電針預處理對胃癌根治術患者應激狀態及術后譫妄的影響

萬義芹，曹維福，周瑛昊

南陽市第一人民醫院麻醉科，河南 南陽 473000

胃癌具有較高發病率及病死率，多發于中老年人，男性發病率顯著高于女性，中國胃癌發病率居惡性腫瘤首位，病死率高達47.8%，且近年來發病呈現年輕化趨勢。胃癌根治術是臨床切除胃部腫瘤的治愈性手術，能夠將原發腫瘤與轉移淋巴結、受累浸潤組織一起切除，該術式需要在患者全身麻醉狀態下打開腹腔，手術及麻醉刺激會導致機體應激反應，造成代謝紊亂，甚者還會導致嚴重并發癥。術后譫妄（postoperative delirium，POD）是術后常見并發癥，發生率高達15%～50%，嚴重影響患者認知功能及預后。電針療法是臨床常用的非藥物療法，研究證實，電針處理能夠抑制應激反應，降低炎癥反應及缺血再灌注損傷，改善患者預后。既往諸多研究指出，結直腸癌手術患者經電針預處理能夠減少麻醉藥物用量，且減輕炎癥反應及應激狀態，促進胃腸道功能恢復。但關于電針預處理在胃癌根治術患者中的應用及對POD影響的報道較為鮮見，基于此，本研究通過回顧性分析探討電針預處理對胃癌根治術患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月至2019年12月南陽市第一人民醫院收治的胃癌根治術患者的病歷資料。納入標準：經胃鏡或病理診斷證實為胃癌；均于南陽市第一人民醫院行胃癌根治術治療；TNM分期為Ⅰ～Ⅱ期；美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅲ級；均接受電針預處理；病歷資料及隨訪資料完整。排除標準：嚴重凝血功能障礙；嚴重感染；合并其他部位惡性腫瘤；慢性代謝性疾病；心腦血管疾病；妊娠期或哺乳期婦女；重要器官嚴重器質性障礙或功能不全。根據納入、排除標準，共納入80例胃癌根治術患者，按術前處理方式不同分為電針組（42例）和常規組（38例）。電針組中，男31例，女11例；年齡38～75歲，平均（56.64±8.14）歲；TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例；腫瘤位置：胃中部26例，胃下部16例。常規組中，男29例，女9例；年齡36～75歲，平均（56.87±7.93）歲；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期16例；腫瘤位置：胃中部24例，胃下部14例。兩組患者性別、年齡、TNM分期及腫瘤位置比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1.2 麻醉方法

兩組患者術前常規禁食禁飲，進入手術室后常規吸氧、鋪消毒巾、建立靜脈通道，常規監測心電圖、心率、血壓、血氧飽和度及腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），兩組患者麻醉方式相同。開放外周靜脈，靜脈注射達唑侖、舒芬太尼、順苯磺酸阿曲庫銨、丙泊酚進行麻醉誘導，氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，設置呼吸參數，監測呼氣末二氧化碳。術中靜脈泵入丙泊酚、瑞芬太尼進行麻醉維持。依據患者血壓、心率調整劑量，切皮前、關腹前予以芬太尼維持。術后呼吸平穩、咳嗽、吞咽反射恢復后拔除氣管插管，呼吸循環穩定后送至恢復室。

麻醉前，由熟悉電針療法的專業人員對電針組患者予以電針預處理，術前30 min，取右側足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴，通過電源線將針柄與電子針療儀連接（頻率2 Hz，強度為2～3 mA），直刺捻轉進針至穴位3.3～6.6 cm，持續刺激30 min，直至患者有氣感，并以患者能耐受為宜。預處理后以相同方式及麻醉藥物進行麻醉誘導，誘導成功后進行氣管插管，連接麻醉機，氧流量為3 L/min，持續給藥，手術結束后，停用麻醉藥物，拔管，生命體征穩定后送入病房。兩組患者其他處理方式相同。

1.3 觀察指標

①比較兩組患者手術相關指標（手術時間、術中出血量、術中輸液量、拔管時間、蘇醒時間）；②比較兩組患者預處理前、開腹時及手術結束后的心率、血氧飽和度及平均動脈壓；③比較兩組患者麻醉藥物用量；④術后3天內，采用重癥監護室意識模糊評估方法（confusion assessment method of intensive care unit，CAM-ICU）評估兩組患者是否發生POD；⑤采用流式細胞儀檢測兩組患者治療前后 CD4、CD8水平，并計算 CD4/CD8比值，采用酶聯免疫吸附法測定兩組超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平；⑥采用視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評定患者疼痛程度，評分越高表明術后越疼痛。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者手術時間、術中出血量、術中輸液量、拔管時間、蘇醒時間比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 心率、血氧飽和度及平均動脈壓的比較

預處理前，兩組患者心率、血氧飽和度及平均動脈壓比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；開腹時及手術結束后，電針組患者心率均低于常規組，血氧飽和度、平均動脈壓均高于常規組，差異均有統計學意義（

P

＜0.05）。（表2）

表2 兩組患者心率、血氧飽和度及平均動脈壓的比較

2.3 麻醉藥物用量的比較

電針組患者瑞芬太尼用量明顯少于常規組，差異有統計學意義（

P

＜0.01）；兩組患者丙泊酚、舒芬太尼用量比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表3）

表3 兩組患者麻醉藥物用量的比較

2.4 治療前后炎癥因子水平的比較

治療前，兩組患者CD4、CD4/CD8及hs-CRP水平比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；治療后，兩組患者CD4與CD4/CD8均降低，hs-CRP均升高（

