美國藥物治療管理服務的計費模式

鄭勝男，戴夢飛，樊陳琳，葛衛紅

(1.徐州醫科大學鼓樓臨床學院，南京 210008；2.徐州醫科大學藥學院，徐州 221004；3.中國藥科大學基礎醫學與臨床藥學學院，南京 210009)

藥物治療管理(medication therapy management，MTM)服務是一種以患者為中心，通過改善藥物使用、降低藥物不良事件風險，提高患者對藥物依從性的綜合服務模式[1]，包括藥物治療評估、建立個人用藥清單、制定藥物治療行動計劃、對患者進行干預或轉診、后續隨訪及文件整理五大核心要素。研究證明，MTM服務不僅可以提高患者用藥的安全性和有效性，還可以有效減少醫藥衛生費用支出[2-3]。因此，自2006年起美國醫療保險和醫療補助服務中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)將MTM項目納入美國公共醫療保險制度[4]，并利用傳統醫療服務計費流程對其進行計費，創建了屬于MTM服務的計費代碼。醫療保險機構通過基于資源成本的相對價值評估系統(resource-based relative value scale，RBRVS)、按服務項目付費(fee for service，FFS)、按人頭付費等方式對MTM服務進行補償。筆者在本文主要介紹美國MTM項目醫保支付的計費框架和補償機制，以期為我國開展MTM服務計費及醫保支付模式提供參考。

1 MTM服務計費背景

老年患者通常存在多重用藥情況，出現藥物相關問題的風險更高。為了更好地保障這部分患者用藥安全性和經濟性，美國2003年通過的《醫療保險現代化法案》(Medicare Modernization Act，MMA)中，增加了老年和殘障健康保險D部分(Medicare Part D)[1]。

Medicare D部分為參保者提供門診處方藥報銷福利，符合條件者可自愿購買MTM服務。《醫療保險現代化法案》第42章423條153款d項要求MedicareD部分保險中必須包含MTM服務，以幫助參保者盡量避免藥物相關問題并優化藥物治療，以獲得預期的臨床治療效果[5]。這意味著美國藥師所提供的MTM服務被正式納入醫療保險的覆蓋范圍[6]。

患者接受MTM服務后，由公共醫療保險機構或私人醫療保險機構按合同規定支付服務費用。

公共醫療保險主要分為美國醫療保險和醫療補助服務中心(The Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS)以及州立醫療援助(Medicaid)兩方面：①符合Medicare準入條件的患者，可以購買Medicare D部分，這是由私營健康保險機構實際執行和運營管理的，參保人可選項目種類繁多。完成服務后，服務提供者將記錄文件提交給CMS或其他保費賠付者，對其服務進行報銷[1]；②部分符合州醫療援助條件的患者可以免費參加Medicaid，患者完成MTM服務后，州政府提供資金支付[1]。

在私人醫療保險層面，雇主會為雇員購買私人健康保險(employer-provided insurance)，民眾也會自行購買私人健康保險。這部分患者接受MTM服務后，由私人健康保險公司按合同支付。

2 計費模式

對藥師來說，在為患者提供服務之前，了解計費模式以確保工作的合規性十分必要。隨著MTM服務的發展，美國將類似于醫生服務計費模式的傳統方式用于對藥師服務的計費[7]。這一計費模式基于美國醫學會CPT編碼系統而建立，在這一系統下，不同醫療保險計劃會采用不同補償機制對服務者進行補償。

2.1計費框架 美國醫學會CPT編碼系統[8]中CPT代碼分為3類，I類代碼屬于主代碼，在CPT代碼集中處于永久狀態，完全可以用于計費目的。2008年，描述MTMS的代碼被轉換為I類代碼。當MTM服務提供者使用這些代碼為患者開具賬單時，必須獲取并使用按照國家提供程序標識符(National Provider Identifier，NPI)編號的服務文檔和申請表[9]。此外藥師還需要了解患者醫療保險覆蓋范圍，并征得患者同意，方可為其提供服務。

目前CPT代碼集中描述MTMS的代碼為99605，99606和99607[10]。除了這些MTMS專用代碼，藥師也會根據具體情況和不同服務類型使用其他醫療計費代碼，例如：與醫生合作的“協同事件”、過渡期管理、慢病管理等[11]。當然，藥師選擇哪種代碼進行計費也與付款人的支付流程和政策有關。藥師在日常工作中可能會用到如下幾種代碼：

①藥物治療管理服務(代碼：99605，99606，99607)：這3個代碼是藥師進行MTM服務的專有代碼，用于對藥師非調配工作的計費，是基于時間的計費方法，以15 min為一個增量[12]。990605與99606是初始計費代碼，分別用于首次就診患者和非首次就診患者，診療時限為15 min，之后每增加一個15 min就使用一次99607代碼進行計費。

②“協同事件”(代碼：99211，99212，99213，99214，99215)[12]：“協同事件”是指藥師與醫生一起為患者提供醫療服務。此時，醫生為主要計費方，患者只付給主要計費方服務費，而不會在意其他服務者在此次服務中所占的比例。99211是工作強度最低的代碼，服務時間不超過5 min，其他代碼依次增強。99212用于簡單的醫療決策，用時約10 min；99213用于低度復雜的問題，用時約15 min；99214用于中度復雜的問題，需要對患者進行詳細地檢查，約25 min；99215用于高度復雜的問題，需要全面地病史采集和檢查，用時約40 min。

③過渡期管理(代碼：99495，99496)：過渡期指患者從住院環境過渡到社區的過程，在這期間患者的醫療和心理狀況都需要得到監護。為了了解患者出院后情況，協調社區或轉診，讓患者更好、更平穩地度過這一過程，CPT代碼集納了這兩個計費代碼。這兩個代碼可以在患者出院后29 d內使用[12]。

