老年住院患者潛在不適當用藥情況及影響因素

閆瑤，呂順忠，王志，潘慧敏，楊建華

(新疆醫科大學第一附屬醫院藥學部，烏魯木齊 830011)

老年人常患多種疾病，需要同時使用多種藥物，又多因機體各系統、器官功能逐漸衰退而存在與年齡相關的藥動學、藥效學改變，機體對藥物的耐受性下降，更易發生藥源性疾病、藥物不良反應、藥物相互作用等潛在不良后果[1]。因此，如何降低老年人藥物使用風險、減少藥品不良事件發生成為各醫療機構關注的熱點。1991年，BEERS等[2-3]提出老年人潛在不適當用藥(potentially inappropriate medication，PIM) 這一概念，并制定了Beers標準，被各國廣泛用于養老院、門診及住院老年患者的用藥風險評價(除臨終關懷和姑息治療外)。該標準能改善用藥選擇，通過減少PIM來降低老年患者藥物不良反應發生率、再入院率、死亡率以及醫療費用增長等不良結局[4]。2019年1月29日，美國老年醫學會(American Geriatrics Society，AGS) 第3次更新老年人潛在不適當用藥Beers標準(也是該標準的第5次更新)，與2015年版內容相比，該版進行了藥物的增加、刪減和調整[5]。目前國內基于2019年版Beers標準的相關研究報道尚不多見，筆者擬選用此版標準對老年住院患者PIM情況進行識別和評價，以期為促進老年患者合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源 新疆醫科大學第一附屬醫院老年病科、高血壓科、冠心病科收治患者多為老年人，具有以慢性疾病為主且多病共存的特點，使用治療藥物常涉及Beers標準內容，故提取上述科室出院患者病歷作為此次研究對象，樣本具有代表性。納入標準：①年齡≥65歲；②住院時間﹥48 h。排除標準：①3個月內多次出入院患者(≥2次)；②信息記錄不全患者；③死亡或惡性腫瘤晚期患者。

1.2調查方法 本研究是回顧性研究，通過醫院信息系統，提取2019年9—12月3個臨床科室出院患者的資料。提取相關信息，包括患者基本信息(病歷號、性別、年齡、科別、住院時間)、臨床診斷和患者住院期間藥物使用情況(排除注射劑溶媒、中成藥及外用制劑)。

1.3評價標準 2019版Beers標準包含5部分內容：①老年人PIM；②老年人疾病或老年綜合征相關的PIM；③老年人慎用藥物；④老年人應避免的聯合用藥；⑤老年人需要根據腎功能調整劑量的藥物。當醫囑中發生上述5個量表中規定的任一問題則視為發生一次PIM。

2 結果

2.1基本資料 通過信息系統提取出院患者病歷442份，根據納入、排除標準排除98份，最終納入344份，涉及患者中女178例(51.74%)，男166例(48.26%)，年齡65～92歲[平均(72.85±5.93)歲]，住院時間3～23 d[平均(7.05±2.85)d]，疾病診斷種類數1～26種[平均(8.52±4.36)種]，住院期間用藥種類數1～39種[平均(8.71±4.60)種]，資料分布情況見表1。

2.2PIM發生情況 根據2019版Beers標準評價，344例患者中124例(36.05%)發生1～5種PIM，累計發生PIM 202例次。其中70例(20.35%)存在1種PIM，36例(10.47%)存在2種PIM，18例(5.23%)存在≥3種PIM。不同住院天數、疾病診斷種類數以及用藥種類數之間PIM發生率差異有統計學意義(P<0.01)(表1)。老年住院患者PIM分布情況見表2。

表1 研究對象基礎情況及PIM評估

2.3PIM影響因素 以患者科別、性別、年齡、住院天數、疾病診斷種類數、用藥種類數為自變量，以應用2019年版Beers標準評價是否發生PIM為因變量，進行Logistic回歸分析，發現PIM發生的相關危險因素。結果顯示，高血壓科、疾病診斷種類6～10種、用藥種類6～10種患者更易于發生PIM，結果見表3。

3 討論

3.1PIM發生情況分析 本次評價中發現，老年住院患者PIM發生頻率最高的是非甾體抗炎藥(non-steroidal anti inflammatory drugs，NSAIDs)，占PIM總例次的33.17%。此類藥物在每年臨床常用處方藥物中所占比例為5%～10%，在65歲以上人群中使用率高達96%，是目前世界范圍內使用最廣泛的處方藥和非處方藥之一[6]。該類藥物具有抗炎、鎮痛、解熱作用，除常用于預防腦卒中及心血管疾病的小劑量阿司匹林以外，塞來昔布、布洛芬、雙氯芬酸鈉等也常用于治療老年人急、慢性風濕性疾病，骨關節病以及各種疼痛等。NSAIDs通過作用于環氧化酶(cyclooxygenase，COX)的兩種同工酶COX-1和COX-2而發揮藥效，其中選擇性抑制COX-2的NSAIDs可使血管內皮細胞前列環素(prostacyclin，PGI2)產生減少，對血小板血栓烷(thromboxane，TXA2)生成無影響，TXA2/PGI2增加，導致血小板易聚集，局部平滑肌及血管擴張功能受限，從而增加心血管事件風險；同時，PGI2減少可使腎髓質血流減少，尿鈉排泄減少，引起水鈉潴留，惡化高血壓，COX-2受到抑制還可減弱心肌缺血預適應對心血管的保護作用；此外，COX-2抑制藥可減少前列腺素(prostaglandin E2，PGE2) 生成，降低PGE2對心肌細胞氧化損傷的保護作用，對患有心血管疾病的老年人而言，上述不良反應可能更明顯[7]。除心血管不良事件外，NSAIDs藥物常引起消化道不良反應，且與年齡呈正相關，老年人上消化道出血的發生率為正常人的3倍[8]。因此，老年人應盡量避免使用此類藥物。

