高血壓患者的分級管理目標

丁榮晶

我國是高血壓大國，大約每5個人中就有1個是高血壓患者。高血壓病的危害不僅僅表現(xiàn)為血壓的升高，如不予治療，對心臟、腦、腎臟等都將造成不可逆轉(zhuǎn)的損害。但高血壓并不可怕，只要控制好血壓，使之穩(wěn)定在目標值以下，就能長期保持健康。具體這個目標值是多少，就要因人而異。

沒有合并癥的單純原發(fā)性高血壓

單純原發(fā)性高血壓，沒有合并糖尿病、冠心病、腦中風(fēng)、腎臟功能不全，年齡<80歲者，建議血壓控制目標值<140/90mmHg，最好達到120/80mmHg以下。

目前有大量研究證實，將血壓控制在140/90mmHg以下，可以顯著降低心腦血管事件的發(fā)生率。另有研究發(fā)現(xiàn)，血壓與心腦血管疾病存在U型曲線關(guān)系，即血壓低于110/70mmHg則可能增加心腦血管事件。所以血壓不是控制得越低越好。

有合并癥的原發(fā)性高血壓

高血壓患者如果同時還有糖尿病或腎臟功能不全，血壓應(yīng)控制在130/80mmHg以下。老年人或同時合并嚴重冠心病、卒中患者，血壓控制在140/90mmHg以下即可。

高血壓合并糖尿病、冠心病、腦中風(fēng)或腎功能不全的患者，再次發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險顯著升高。目前的研究發(fā)現(xiàn)，對這部分人群強化控制血壓，可以降低心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險。

單純收縮期高血壓

單純收縮期高血壓指的是收縮壓高于140mmHg，而舒張壓低于90mmHg，多見于老年患者，主要與大動脈彈性降低、動脈硬化有關(guān)。這一類型的高血壓，主張將血壓控制到140/90mmHg以下。對于舒張壓已經(jīng)過低（低于60mmHg），而收縮壓高于150mmHg的患者，仍需要使用降壓藥物治療，至少將收縮壓控制在150mmHg以下，舒張壓不低于50mmHg。

很多老年患者因為舒張壓低不敢用藥，導(dǎo)致收縮壓過高發(fā)生卒中，實在是本末倒置。50歲以后收縮壓隨著年齡的增加而增加，而舒張壓隨著年齡的增加而降低，60歲以上的高血壓患者基本沒有很高的舒張壓。我國老年中風(fēng)患者多是因為收縮壓過高而發(fā)病，所以控制收縮壓尤其重要。因此，收縮壓高的老年患者一定要用藥物控制，而降壓藥物對正?；蚱偷氖鎻垑河绊懖淮?，大可以放心使用。

單純舒張期高血壓

單純舒張性高血壓指的是收縮壓<140mmHg，舒張壓>90mmHg。這類患者的控制目標是舒張壓<90mmHg。

單純舒張壓增高多是高血壓病的早期階段，多見于年輕人，近期預(yù)后較好。但這不代表我們可以輕視它，單純舒張壓高同樣可以導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險增加；如果不正視，不給予治療，單純舒張期高血壓會轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)典性高血壓，即收縮期、舒張期的血壓均升高；治療不及時的話，隨著年齡增長，并發(fā)癥會越來越多。已有臨床資料表明，收縮壓正常，舒張壓高達105～110mmHg的人與舒張壓正常的人（在70～75mmHg）比較，發(fā)生心腦血管并發(fā)癥的概率可高出3～5倍。因此，對于中青年高血壓患者，舒張壓增高應(yīng)引起足夠的重視。但這種類型的高血壓單純用藥治療效果欠佳，應(yīng)該綜合控制飲食、堅持運動、減輕體重、藥物治療等多種干預(yù)手段。

老年高血壓

年齡>6 5歲的高血壓患者，血壓應(yīng)控制在1 5 0 / 9 0 m m H g以下，如能耐受可降至140/90mmHg以下。年齡在80歲以上的患者，血壓控制在150/90mmHg以下即可。

