肝臟腫瘤射頻消融術患者預防性應用抗菌藥物指征

曹明雪，封宇飛

(北京大學人民醫院藥劑科，北京 100044)

筆者在本研究以肝臟腫瘤射頻消融術患者病歷資料為研究對象，按照是否合并特殊情況分為未合并其他情況組和合并其他情況組(包括：年齡>65歲、糖尿病、多發腫瘤、轉移性肝癌，尤其接受過胃腸或膽腸吻合術)，分析肝臟腫瘤射頻消融術患者預防性應用抗菌藥物與術后肝內感染的相關性，探討具有感染危險因素的患者行肝臟腫瘤射頻消融術預防用藥與否與發生感染的關系，以期為規范肝臟腫瘤射頻消融術患者預防性應用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 入選標準：住院期間接受手術治療，且手術僅為肝臟腫瘤射頻消融術。排除標準：術前存在感染或術前1周內使用過抗菌藥物；年齡<14歲。收集2012年1月—2017年12月解放軍總醫院第五醫學中心(第一作者原工作單位)行肝臟腫瘤射頻消融術患者病歷資料，根據入選及排除標準，共篩選出644例。入選患者平均年齡(56.71±10.06)歲，中位年齡58歲。其中男476例(73.9%)，女168例(26.1%)。男性患者平均年齡(56.04±10.09)歲，女性患者平均年齡(58.60±9.86)歲。

1.2研究方法 收集整理患者一般資料和臨床資料。一般資料包括手術時年齡、身高、體質量、合并基礎疾病；臨床資料包括手術前后外周血白細胞計數、中性粒細胞百分比、降鈣素原、C反應蛋白、術后5 d內最高體溫；抗菌藥物應用情況包括抗菌藥物名稱、使用時間、用藥劑量、聯合用藥等。

采用回顧性調查方法，按是否合并其他情況分為未合并其他情況和合并其他情況兩組，對比分析不同人群預防用抗菌藥物和未預防用抗菌藥物患者肝內感染情況。

1.3射頻消融術后肝內感染診斷標準及類型 觀察記錄患者治療結束后7 d內肝內感染發生情況。術后肝內感染診斷標準：①存在高熱、寒戰；②白細胞總數、中性粒細胞計數顯著升高；③影像學檢查提示消融灶內存在膿腫形成或積氣表現。肝內感染包括單純消融灶內感染、消融灶未感染但周邊肝組織發生肝膿腫、消融灶內感染合并腹腔感染。

2 結果

2.1肝臟腫瘤射頻消融術患者抗菌藥物應用與術后感染情況 644例肝臟腫瘤射頻消融術患者，術后感染率2.33%。其中未合并其他情況組與合并其他情況組，抗菌藥物的使用與患者術后感染率差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2合并其他情況組抗菌藥物預防性應用與感染情況 對合并糖尿病、年齡>65歲、轉移性肝癌(尤其接受過胃腸或膽道吻合手術的肝癌)和多發腫瘤的病例，進行抗菌藥物預防性應用與感染率情況分析，結果見表2。

合并轉移性肝癌(尤其接受過胃腸或膽道吻合手術的肝癌)預防性應用抗菌藥物術后感染率5.56%，未合并其他情況組預防性應用抗感染藥物患者術后感染率1.01%，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)；合并轉移性肝癌(尤其是接受過胃腸或膽道吻合手術的肝癌)未預防用抗菌藥物術后感染率22.73%，未合并其他情況組未預防用抗感染藥物患者術后感染率1.25%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。合并多發腫瘤患者未預防性應用抗菌藥物術后感染率8.33%，未合并其他情況未預防用抗感染藥物患者術后感染率1.25%，兩組差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

本研究結果表明，未合并其他情況肝癌射頻消融術預防性應用抗菌藥物不會顯著降低術后感染發生概率，不需要進行預防感染，與國家衛生計生委、國家中醫藥管理局、解放軍總后勤部衛生部藥品器材局衛醫發[2015]43號《抗菌藥物臨床應用指導原則》(2015年版)建議和WU等[1]研究一致。

