生風(fēng)險、為術(shù)后早期離床活動做好準(zhǔn)備，也有利于減輕患者術(shù)前等待的焦慮心情； 術(shù)后抬高床頭有利于膈肌下移、肺擴(kuò)張, 有利于通氣[15]而減少肺部感染的發(fā)生；早期離床活動，一方面消耗體能使患者食欲增加，消化液分泌增加，刺激胃腸道有利于功能恢復(fù)有關(guān)[16]。有研究表明，早期活動能有效減少機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生[17]，本研究中兩組譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與本科在預(yù)防譫妄的綜合措施實施較好有關(guān)。早期離床活動和通過日常自護(hù)模式的訓(xùn)練，較好地恢復(fù)了患者自理能力，干預(yù)組出院時ADL能力評分顯著高于對照組(P<0.01)，這有利于減少患者對出院后自理能力缺失的恐懼，增加患者康復(fù)及回歸社會的信心。與張蒙等[18]研究結(jié)果一致。

4 小結(jié)

基于HELP的老年髖部術(shù)后患者早期離床活動干預(yù)可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、提高其生活自理能力，有利于快速康復(fù)和提高患者的生活質(zhì)量。本研究的局限性：僅為患者住院期間的干預(yù)研究，今后將根據(jù)患者出院后的狀況設(shè)計延續(xù)性干預(yù)方案，追蹤遠(yuǎn)期效果,包括二次骨折發(fā)生情況和日常生活能力等。