老年高血壓患者多為單純收縮期高血壓，強調(diào)收縮壓達標即可，避免過度降低血壓；在能耐受前提下，可逐步降壓達標，避免過快降壓。因為老年人多存在動脈硬化，腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)機制已經(jīng)減弱，如果血壓降低過快或血壓過度降低，很容易導(dǎo)致缺血性腦中風(fēng)的發(fā)生。

妊娠高血壓

妊娠高血壓患者的血壓控制目標為收縮壓130～140mmHg，舒張壓80～90mmHg。對于這類患者，非藥物治療為首選治療，血壓≥150/100mmHg時需啟動藥物治療。治療的策略、用藥時間的長短及藥物的選擇，取決于血壓升高的程度，以及對血壓升高所帶來危害的評估，治療的主要目的是保證母子安全和妊娠的順利進行。

難治性高血壓

這種類型的高血壓也稱頑固性高血壓，是指在改善生活方式基礎(chǔ)上，合理應(yīng)用足夠劑量3種降壓藥物（包括利尿劑）后，血壓仍不達標，或至少需4種藥物才使血壓達標，約占高血壓人群的15%～20%。這類患者的血壓控制目標仍然是140/90mmHg以下。

血壓不能達標的原因包括如下幾種：血壓測量方法不對；白大衣高血壓（識別這類患者非常重要，如果盲目加用降壓藥物容易導(dǎo)致低血壓，可通過家庭血壓監(jiān)測或24小時動態(tài)血壓來發(fā)現(xiàn)）；患者未堅持服用降壓藥物，或者降壓藥物使用時間不對，或者降壓藥物選擇錯誤；患者存在慢性疼痛或焦慮情緒；患者生活方式不健康，如食鹽攝入量過高、過度肥胖等。如排除上述因素，要考慮繼發(fā)性高血壓的可能，積極進行篩查。如果血壓控制不佳，要先從以上幾個方面找原因，而不是盲目地大把吃藥或隨意更換藥物。

高血壓危象

高血壓危象是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（超過180/120mmHg），伴心腦腎功能不全。這一類型的高血壓患者，非常容易因為心力衰竭、卒中和腎功能衰竭而面臨生命危險，必須立即到醫(yī)院急診室進行搶救。一般初始階段（數(shù)分鐘到1小時內(nèi)）平均動脈壓降幅不要超過治療前的25%；隨后2～6小時內(nèi)降至160/100mmHg左右；如可耐受，在以后24～48小時逐步降至正常水平。

發(fā)生這種情況，多是因為患者沒有堅持藥物治療或治療不足。所以高血壓患者即使血壓已經(jīng)控制正常，也不要隨意停用藥物；在血壓已經(jīng)長期低于110/70mmHg以后，可在醫(yī)生指導(dǎo)下酌情停用。

兒童高血壓

隨著生活條件的改善，小胖墩日益增加，而肥胖和高血壓關(guān)系密切，所以兒童高血壓的發(fā)生率也明顯增加，因此兒童應(yīng)從3歲開始定期測血壓。一般認為，學(xué)齡前兒童的血壓應(yīng)低于110/70mmHg；學(xué)齡兒童的血壓應(yīng)低于120/80mmHg；18歲以下青少年的血壓應(yīng)低于130/90mmHg。高于上述血壓值就可以診斷為高血壓。

>>名詞解釋 收縮壓與舒張壓

如果將心臟看作一臺水泵，血液則為水，血管就是連接在水泵上的水管，當啟動水泵時，水壓就加在水管和水泵上，這就相當于血壓。由于血管分動脈、毛細血管和靜脈，因此也就有動脈血壓、毛細血管血壓和靜脈血壓之分。通常說的血壓是指動脈血壓。

當心臟收縮時，大動脈內(nèi)產(chǎn)生較大的壓力，我們將此時的壓力叫做收縮壓，即高壓。當心臟舒張時，動脈借助于大動脈的彈性回縮產(chǎn)生的壓力推動血壓繼續(xù)向前流動，這時的血壓就叫舒張壓，即低壓。