促進互聯網診療發展的若干思考

吳凌放

（上海市衛生健康委員會，上海 200125）

2018年7月，國家衛生健康委下發《關于印發互聯網診療管理辦法（試行）等3個文件的通知》[1]（以下簡稱《通知》）。其中《互聯網診療管理辦法（試行）》（以下簡稱《診療辦法》）和《互聯網醫院管理辦法（試行）》（以下簡稱《醫院辦法》）明確了互聯網診療和互聯網醫院定義，并賦予了準入和監管的依據，實現了互聯網診療發展在制度規范上的重大突破。然而，利用互聯網開展診療相關服務，畢竟是近十年來的新生事物，制度體系不可能一蹴而就，還需要在今后摸索中予以不斷完善。

1 目前互聯網診療制度規定的若干亮點及問題

1.1 《通知》規定的若干亮點

《通知》的出臺，從根本上改變了互聯網診療發展無據可依的狀況，構建了管理的制度框架。其中，讓人印象深刻的，有以下3處亮點。

1.1.1 明確將互聯網診療與實體醫療機構相聯系

按照《通知》，醫療機構開展互聯網診療服務有3種準入情形：一是實體醫療機構申請“互聯網診療”服務方式準入；二是實體醫療機構申請成為“互聯網醫院”，具體準入形式是給予醫療機構“互聯網醫院”第二冠名；三是設置獨立的互聯網醫院，具體準入形式是發給互聯網醫院單獨的《設置批準書》及《執業許可證》。即便是第三種情形，亦需依托有實體醫療機構，由實體醫療機構執業登記機關負責審批。

1.1.2 明確了互聯網診療的范圍

第一，互聯網醫院開設的診療科目不得超出所依托的實體醫療機構診療科目的范圍。第二，一般情況下，僅限于開展部分常見病、慢性病復診和“互聯網+”家庭醫生簽約服務。《醫院辦法》也規定了例外情況：患者在實體醫療機構就診，由接診醫師通過互聯網醫院邀請其他醫師會診時，可不受復診規定限制，會診醫師可以出具診斷意見并開具處方。

1.1.3 要求診療信息系統與省級平臺進行對接

《通知》明確，開展互聯網醫院準入前必須建立省級統一監管平臺；所有醫療機構開展互聯網診療活動必須全程留痕、可追溯，并向監管部門開放數據接口。

以上3點關鍵規定的亮點在于：讓互聯網診療處于有序和可控的邊界之內，從而避免對醫療秩序形成大的沖擊，并在一定程度上保障互聯網診療服務的醫療質量和安全底線。

1.2 尚有一些問題有待明晰

醫療有別于其他領域，與人的生命健康直接相關，生命無價，因此，讓醫療秩序有序和可控，十分重要。《通知》對此做了很好的規定，但亦有欠缺，例如以下3點。

1.2.1 對所依托實體醫療機構的責任缺乏規定

在設置獨立互聯網醫院的情況下，對所依托實體醫療機構的責任缺乏規定。《醫院辦法》規定了第三方機構獨立設置互聯網醫院，必須有依托的實體醫療機構，向實體醫療機構執業登記機關申請設置審批和執業注冊，并且科室和診療項目范圍不能超出實體醫療機構的范圍。其潛在含義是實體醫療機構與互聯網醫院執業之間是有一定聯系的。然而，具體是何聯系、實體醫療機構應承擔什么責任，辦法卻未作進一步規定。可能導致實踐中，獨立互聯網醫院所依托的實體醫療機構存在“掛名”情況，影響互聯網醫院診療質量和安全。

1.2.2 違反《通知》規定的相應罰則有待明晰

《通知》對互聯網診療設計的管理框架相對完善，規定了互聯網醫院可以做什么、不可做什么，但最大的問題是罰則不明確。對互聯網診療行為的處罰，一般可按照“線上線下一致的原則”，適用《醫療機構管理條例》《醫療質量管理辦法》《處方管理辦法》等法規規章的相應處罰條款。但有一些特有情形，無法從之前的規定中找到處罰依據，例如：如果醫療機構準入后，隱匿互聯網診療的信息和數據，如何處理；準入后信息系統達不到信息安全第三級等級保護要求，如何處理；醫療機構患者信息泄露后未及時向衛生行政主管部門報告，如何處理；違反互聯網診療范圍的規定，如何處理等。以上均沒有處罰依據，也讓《通知》中管理規定的約束力和可操作性打了折扣。

1.2.3 互聯網診療的監管機制有待理順

衛生監管領域一直的提法是“誰審批誰監管”和“屬地化管理”。目前，大量的醫療機構執業登記由區級衛生健康行政部門負責，意味著區級衛生健康行政部門也負責相對應的互聯網診療和互聯網醫院的審批和監管。按照《通知》規定，互聯網醫院監管平臺建在省級衛生健康行政部門。因此，互聯網診療的監管機制需要進一步進行設計：一是省級平臺對區級監管部門要開放接口和權限；二是要完善省級平臺功能，建立互聯網診療違法違規行為智能化發現機制和對區監管部門的自動推送機制。