④慢病管理(代碼：99490)：慢性疾病在老年人中十分常見，隨著老齡化越來越嚴重，慢病管理也得到越來越多的關注[12]。當患者患有≥2種慢性疾病，且面臨較高的死亡、疾病急性加重或功能下降/失代償風險，服務提供者每月至少花費20 min進行服務時，可以使用此代碼。

⑤復雜慢病管理(代碼：99487，99489)：需要復雜慢病管理的患者是指在慢病管理的基礎上還可能同時需要協調多個專科進行服務，或患者無法進行日常活動、存在認知障礙等。

99487用于1個月內患者享受了60～89 min服務，99489用于每個月除了初始60 min服務外，額外進行了30 min服務。當1個月初始服務時間<60 min或額外服務時間<30 min時，則不可以使用這兩個代碼，醫療保險也不會為其付費。

2.2補償機制 在這一計費框架下，美國醫療保險對MTM服務提供補償，不同機構的醫療保險計劃對MTM服務所使用的補償機制有所不同，包括按RBRVS、FFS、按人頭付費等。

2.2.1RBRVS RBRVS是指以資源消耗為基礎、以相對價值為尺度，支付醫師勞務費用的方法，主要根據醫師在提供醫療服務的過程中所消耗的資源成本，客觀測定每個CPT代碼費用。自2010年3月美國通過的《平價醫療法案》要求制訂以價值為導向的新醫療支付模式以來，美國醫療體系中對質量的衡量方案在迅速改進和完善[11，13-14]，RBRVS逐漸成為醫療保險對MTM服務的主要補償機制[1]。

在基于資源成本的相對價值評估系統中，各項服務依據其所需要的資源相對成本劃分等級，然后根據這些等級為服務付費。參照CPT代碼的計費框架，RBRVS根據以下3個方面計算出MTM服務每個計費代碼的賠付率：①MTM服務的疾病數目；②確定和解決的藥物治療相關問題數目；③涉及的藥物數目。

這一確定賠付率的方法也存在漏洞，即患者的并發癥風險和不良結果與這些賠付率計算標準不直接相關。例如，一例患有單一嚴重疾病且只服用一種或兩種高危藥物的患者，盡管對該患者進行MTM服務具有很高的價值和意義，但在這一賠付機制中藥師卻不能得到與其工作相匹配的報酬。

2.2.2FFS FFS是指醫療保險機構或患者根據醫療服務提供方提供的醫療服務項目和數量、每個項目的價格向服務提供者提供補償或付費的方式。這是一種已經使用多年、建制完善的付費機制，目前美國大部分社區藥師還在使用這一機制[1]。在這一機制中，MTM服務提供者每提供一次服務，就收取一次費用，服務提供者根據服務項目的類型及服務時間來選擇代碼進行計費。例如，在藥學門診接受MTM服務的患者，服務提供者會使用99605等3個代碼進行計費，但是對于住院患者，MTM服務通常會與醫生的診療服務一起進行，此時會選用“協同事件”的代碼進行計費。醫療保險機構按照事先確定的價目表或當時通行的價格確定每個代碼的賠付率，對服務提供者進行補償。

FFS機制最大限度考慮了患者個體差異，付費只針對具體項目；而且醫療機構收入直接與服務數量掛鉤，有利于提高服務提供者積極性。但是這一機制也可能導致“誘導需求”，醫療服務提供者可能為了提高收入，擅自增加服務量。這就要求醫療保險機構對每項服務進行嚴格審查，提高了管理成本。

2.2.3按人頭付費 按人頭付費是指醫療保險機構根據合同規定的服務周期，依據服務提供者服務的人數和規定的人均定額標準，預先向服務提供者支付固定的費用。與FFS和RBRVS不同，按人頭付費機制是一種預付制，目前有一部分Medicare D部分保險計劃采用按人頭付費的方式對MTM服務提供者進行補償。在這一機制中，醫療保險機構通常以“每人每月”的方式為參保人購買MTM服務項目。例如，患者所購買的醫療保險計劃為他預付了一個MTM服務項目，這個項目中可能包含1個月中藥師單獨進行MTM服務1 h，用代碼表示為99605/99606×1+99607×3，無論患者在這個月中是否接受了1 h的MTM服務或者接受了超過1 h的MTM服務，醫療保險機構都會給予服務提供者該固定款項。

此時，患者、服務提供者和醫療保險機構之間就會出現矛盾。患者可能要求獲得超過定額的服務，而醫療保險機構也擔心自己購買了服務，患者卻沒有獲得相應服務。這種情況就要求藥師熟悉患者醫療保險所包含的內容、各個服務項目的使用率及其對患者的影響。

3 總結

2017年我國國家衛生計生委發布的《關于加強藥事管理轉變藥學服務模式的通知》提出，要逐步推進藥學服務模式從“以保障藥品供應為中心”轉變為“在保障藥品供應基礎上，以重點加強藥學專業技術服務、參與臨床用藥為中心”，此后全國多個省份先后發布了推動MTM服務的相關文件。但在對多所開展MTM的醫院進行問卷調查時發現，國內MTM服務多為免費服務，平均收費比例為1.6%[15]。2013年世界藥學大會上已經明確提出，沒有付費的藥學服務是不可持續的[16]，而美國將MTM納入Medicare D也是保證MTM服務質量的關鍵舉措。因此，了解美國MTM服務的計費模式對我國開展MTM服務收費有一定的借鑒意義。