糖尿病與手術部位感染(surgical site infection，SSI)風險增加之間存在關聯[2]。本研究結果顯示，合并糖尿病患者術后感染率2.38%，其中預防用抗菌藥物術后感染率3.45%，與未合并其他情況組預防用抗感染藥物患者術后感染率相比差異無統計學意義，提示對于合并糖尿病的肝臟腫瘤射頻消融術患者抗菌藥物預防效果有限。而未預防用藥患者術后感染率為0，提示合并糖尿病對肝臟腫瘤射頻消融術術后感染影響有限，且預防用抗菌藥物效果有限。由于樣本量較小，結果與其他研究相關糖尿病為手術部位感染的危險因素不符，有待進一步研究。

合并高齡患者術后感染率為1.05%，其中預防用抗菌藥物術后感染率為3.33%，與未合并其他情況組預防用抗感染藥物患者術后感染率(1.01%)比較差異無統計學意義，提示對于合并高齡的肝臟腫瘤射頻消融術患者抗菌藥物預防效果有限。而未預防用藥患者術后感染率為0，提示合并高齡對肝臟腫瘤射頻消融術術后感染影響有限，且預防用抗菌藥物效果有限。

本研究發現轉移性肝癌(尤其接受過胃腸或膽道吻合手術的肝癌)術后感染發生率為12.7%，明顯高于其他高危因素，與既往報道相似[3-6]。由于發生肝轉移的原發性腫瘤多來自胃腸道和膽道，這些患者大都存在不同程度的胃腸道或膽道功能紊亂，容易發生菌群失調和細菌逆行進入膽道和肝臟，尤其接受過胃腸吻合、膽腸吻合術或膽道放置支架者，可能與胃腸吻合或膽腸吻合后消化道解剖結構及生理改變，腸道菌群更容易經膽道逆行至消融灶有關[7]。其中未預防用抗菌藥物術后感染率與未合并其他情況組未預防用抗感染藥物患者術后感染率相比，差異有統計學意義，提示合并轉移性肝癌(尤其接受過胃腸或膽道吻合手術的肝癌)高危因素的患者易發生肝內感染。合并轉移性肝癌(尤其接受過胃腸或膽道吻合手術的肝癌)患者預防用抗菌藥物術后感染率與未合并其他情況組預防用抗感染藥物患者術后感染率相比，差異有統計學意義，提示對于合并轉移性肝癌(尤其接受過胃腸或膽道吻合手術的肝癌)患者需要術前使用抗菌藥物進行肝內感染的預防。

表1 肝臟腫瘤射頻消融術患者抗菌藥物應用與術后感染率

表2 合并其他情況患者抗菌藥物預防應用與感染率

文獻[8]報道腫瘤數目是射頻消融后肝內感染的獨立危險因素，與單發腫瘤相比，多發腫瘤實施射頻后肝內感染的發生率明顯升高。這可能與多發性腫瘤需要多次反復穿刺，更容易造成小膽管破裂，進而發生逆行感染有關。本研究發現，多發腫瘤患者術后感染率高于糖尿病與高齡患者。其中合并多發腫瘤患者未預防用抗菌藥物術后感染率與未合并其他情況組未預防用抗感染藥物患者術后感染率相比，差異有統計學意義，且合并多發腫瘤組預防用抗菌藥物患者術后感染率為0，提示對于有多發腫瘤高危因素患者需要術前使用抗菌藥物預防肝內感染。

通過本研究，筆者建議：①肝臟腫瘤射頻消融術常規不需要進行抗菌藥物預防肝內感染；②對于存在轉移性肝癌(尤其接受過胃腸或膽道吻合手術的肝癌)、多發腫瘤患者應術前給予抗菌藥物預防肝內感染；③由于含有多因素樣本數量有限，未對多因素情況進行討論，有待于進一步研究。