2 互聯網診療發展帶來的挑戰及業內的疑慮

十八屆五中全會明確提出實施“互聯網+”行動計劃以來，“互聯網+”進一步與各行各業深度融合，發展互聯網診療是必然趨勢。另一方面，互聯網醫療服務這一形態畢竟才產生十年左右，新生事物不可避免會帶來新的管理問題，大家的認識也有一個統一的過程。經初步調研，當前業內各方，面對的挑戰和疑慮主要有以下方面。

2.1 基層衛生健康行政部門面臨監管難題

《通知》對互聯網醫院設置的準入門檻并不高，主要門檻來自于信息系統建設方面，然而，一旦準入后，基層衛生健康行政部門馬上就面臨監管難題，省級監管平臺建設剛剛起步，相關功能和機制還不完善，一旦發現違法違規問題處罰依據又不足，導致基層衛生健康行政部門對互聯網醫院不敢輕易準入。以上海市為例，初步統計，至2020年12月，發放互聯網醫院牌照56張，其中對公立醫療機構發放牌照52張，對社會辦醫療機構發放牌照4張。56張牌照中，50張是市衛生健康行政部門所發放，只有6張為區級衛生健康行政部門所發，且都發給了社區衛生服務中心。4張社會辦醫牌照都是市級所發，沒有一張為區衛生健康行政部門所發。

2.2 不同公立醫院之間對互聯網診療的態度差異較大

公立醫院對互聯網醫院的積極性相當程度上取決于醫院管理者和辦醫主體的積極性[2]。公立醫院對發展互聯網診療的態度分三類。第一類持積極態度。新冠疫情使整個醫療行業診療人次同比下降，因此，即使是部分三級公立醫院，亦想通過互聯網診療來提高患者就醫粘性，以部分彌補線下診療人次下降所帶來的損失；部分原本服務量就非飽和的二級醫院更希望通過互聯網診療吸引地區居民常見病、多發病的直接就診；對這些公立醫院來說，其有愿望和動力發展互聯網診療。第二類持不積極態度，主要是部分大型三甲醫院。其業務量相對飽和，認為醫生在互聯網醫院診療的時間成本較高，且認為在互聯網診療服務量不高的情況下，對科研和實際業務開展幫助不大。第三類持中立態度，這部分公立醫院尚處于學習和觀望狀態，對互聯網診療尚未認真思考，這部分醫院為目前公立醫院的大多數。

初步統計，2020年11月，上海市52家獲得互聯網醫院牌照的公立醫療機構中，只有5家醫療機構(占9.6%)當月互聯網診療人次在1000人次以上，有41家醫療機構（占78.8%）當月互聯網診療人次不足100人次；只有4家醫療機構（占7.7%）互聯網診療人次占總診療人次比重超過百分之一，有37家醫療機構（占71.2%）互聯網診療人次占總診療人次比重不到萬分之一。

2.3 社會辦醫存在準入困難

追溯最早互聯網診療服務雛形，主要由社會資本驅動。2010-2014年，掛號網、春雨醫生等一批著眼于在互聯網醫療領域尋找商機的網站和APP涌現。之后2015-2016年，出現的寧波云醫院、烏鎮互聯網醫院、銀川智慧互聯網醫院等，則分別是東軟熙康、微醫、好大夫在線等與當地政府及公立醫院合作的產物[3]。再之后，才有了廣東二院、徐匯區中心醫院等公立醫院主導的互聯網診療進入業界視野。然而，《通知》出臺后，反而是一批公立醫院率先獲得互聯網醫院準入，社會辦醫由于上述提到的基層衛生健康行政部門對于監管困難的擔心，獲得準入未及公立醫院普遍，以上海為例，至2020年12月，僅4家社會辦醫獲得了互聯網牌照。

2.4 互聯網醫院可能會對分級診療和公立醫院醫生隊伍帶來沖擊

2.4.1 關于“對分級診療的沖擊”

推進分級診療是新一輪醫改解決“看病難看病貴”問題的重要抓手，目的是讓不同級別的醫療機構各司其職，從而使醫療體系運行效率最大化。三級醫院及其專家是稀缺資源，只有常見病下沉社區，三級醫院才有更多的精力診治疑難雜癥、從事科研和教學。然而，互聯網診療若普及，群眾獲得三級醫院的診療服務更為方便，會否對分級診療有所沖擊呢，業內有不少疑慮聲音[4]。

筆者認為，分級診療推行取決于“有利于分級診療的激勵和約束機制”是否到位，而非互聯網醫院推廣與否。提高基層機構對常見病的診療能力，降低三級醫療機對常見病診療的積極性是破題的關鍵。按照目前的規定，互聯網診療尚不能脫離實體醫療機構，且主要是復診，即便由于就醫便利性的增加，對患者就醫選擇有一定影響，但若有強有力的政策支撐（例如規定到三、二級醫院就診必須經由基層轉診），那么，在當前階段，這一影響就不足以對分級診療形成大的沖擊。