表2 老年住院患者PIM分布

表3 Logistic回歸分析結果

本次評價中，保鉀利尿藥聯合腎素-血管緊張素系統抑制藥PIM發生率也較高，占PIM總例次的15.84%。由于ACEI/ARB類藥物可減少血管緊張肽Ⅱ的生成或拮抗血管緊張肽Ⅱ與AT1受體結合，阻止醛固酮合成，減少鉀離子丟失，致血鉀濃度升高，患者合用保鉀利尿藥時，高鉀血癥十分常見。為防止高鉀血癥的發生，臨床因患者病情需聯合使用上述兩類藥物時，應充分評估患者情況，權衡獲益與風險，密切監測患者血鉀濃度。需要注意的是，Beers標準列出的藥物為PIM，而非絕對不適當用藥，當其他替代治療藥物為禁忌，或患者已長期適應了該標準中涉及的某些藥物，且臨床評價效果佳，繼續使用發生不良事件的風險低時，Beers標準中列出的藥物仍可用于老年患者疾病的治療[9]。

3.2PIM影響因素 對PIM是否發生進行Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、住院天數與PIM的發生無關。不同科別間比較發現，高血壓科PIM發生率是老年病科的2.058倍(OR= 2.058，95%CI：1.089～3.891)，差異有統計學意義(P<0.05)；冠心病科PIM發生率也相對老年病科高(OR=1.109，95%CI：0.664～1.852)，差異無統計學意義。在不同疾病診斷種類數間比較，患有6～10種疾病患者的PIM發生率為患有1～5種疾病患者的2.959倍(OR=2.959，95%CI：1.192～7.353)，差異有統計學意義(P<0.05)；患有11～15種疾病及多于15種疾病患者的PIM發生率均較患有1～5種疾病患者高，分別為后者的2.242倍(OR=2.242，95%CI：0.969～5.181) 和1.156倍(OR=1.156，95%CI：0.469～2.849)，但差異無統計學意義。在不同用藥種類數間比較，使用6～10種藥物患者的PIM發生率為使用1～5種藥物患者的6.452倍(OR=6.452，95%CI：2.433～17.241)，差異有統計學意義(P<0.01)；使用11～15種藥物患者PIM發生率也較使用1～5種藥物患者更高，前者為后者的2.088倍(OR=2.088，95%CI：0.933～4.673)，但差異無統計學意義；而使用藥物種類數在16種及以上患者的PIM發生率相對于使用1～5種藥物患者低(OR=0.657，95%CI：0.265～1.631)，但差異無統計學意義，這一結果可能與納入患者中使用16種及以上藥物患者樣本量偏低有關。

3.3涉及2019版Beers標準中更新內容的PIM 2019版Beers標準相對于2015版刪減、增加和調整了部分內容。被刪減藥物包括美國市場不再使用或使用率低的藥物，以及藥物發生的PIM不是老年人獨有的或PIM證據不足和專業化程度高的藥物，如血管擴張藥物、抗腫瘤藥物等。而增加部分的格列美脲(導致老年人出現長期嚴重低血糖)和利伐沙班(長期使用消化道出血風險較華法林高) 相關PIM在本次研究中被觀察到，分別發生了3例次(1.49%) 和8例次(3.96%) 。此外，新版標準對于心力衰竭用藥評估不再以心臟射血分數作為唯一標準，而是將新增癥狀作為臨床選擇用藥的依據，體現了新標準的臨床實用性和可操作性，也是本次評價結果中NSAIDs藥物PIM發生例次較高的原因。

綜上所述，老年住院患者PIM發生率較高，所患疾病數量、使用藥物數量以及住院科室與PIM的發生率相關。提示臨床藥師在日常工作中需要更加關注患有6種以上疾病或使用6種以上藥物的老年患者，通過優化老年患者用藥，減少用藥種類，避免不必要的藥物治療，減少PIM的發生，從而促進老年患者合理用藥。臨床藥師運用新版Beers標準時要仔細閱讀并理解制定或修改每條標準背后的理由及推薦等級，部分藥物為特定條件下的不適當用藥，有些甚至標注了除外條件。該標準是基于美國上市藥品制定的標準，在其他國家使用時應充分考慮患者具體情況，綜合評估，靈活掌握，不可完全照搬。本次研究不足之處在于所取樣本數據量不夠充足，所得結果可能不能全面反映老年住院患者PIM發生情況，僅為臨床藥師提供合理用藥參考。另外，本次研究主要通過在出院患者病歷中查找相關描述與指標，來判斷患者是否發生Beers標準中涉及的PIM，不能排除因病歷記錄不完整而導致的誤判。