山東省農村訂單定向醫學生對免費醫學教育的認知研究

高 京，王 穎，孫 強

（1.山東大學齊魯醫學院公共衛生學院衛生管理與政策研究中心，山東 濟南 250012；2.國家衛生健康委員會衛生經濟與政策研究重點實驗室/山東大學，山東 濟南 250012；3.山東中醫藥大學管理學院，山東 濟南 250355）

近年來，推進分級診療制度、培養全科醫生的需求越來越迫切，盡管上級政府對基層的投入和重視不斷增加，但衛生人才隊伍建設與基層醫療衛生服務發展的要求不相適應，全科醫生仍處于起步階段，數量嚴重不足。2010年，國家發改委等六部委發布《關于印發開展農村訂單定向醫學生免費培養工作實施意見的通知》，重點為基層的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才[1]。2017年，山東省印發《山東省醫學生免費教育工作實施辦法》，在山東中醫藥大學、濟寧醫學院、濱州醫學院和山東第一醫科大學4所省屬高等院校實施農村訂單定向醫學生免費教育。根據協議，訂單定向醫學生在校期間免除學費、住宿費，并給予一定生活補助；畢業后到鄉鎮衛生院從事醫療工作不少于6年（不含住院醫師規范化培訓時間）；在培養期和服務期內，一般不得報考脫產研究生[2]。因而，訂單定向醫學生在經費保障機制、基層服務期限要求及人才培養方面具有特殊性。加之山東省政策出臺時間較短，缺乏訂單定向醫學生對免費醫學教育的認知度和滿意度的相關研究。因此，開展調查分析可為完善相關政策制度提供依據，并促進該政策真正實現服務基層的作用。

1 對象和方法

1.1 調查對象

2019年3-5月，以山東省2017年、2018年招收的訂單定向醫學生為調查對象，采取整群抽樣的方式，抽取4所高等院校的訂單定向醫學生為調查樣本，開展自編問卷調查，共發放問卷759份，回收有效問卷756份，有效問卷回收率99.6%。

1.2 研究方法

在文獻研究的基礎上，開展問卷調查和半結構式訪談，問卷內容包括基本情況、選擇意愿、政策知曉情況和政策滿意度等。同時，在每所院校選擇1名老師作為該院校的聯絡人，負責監督問卷的填寫。所有問卷采用匿方式填寫。

1.3 統計學方法

使用SPSS 24.0進行數據的錄入和分析。基本情況采用描述性統計，描述性分析采用率或構成比(%)；知曉度與滿意度等資料的分析采用秩和檢驗；多選題分析采用多重響應分析；檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

本次調查共獲得有效問卷756份。其中，男生406人（53.70%），生源地為城鎮的303人（40.08%）。山東中醫藥大學195人（25.79%），濟寧醫學院234人（30.95%），濱州醫學院186人（24.60%），山東第一醫科大學141人（18.65%）；臨床醫學專業的528人（69.84%）；2018級的579人（76.59%），見表1。

2.2 免費醫學生選擇該專業的原因

根據排序結果，第一大原因是就業有保障，第二大原因主要是高考分數較低；生源地為農村和中醫學專業的免費醫學生選擇該專業的第三大原因是有志于從事基層醫療衛生工作，其余是遵從父母意愿，見表2。

表1 調查對象基本情況及構成

表2 不同特征人群選擇該專業的前三位原因

2.3 免費醫學生填報志愿時對免費教育政策的知曉度

78.7%的免費醫學生填報志愿時了解免費教育政策。女生的知曉度高于男生；生源地為城鎮的學生知曉度比生源地為農村的學生高；臨床醫學專業的學生知曉度比中醫學的學生高，見表3。

表3 填報志愿時對免費教育政策的知曉度 n（%）

2.4 免費醫學生對經費保障機制的滿意度與對基層服務期限要求的認同度

52.51%的免費醫學生對經費保障機制表示滿意。女生的滿意度高于男生；中醫學專業的學生滿意度比臨床醫學的學生高；生源地為城鎮的學生滿意度比生源地為農村的學生高。免費醫學生對經費保障機制的滿意度在生源地方面差異無統計學意義（P＞0.05），在性別和專業方面差異有統計學意義（P＜0.05）。51.85%的免費醫學生表示認同基層服務期限要求。中醫學專業的學生認同度比臨床醫學的學生高；男生的認同度高于女生；生源地為農村的學生認同度比生源地為城鎮的學生高。免費醫學生對基層服務期限要求的認同度在專業方面差異有統計學意義（P＜0.001），在性別和生源地方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 對經費保障機制的滿意度與對基層服務期限要求的認同度 n（%）

2.5 免費醫學生對免費醫學教育培養模式的意見

多重響應分析顯示，有594人（32.1%）希望改善”臨床技能和經驗培養”，477人（25.8%）希望改善”職業就業指導體系”，383人（20.7%）希望改善“教學內容和課程體系”“考核與評價機制”，見表5。