2.4.2 關于“對公立醫院醫生隊伍的沖擊”

公立醫院醫生受到兩方面的制度約束，一是法律法規和規章，如《執業醫師法》《醫師執業注冊管理辦法》等，二是公立醫院的人事管理制度。2017年出臺的《醫師執業注冊管理辦法》明確醫師可多點執業，但要對各執業點進行備案，跨省則需重新注冊。多點執業備案制度的實施使醫生的多點執業情況可以被掌握，再加上公立醫院人事管理的約束，多點執業制度對公立醫院醫生隊伍的管理的影響總體處在可控范圍內。

然而，《醫院辦法》第二十九條提出：互聯網醫院提供診療服務的醫師不僅可以注冊在依托的實體醫療機構，也可以是注冊在其他醫療機構的醫師。這意味著公立醫院醫生可以跨省到任何一家互聯網醫院平臺執業，而無需備案和重新注冊。這增加了公立醫院對其醫生的管理難度，有院長擔心會有醫生在坐班時間同時從事其他互聯網醫院的工作，影響本院醫療質量，這一擔心并非沒有理由。此外，《醫師執業注冊管理辦法》是部門規章，效力高于規范性文件《醫院辦法》，理論上，《醫院辦法》的規定是不應與其上位法有出入的，因此，《醫院辦法》第二十九條在實踐中如何操作還有待探討。

3 下一步互聯網診療發展的思考和建議

3.1 對互聯網診療發展的基本判斷

把互聯網技術、數字技術與醫療服務相結合，是科技發展的必然產物。顯而易見的好處是群眾看病更方便，尤其可以使農村和偏遠地區居民足不出村看到高水平醫生成為可能[5]。生產力決定生產關系。互聯網診療可以實現生產力的提升，但當前階段，互聯網診療尚不能實現“人工智能”，仍然需要依靠“醫生”實體的服務，因此，這一提升并未產生生產力“質”的飛躍。換言之，當前互聯網診療還“不足以”也“不值得”讓線下的醫療服務體系發生改變。即便不出臺《通知》，通過互聯網開展診療服務也會客觀存在，例如，在大量互聯網醫療APP上開展的“輕問診”，以及在社會辦醫就診的患者通過微信向醫生咨詢病情等。但在這種情況下，醫患雙方的法律關系是模糊的，所產生的后果缺乏法律保護，繼而會帶來不穩定因素。

綜上分析，有以下基本判斷：互聯網診療發展是必然趨勢，有利于滿足患者需求，政府部門應鼓勵普及互聯網診療，同時應加強規范，并維護好醫療秩序，使其發展有序、可控。

3.2 三點具體建議

3.2.1 完善法律規范體系，促進互聯網診療有序發展

按照《行政處罰法》，只有法律、法規和規章才可設定行政處罰。《診療辦法》《醫院辦法》的文件層級最多為規范性文件，這決定了其沒有權限設定罰則。因此，要加強對互聯網診療的規范和約束，還需制定更高層面的法規或規章，對禁止開展的行為設定相應罰則。對地方上來說，一是可以探索制定互聯網診療的地方政府規章；二是可以在制定或修訂地方上的醫療機構管理辦法時，納入互聯網診療的管理內容和相應罰則；三是將互聯網診療違規行為納入到對醫療機構校驗和不良執業記分、對醫師的不良執業記分內容，從而間接起到處罰威懾效果。此外，建議對互聯網醫院執業醫師的管理與《醫師執業注冊管理辦法》規定相銜接，即允許多點執業但要進行備案。

3.2.2 要求公立醫療機構開展適宜的互聯網復診服務

互聯網診療是方便群眾看病就醫的一種手段。公立醫療機構承擔著政府滿足群眾看病就醫需求的功能，有責任在履行好職責的基礎上，盡可能地方便群眾就醫。因此，有條件的公立醫療機構應當開展互聯網復診服務，政府部門也需加強引導：一是在有條件的情況下，加強公立醫療機構互聯網診療信息系統建設；二是加強政策引導，例如，通過健全互聯網診療項目和收費標準體系提升醫療機構互聯網診療的積極性；三是通過行政指令要求公立醫療機構開展相關服務，例如，可以將是否開展互聯網診療、互聯網診療的人次數和占總診療人次的比重納入對公立醫療機構的績效考核。

3.2.3 鼓勵社會辦醫發展互聯網診療服務

社會辦醫是醫療衛生服務提供的重要補充，其遵循市場機制，通過市場的作用，往往會迸發出意想不到的活力和創造力。當前國家推進“放管服”改革、著力優化營商環境，就是要激發市場主體的活力。對社會辦醫發展互聯網診療服務，一是要予以鼓勵，二是要加強監管。互聯網診療比線下診療，理論上更可追溯、更透明、更易取證。基層衛生健康行政部門的監管難題，一方面是由于法律法規不健全，另一方面是由于信息化監管技術不到位。要嚴格落實信息系統對接，加強對社會辦醫互聯網診療行為監控，提升信息化監管能力，加強對互聯網診療違法違規行為的發現和預警，理順監管機制。