閆美玲，張亞莉

商丘市第一人民醫院婦產科，河南 商丘 476100

宮頸癌是臨床常見的婦科惡性腫瘤，近年來逐漸呈年輕化趨勢，手術是早期宮頸癌的主要治療手段，目前術后有生育要求的患者越來越多，婦科醫師應更加關注手術對患者妊娠及分娩結局的影響。宮頸錐切術目前廣泛用于要求保留生育功能的早期宮頸癌患者的治療中，其能在保證治療效果的前提下減少對宮頸支持功能的破壞，改善早期宮頸癌患者的產科結局。宮頸錐形切除術包括宮頸環形電切術（loop electrosurgical excisional procedure，LEEP）和冷刀錐切術（cold knife conization，CKC），其中CKC是診斷和治療宮頸病變的傳統術式，切除范圍足夠大，對組織沒有熱損傷，更加有利于組織病理診斷；而LEEP雖然操作簡單、安全性好、費用低，但增加了疾病的復發風險。LEEP和CKC均為治療宮頸癌前病變及早期宮頸癌安全且有效的手段，但目前二者對妊娠結局的影響尚存在爭議。本研究探討CKC與LEEP對早期宮頸癌的治療效果及對妊娠和分娩結局的影響，為需要保留生育功能的早期宮頸癌患者的臨床治療提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年3月至2018年12月商丘市第一人民醫院收治的早期宮頸癌患者。納入標準：①術后病理學檢查證實為宮頸癌，國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期為ⅠA1期，且淋巴脈管間隙無浸潤；②術前CT或MRI提示不存在盆腔淋巴結轉移；③年齡≤40歲，要求保留生育功能；④既往無物理與宮頸手術治療史；⑤夫妻雙方未采取避孕措施。排除標準：①隨訪資料不完整；②診斷性錐切后行子宮切除術；③伴不孕癥或不利于妊娠的因素；④伴其他生殖系統腫瘤和免疫系統疾病。依據納入和排除標準，本研究共納入109例早期宮頸癌患者，依據治療方式不同分為CKC組（

n

=51）和LEEP組（

n

=58），CKC組患者給予CKC治療，LEEP組患者給予LEEP治療。CKC組患者年齡（30.27±6.73）歲；孕次（2.81±0.52）次；產次（1.63±0.37）次；術前高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染40例。LEEP組患者年齡（29.58±7.22）歲；孕次（2.73±0.67）次；產次（1.75±0.31）次；術前高危型HPV感染46例。兩組患者年齡、孕次、產次和HPV感染情況比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術方法

所有患者入院后完善相關檢查，于月經干凈3～7天后進行手術。術前排空膀胱，常規消毒，全身麻醉平穩后取膀胱截石位，用窺器暴露宮頸。手術均由同一治療團隊的醫師完成。CKC術：宮頸碘試驗明確宮頸癌病變范圍，病灶外0.5 cm范圍內進行錐形切除，視具體情況確定切除的錐高與錐底。LEEP術：碘液確定病變范圍，根據病變性質選擇不同型號的環形電極，在病灶區外0.5 cm處從里向外緩慢環形切除病變宮頸組織，根據患者病變程度和范圍決定切除的錐高度。切除的病變組織標本送病理科活檢，縫扎止血后術畢，兩組患者術后均給予抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者的一般手術指標，包括術中出血量、手術時間、切除宮頸長度、切緣陽性情況。②比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括出血、感染、宮頸粘連或狹窄。③比較兩組患者的妊娠情況，包括妊娠、流產、早產、胎膜早破、低出生體重、剖宮產。④術后采用門診復診或電話隨訪方式對所有患者進行為期2～5年的隨訪，記錄兩組患者的復發情況。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

LEEP組患者手術時間短于CKC組，術中出血量少于CKC組，切緣陽性率高于CKC組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；兩組患者切除宮頸長度比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 術后并發癥發生情況的比較

CKC組術后發生出血1例、感染2例、宮頸粘連或狹窄2例，并發癥總發生率為9.80%（5/51），LEEP組出血2例、感染2例、宮頸粘連或狹窄2例，并發癥總發生率為10.34%（6/58）；兩組患者術后并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（

χ

=0.009，

P

=0.925）。

2.3 妊娠情況的比較

CKC組患者早產率、胎膜早破率、低出生體重率、剖宮產率均高于LEEP組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）；兩組患者妊娠率、流產率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者妊娠情況的比較

