董建黨，薛海英，陳雨娜，周玫娟

1商丘市第一人民醫(yī)院超聲科，河南 商丘 476100 2商丘醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校影像教研室，河南 商丘 476000

乳腺癌是女性最常見惡性腫瘤之一，亦是導(dǎo)致女性惡性腫瘤患者死亡的主要因素之一。2019年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全球乳腺癌患者約210萬例，占全部女性腫瘤患者的16%，且呈年輕化趨勢。近年來，隨著手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合方案的不斷完善，乳腺癌患者5年總生存率已得到顯著改善。然而部分地區(qū)由于早期篩查意識不足，致患者篩查出時已存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，嚴重者喪失手術(shù)治療機會，故臨床早期對高風(fēng)險患者進行乳腺癌篩查，評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對進一步延長患者的生存期意義重大。目前，已有研究證實，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)在獲取淋巴結(jié)分期信息方面的效果顯著優(yōu)于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，且前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)還具有并發(fā)癥少等的優(yōu)勢。但前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)需采用放射性同位素和藍色染料對前哨淋巴結(jié)進行標(biāo)記，而標(biāo)志物的放射性亦引發(fā)變態(tài)反應(yīng)對患者造成嚴重傷害。超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢具有無腎毒性危險和不需要電離輻射等的優(yōu)勢，有效彌補了前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的不足，但對乳腺癌患者行前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷價值仍尚存爭議。基于此，本研究分析超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢在診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年6月商丘市第一人民醫(yī)院收治的乳腺癌患者。納入標(biāo)準：①精神狀態(tài)良好；②無超聲造影檢查禁忌證；③無嚴重心腦血管疾病。排除標(biāo)準：①臨床查體及影像學(xué)檢查均提示腋窩淋巴結(jié)陰性；②臨床資料不完整；③既往存在新輔助化療、腋窩手術(shù)或放療史；④伴嚴重傳染性疾病和免疫系統(tǒng)疾病。依據(jù)納入和排除標(biāo)準，本研究共納入110例乳腺癌患者，均為女性，年齡28～78歲，年齡（46.35±11.71）歲；臨床癥狀：乳頭溢液35例，乳頭皮膚糜爛伴瘙癢23例，乳房脹痛32例，無癥狀20例；腫塊最大直徑：≤1.00 cm 53例，＞1.00 cm且≤2.00 cm 57例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 檢查及治療方法

1.2.1 超聲造影檢查 采用超聲造影進行檢查，首先對患者腋窩及乳房局部區(qū)域進行消毒鋪巾，并以乳暈為圓心選取4點進行造影劑注射，注射劑量為0.3 ml，注射操作完畢后對乳房局部進行輕輕按摩以促進造影劑的吸收，按摩完畢后開啟超聲造影模式，并將機械指數(shù)調(diào)節(jié)為0.06，掃查范圍自造影劑注射部位延伸至腋窩方向，若發(fā)現(xiàn)淋巴管顯影則跟蹤，并將第一個增強的淋巴結(jié)視為前哨淋巴結(jié)，若在檢查中觀察到患者出現(xiàn)多條淋巴管顯影，則沿每條淋巴管進行追蹤，并對前哨淋巴結(jié)計數(shù)和體表位置標(biāo)記。

1.2.2 超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢 對檢測出前哨淋巴結(jié)的患者行超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢，再行前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)，檢查前操作同上，隨后將超聲探頭置于體表標(biāo)記處，采用22G穿刺引導(dǎo)針進行多點穿刺，并迅速涂片和浸泡于95%乙醇中送病理活檢，確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.2.3 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)及腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)常規(guī)對患者乳暈區(qū)進行消毒，全身麻醉，待麻醉起效后向乳暈區(qū)注射亞甲藍溶液，并通過按摩使溶液吸收，并沿體表標(biāo)記逐層切開皮膚找到藍染的前哨淋巴結(jié)，清掃淋巴結(jié)并送病理科活檢。最后對病理檢查確診且前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果顯示，110例乳腺癌患者中，存在前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60例，無轉(zhuǎn)移50例。超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的 AUC 為 0.876（95%CI：0.721～0.912），此時靈敏度為83.33%（50/60）、特異度為60.00%（30/50）、陽性預(yù)測值為71.43%（50/70）、陰性預(yù)測值為 75.00%（30/40）、準確度為 72.73%（80/110）。（表1、圖1）

表1 超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)檢查結(jié)果的對照

圖1 超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

遠處轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)是影響乳腺癌患者生存情況的重要因素。前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌早期發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移的重要病理改變，亦是臨床早期制訂治療方案的重要參考。美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌臨床實踐指南推薦，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)應(yīng)作為臨床早期鑒別診斷無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者臨床分期的主要方法。但也有研究顯示，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)注射的染色劑可對局部淋巴結(jié)造成污染，從而引起患者不適。超聲造影是腹部腫瘤中應(yīng)用廣泛的鑒別診斷方法，其通過注射造影劑增強正常組織與病灶的對比。徐建紅等的研究結(jié)果顯示，乳腺癌肝轉(zhuǎn)移患者經(jīng)過超聲造影實時觀察，可顯示回聲強度和灌注變化，如雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）及人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）變化率分別約為28.6%、42.9%、9.5%。Curigliano等的研究顯示，乳腺癌轉(zhuǎn)移灶與其原發(fā)病灶相比，ER、PR及HER2的變化率約為16.0%、48.6%和13.9%。Moody等研究顯示，超聲造影可動態(tài)顯示淋巴管信息，聯(lián)合細針穿刺活檢有助于對乳腺癌患者的前哨淋巴結(jié)進行分期。

本研究結(jié)果顯示，前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果顯示，110例乳腺癌患者中，存在前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移60例；超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷50例患者存在前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為83.33%、特異度為60.00%、陽性預(yù)測值為71.43%、陰性預(yù)測值為75.00%、準確度為72.73%。提示超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷乳腺癌前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的效能較好，臨床早期可采用超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢對高風(fēng)險女性進行前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移篩查。本研究超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢存在10例漏診情況，考慮可能與下述原因有關(guān)：①超聲造影的顯影機制為注入造影劑以區(qū)分淋巴管與周圍組織，隨著病情進展，癌栓可阻塞淋巴管導(dǎo)致造影劑難以流至淋巴結(jié)而導(dǎo)致漏診，研究證實，腫瘤細胞浸潤、轉(zhuǎn)移可堵塞淋巴管導(dǎo)致造影劑注射受阻而導(dǎo)致誤判；②受患者體型肥胖和年齡等客觀因素影響，前哨淋巴結(jié)位置較深，使其對造影劑的反應(yīng)較差；③本研究采用4點穿刺法取點進行穿刺，而淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移可能導(dǎo)致穿刺針未獲取足夠樣本以致誤判，這與Cox等結(jié)果基本一致，該研究認為，約18%患者因未能獲取足夠活檢樣本導(dǎo)致誤判。但本研究納入的樣本量較小，且并非是前瞻性隊列研究，后續(xù)仍需開展大樣本前瞻性研究以進一步證實超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢在乳腺癌檢查中的應(yīng)用價值。

綜上所述，超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢診斷早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)的價值較高，早期可通過采用超聲造影引導(dǎo)下細針穿刺活檢對高危患者進行鑒別診斷和前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移篩查。