P

＜0.05），且電針組患者CD4與CD4/CD8均明顯高于常規組，hs-CRP明顯低于常規組（

P

＜0.01）。（表 4）

表4 治療前后兩組患者炎癥因子水平的比較

2.5 VAS評分的比較

電針組患者VAS評分為（1.95±0.45）分，明顯低于常規組的（3.44±0.61）分，差異有統計學意義（

t

=12.511，

P

＜0.01）。

2.6 術后并發癥發生情況的比較

兩組患者躁動、惡心嘔吐發生率比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）；電針組患者譫妄發生率低于常規組，差異有統計學意義（

P

＜0.05）。（表5）

表5 兩組患者術后并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤之一，針對早期胃癌患者，外科手術治療是首選方式，但患者進行胃癌根治術治療時需使用全身麻醉藥物，手術與麻醉的刺激不僅會導致機體應激狀態，還對胃腸道功能具有明顯的抑制作用，甚者還會產生惡心嘔吐、躁動、譫妄等并發癥，若劑量使用較大，還會造成蘇醒延遲，影響術后麻醉恢復質量。

POD屬中醫中“健忘”“癡呆”等范疇，中醫治療以醒神開竅、通絡啟閉為主要治則。針灸在中醫療法中已有數千年歷史，在緩解疼痛、抑郁焦慮方面效果顯著，本研究依據傳統中醫理論及臨床實踐經驗選取足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴，其分別是胃經、大腸經及小腸經的下合穴，不僅能夠調和胃腸道功能，還能夠疏散風熱、寧心安神，針對POD清竅蒙蔽的病機，刺激此處穴位能夠發揮安神定驚、醒神開竅的作用，因此本研究選取足三里穴、上巨虛穴、下巨虛穴行電針預處理，以期能夠降低術中機體應激反應，減少麻醉藥物用量，降低POD發生率，提高麻醉恢復質量。

本研究中比較兩組麻醉藥物用量，結果顯示電針組瑞芬太尼用量明顯少于常規組，瑞芬太尼是全身麻醉所用藥物，說明電針預處理能夠發揮明顯的鎮痛作用，針刺鎮痛主要通過神經各部分功能及體液各系統的整體綜合作用，電針通過外周刺激以興奮神經元纖維，激活脊髓背角膠質細胞，抑制傷害感受信號通過同節段細神經元纖維傳入，同時利用阿片肽及其他神經遞質合成以發揮顯著的鎮痛效果。研究表明，術后疼痛是影響患者預后的重要因素之一，因此推斷電針預處理能夠通過鎮痛作用減少麻醉藥物用量，改善麻醉恢復質量。兩組患者丙泊酚、舒芬太尼用量比較無顯著差異，認為可能原因是胃癌根治術時間較長、創傷性較大，在短時間內電針預處理無法發揮明顯作用，因此需要更多劑量丙泊酚、舒芬太尼達到麻醉深度要求，維持機體循環穩定。由于兩組患者丙泊酚、舒芬太尼用量比較無顯著差異，導致兩組患者拔管時間、蘇醒時間及術后躁動、惡心嘔吐發生率比較無顯著差異。

胃癌根治術創傷性大，應激反應強烈，導致機體炎癥系統紊亂，血流動力學波動，使得心率增快、血壓上升，且該手術需在麻醉后行氣管插管，插管會導致血壓波動更為劇烈，引起臟器損傷，因此有效控制血壓、心率波動，降低機體應激反應，調節免疫是手術成功及患者預后良好的關鍵。本研究中，預處理前兩組患者心率、血氧飽和度及平均動脈壓比較無顯著差異，但開腹及手術結束后，兩組患者心率、血氧飽和度及平均動脈壓均存在一定幅度波動，而電針組患者心率低于常規組，血氧飽和度、平均動脈壓高于常規組，同時，常規組患者CD4與CD4/CD8水平明顯低于電針組，hs-CRP水平明顯高于電針組，說明電針預處理能夠對手術過程中機體的應激反應起到良好的緩沖作用，避免機體血壓、心率波動較大，減輕術后機體免疫抑制，緩解炎癥反應，降低應激狀態所致的循環功能障礙，提高麻醉恢復質量，改善預后。

本研究比較兩組患者VAS評分及術后并發癥發生率，結果顯示電針組VAS評分明顯低于常規組；兩組患者躁動、惡心嘔吐發生率比較無顯著差異，電針組譫妄發生率明顯低于常規組。CAMICU量表是臨床常用的評估ICU患者精神意識錯亂的方法，具有較高的靈敏度及特異度。本研究選取CAM-ICU量表評定兩組POD發生情況，結果提示電針預處理能夠有效降低胃癌根治術患者POD的發生，依據上述研究結果認為，電針預處理可通過發揮鎮痛作用減少麻醉藥物用量，緩解機體手術中應激反應狀態以降低POD的發生率。

綜上所述，電針預處理能夠減少胃癌根治術患者全身麻醉過程中瑞芬太尼用量，降低機體應激反應及POD發生率。但臨床上對POD的影響因素較多，且本研究為回顧性小樣本分析，因此還有待大樣本的前瞻性研究證實本研究結論。