2.4 復發情況的比較

CKC組復發0例，復發率為0%，與LEEP組患者的3.45%（2/58）比較，差異無統計學意義（

P

＞0.05）。

3 討論

宮頸癌是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤之一。全國腫瘤登記中心數據顯示，2014年全國新發宮頸癌10.20萬例，發病率為15.30/10萬，育齡期婦女是宮頸癌的高發人群，越來越多的醫師開始關注生育期宮頸癌患者的生育要求。盡管根治性子宮切除術結合盆腔和主動脈旁淋巴結清掃術是治療早期宮頸癌的最佳方法，但有研究顯示，早期宮頸癌（ⅠA1、ⅠB1期）患者行保留生育功能的手術相對安全，可以成功妊娠和分娩。

早期宮頸癌患者保留生育功能的術式包括宮頸廣泛切除術、CKC和LEEP。雖然宮頸廣泛切除術可以獲得較好的預后，但切除的宮頸組織較多，對患者生育能力影響較大。《2020 NCCN子宮頸癌臨床實踐指南（第1版）》指出，要求保留生育功能的患者，FIGO分期為ⅠA1期且淋巴脈管間隙無浸潤可行錐切術，切除部分宮頸及宮頸管組織。CKC治療ⅠA1期宮頸癌的臨床療效與遠期生存情況均可達到與陰道廣泛性宮頸切除術相當的效果，且具有術中損傷小、術后易恢復的優勢，可明顯改善ⅠA1期宮頸癌患者的妊娠結局，保留其生育功能。

本研究結果顯示，LEEP組患者手術時間短于CKC組，術中出血量少于CKC組，切緣陽性率高于CKC組，但兩組患者復發率無明顯差異，表明LEEP與CKC在遠期預后方面無明顯差異，但在手術時間、術中出血量方面有明顯優勢。LEEP術利用高頻電波通過電極刀使組織分離并即刻電凝止血，CKC操作復雜，縫合困難，手術操作時間較長，在一定程度上增加了出血量。既往研究顯示，CKC治療宮頸上皮內瘤變Ⅱ～Ⅲ期患者的復發率為1.4%，而LEEP為5.3%，這可能與LEEP在病灶切除的面積、深度上有較多限制，切除組織相對較少有關。LEEP術對切緣細胞產生電凝損傷，影響切緣陽性率與準確度。Wong等回顧性分析接受CKC或LEEP治療的ⅠA1～ⅠB1期宮頸癌患者的臨床資料，結果顯示，錐切邊緣陰性和浸潤深度≤5 mm是減少早期宮頸癌組織殘留的保護性因素。

本研究結果顯示，CKC組患者早產率、胎膜早破率、低出生體重率、剖宮產率均高于LEEP組，這是因為LEEP切除的宮頸組織相對較少，對宮頸的損傷較小，對妊娠結局的影響也較小。這與何君梅等的研究結果相似，該研究共納入25項關于LEEP與CKC術后妊娠結局的研究，結果顯示，CKC較LEEP對妊娠的不良影響更大，對有生育要求的宮頸上皮內瘤變患者，LEEP優于CKC。這是因為CKC切除范圍較大，縮短了宮頸的長度并降低患者的宮頸承托力，可破壞宮頸正常結構及局部免疫屏障，降低自然防御力，減少宮頸黏膜分泌黏液，影響妊娠，增加感染、流產、胎膜早破和早產風險。要求保留妊娠功能并接受LEEP或CKC治療的宮頸上皮內瘤變患者，當錐體深度＞15 mm時，早產率、低出生體重率均明顯增高，而剖宮產率無明顯差異。Sozen等的研究顯示，接受錐切術的患者圍產期并發癥發生率較高，與切除宮頸錐體長度相比，切除的宮頸組織對并發癥的影響更大。建議陰道鏡檢查和錐切手術由經驗豐富的臨床醫師操作，手術過程中避免不必要的組織切除。

綜上所述，CKC與LEEP治療早期宮頸癌均安全有效，但與CKC相比，LEEP手術時間短，術中出血量少，有利于術后恢復，對有生育要求的患者是更好的選擇。但本研究納入的樣本量較小，尚未做年齡段差異的亞組分析，未來應進一步擴大樣本量行亞組分析，以進一步進行驗證。