表5 對人才培養模式的意見

3 討論

研究發現，大多數學生是在種種約束下才選擇填報訂單定向醫學生[3]，原因多為外部因素，甚至有些學生在填報志愿時僅抱有試一試的心態，只有少部分學生有志于從事基層醫療服務。進入正式學習后，仍有學生不感興趣甚至后悔選擇本專業，導致學習主動性差，兩極分化嚴重。更有學生認為無論成績如何，只要畢業就有政府安排工作，出現了“及格就好”“好壞一樣有工作”的消極心理[4]。這些問題會在很大程度上阻礙免費醫學生學習掌握必需的專業技能以及政策的有效實施，進而可能降低日后為基層提供醫療服務的質量[5]。

在填報本專業時，學生對政策的知曉程度十分有限，尤其是來自農村的學生，對選擇農村訂單定向培養的權力和義務了解不夠深刻[6]，如基層服務期限、考研限制、規培等。甚至有同學表示由于完全不了解而誤報了該專業，這與相關的普及宣傳不夠密切相關。這導致免費醫學生存在迷茫的心理，并可能使學生對今后的就業定位不明確，基層就業思想不牢固[7]。

經費保障方面，山東省規定給予免費醫學生的生活補助經費標準為每生4000元/年（即400元/月，共發放10個月），略高于2017年山東省農村最低生活保障標準（354.25元/月）[8]。但是近幾年來，該補助標準一直維持原來的水平，而農村最低生活保障標準則逐年在提高，截至2020年已提升到每人483元/月[9]，已高于當前免費醫學生的生活補助。意味著免費醫學生的生活補助標準在政策實行初期可能尚可滿足同學們的基本需求，但因缺乏動態調整機制，在滿足學生不斷變化的基本生活需求方面略顯不足。如大多數學生反映，因已成年，加之家庭條件較差，不希望再給父母和家庭增加經濟壓力，對補助的需求較高。

同時，免費醫學生長期服務基層的意愿不強，并且表示目前缺少對于畢業后在基層工作的相關支持政策，如工資福利和社會保障待遇等，特別是臨床醫學專業、男生和來自城鎮的學生。擔心事業的發展前景是影響學生長期服務基層的最大因素，經濟收入是第二大因素。很多學生只愿做農村“過路客”的現象較為嚴重，這與學生部分來自城市，對農村缺乏感情也有很大關系[10]。

隨著分級診療和家庭醫生簽約服務等工作的開展,分流到基層醫療機構的患者和病種數量有所增多,這對基層衛生人才隊伍建設提出了更高的要求[11]。但是，絕大多數學生都認為在臨床技能和經驗培養方面還有欠缺，存在實訓課較少、對基層醫療工作了解不夠等問題。其次，還存在沒有針對性的課程培養方案和職業指導、課堂枯燥乏味等問題，且不少學生表示學習英語和公共課占用時間較多，認為英語對于服務基層的作用不大，不宜占用過多精力，且有很多學生希望可以調整不能報考研究生這一規定。

4 建議

4.1 尊重學生意愿，提高自主學習意識

在招生時，應充分尊重學生意愿，根據學生的個性特質和興趣等指導志愿填報，避免盲目報考，盡可能招收具有農村背景[12]和第一志愿的學生[13]。其次，高校應加強積極引導，幫助學生擺脫迷茫狀態，并建立有效的獎懲機制，例如，多門科目不及格的學生，取消其享受政府優惠補貼的資格，并按比例補交學費等。

4.2 加強政策宣傳力度，加深認知，明確定位

在填報志愿前通過報考指南、報考網站及公眾號、微博等新媒體渠道搭建宣傳平臺對免費教育工作的政策進行宣傳和普及[14]；對農村地區，各高校及政府相關部門可以派負責人員進行實地宣傳和指導，使考生對免費教育工作有一個全面認識。

4.3 對免費醫學生的生活補助標準進行動態調整

建議根據山東省經濟發展水平和財力狀況，制定適宜的動態調整機制，逐步提高免費醫學生的經費撥付標準和生活補助標準[15]。同時，鼓勵設立免費醫學生專項獎學金和助學金，尤其對于貧困生，擴大覆蓋范圍，與綜合成績排名掛鉤，通過正激勵形式更好地落實免費教育政策，提升實施效果。

4.4 健全服務基層的保障措施，改善基層條件

為培養出真正能下得去、真心能留得住的基層全科醫生[16]，需要對基層給予合適的政策傾斜，并完善山東省免費醫學生的畢業后教育、晉升機制、工資福利、考核機制、住房保障等方面的長效激勵保障機制[17]，可以設置獎勵金制度，根據工作年限依次發放不同金額的獎勵金[10]。

4.5 增加學生的基層實踐機會，完善并落實人才培養方案

首先，高校應建立供免費醫學生使用的技能操作實訓室或實驗室,配備可供操作練習的人體教學模型和實驗用品等，促進實踐教學。其次，讓學生提前接觸基層，明確今后的工作角色、工作性質和工作內容[7]，政府及高校與鄉鎮衛生院或村衛生室聯系，嘗試長期合作建立免費醫學生校外臨床實踐教學培養基地。再者，高校應建立健全針對性高的課程培養方案和職業指導規劃，增加常見病、多發病、傳染病、地方病的診治防控和中醫常用適宜診療技術的教學內容，加強全科醫學理念，使之與基層醫療衛生工作相適應[2]；此外，合理協調專業課與公共課的時間配置，放寬對英語和科研的要求。