捂住“耳朵”防卒中

陳發東

心房顫動（房顫）是一種復雜的心律失常，患者的血液流通不暢，容易淤滯在心房形成血栓，而血栓會隨血液流到身體各部位，如果進入大腦，就會引發卒中。病理研究表明，導致房顫患者卒中的血栓90%都是在心臟一個叫左心耳的隱窩內形成的。所以，如果把左心耳“捂住”，就能“摧毀”房顫患者血栓形成的“根據地”，從而降低卒中風險。這就是近幾年興起的一項革命性技術——左心耳封堵術。

房顫最主要的并發癥是血栓栓塞，其中又以卒中（中風）最為常見、危害最大，非瓣膜性房顫患者發生卒中的風險是普通人的5倍。因為當發生房顫時，心房的規律收縮性活動消失，血液容易淤滯，就會形成血栓；血栓脫落后會隨著血液流向外周器官，如果進入大腦，就會引發卒中。

以往，臨床上治療房顫有藥物抗凝和射頻消融兩種選擇。藥物預防卒中既往多依靠口服華法林，但需要定期監測INR（一種凝血指標），以防出血風險。近幾年出現的新型抗凝藥，如利伐沙班、達比加群酯等，不需要定時監測INR，服用難度大大降低，但價格昂貴，且一旦出血不易處理。老年患者，因常合并多種疾病，如腎功能不全、消化道出血、心血管疾病、記憶力減退等，長期堅持用藥、定期隨訪都存在困難，或存在用藥禁忌癥，所以抗凝率較低，成為我國房顫卒中的高發人群。而射頻消融治療雖已被廣泛接受，但對慢性、永久性房顫的治療成功率尚不到 50%，有些患者需要反復多次射頻消融，有些術后仍需要抗凝治療。

隨著臨床研究的深入，發現位于左心房左前外側的左心耳，因結構狹長，內部有豐富的梳狀肌及肌小梁，腔隙隱窩眾多，所以易產生血液渦流，從而形成血栓。臨床總結，非瓣膜性房顫的血栓90%～100%發生在左心耳。可見，左心耳是房顫血栓形成的主要場所，如能關閉左心耳就能減少和預防卒中發生。基于這一假設，左心耳封堵術應運而生，2014年在我國正式開展。

左心耳封堵術是通過微創方法，穿刺進入左心房，使用特定的封堵器封住左心耳開口，阻斷左心房和左心耳內的交通，“殲滅”血栓形成的“根據地”，達到預防血栓的目的。一般手術時間在60分鐘左右，術后12小時即可下床活動，觀察一天即可出院；手術成功率在98%左右，圍手術期并發癥降到2%～3%；術后患者只需進行短期抗凝治療，無需長期服藥，既降低卒中危險，又避免抗凝藥可能導致的嚴重出血并發癥，不僅給患者帶來了健康，也大大降低了醫療費用的支出。

目前的指南推薦，服用抗凝藥物存在禁忌癥（出血、過敏），不愿意長期服用抗凝藥，高出血風險，INR不容易達標、波動大，服用抗凝藥物期間出現卒中，心房顫動合并PCI術，腎功能不全，預計消融成功率低或者多次消融術，左心耳電隔離，左心耳發現血栓或者血液淤滯，已經發生卒中等情況的患者，均是左心耳封堵術的適應人群。