劉勇，劉巖，李廣

周口市中心醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 周口 466100

肺癌是支氣管肺癌的簡稱，原發于支氣管黏膜和肺泡的惡性腫瘤，也是當今世界最常見的惡性腫瘤之一。肺癌的發病率隨著人口老齡化的到來而逐年增加，其多發生于40歲以上的男性患者，發達國家增加更明顯。肺癌的預后較差，已嚴重威脅人們的生命健康。肺癌的主要發病原因尚不清楚，可能與長期吸煙、空氣污染、職業及慢性肺部疾病等有關。早期肺癌患者多無明顯癥狀，待出現咳嗽、咳痰、胸痛、吞咽困難等癥狀時，大多數已發展至中晚期，所以，肺癌的早期診斷極為重要。腔內超聲引導的經支氣管鏡針吸活檢（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA）是評估肺癌臨床分期、診斷縱隔腫瘤的重要工具，通過穿刺提取DNA進行分子生物學檢測、免疫組織化學檢測，為診斷肺癌和肺癌靶向治療提供依據，該技術得到了專家們的廣泛關注，因其具有診斷率高、安全性強的特點，已在臨床上推廣應用。現場細胞學評價（rapid on-site evaluation，ROSE）是指在支氣管鏡檢查操作中細胞學專家現場對穿刺標本進行制片和染色，同時進行快速評價，判斷穿刺的成敗并提供診斷的一種方法，其臨床意義主要為指導介入診斷進程，提高診斷效能，減少介入操作的并發癥。目前，大多報道都是關于ROSE應用于經支氣管針吸活檢術（transbronchial needle aspiration，TBNA），但對于EBUS-TBNA聯合ROSE的相關報道較少。因此，本研究旨在探究EBUS-TBNA聯合ROSE對肺癌的診斷價值，以期為肺癌的臨床診斷提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月周口市中心醫院收治的肺癌患者。納入標準：符合《中國原發性肺癌診療規范（2015年版）》中的診斷標準；年齡18～78歲；凝血功能正常；臨床資料完整。排除標準：伴嚴重呼吸衰竭；伴全身多器官衰竭；對手術不耐受；不能配合操作。根據納入與排除標準，本研究共納入110例肺癌患者，根據檢查方式的不同分為觀察組（

n

=60，行EBUS-TBNA聯合ROSE檢查）和對照組（

n

=50，行EBUS-TBNA檢查）。兩組患者性別、年齡、吸煙史、臨床分期比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的臨床特征[n（%）]

1.2 檢查方法

1.2.1 EBUS-TBNA 兩組患者均行EBUS-TBNA，操作前，患者禁食禁水4 h，操作者準備好所需工具，如超聲內鏡、水囊、增強CT穿刺活檢針、負壓調節器及生理鹽水等，并將所需工具正確安裝。操作時，采用霧化吸入麻醉10～15 min，以減輕患者的焦慮和恐懼心理，提高痛閾，同時給予患者氧氣吸入。操作者使用超聲支氣管鏡行EBUS檢查，對于鼻腔正常無出血且無狹窄的患者，可經鼻腔插入，找到病灶后確定穿刺部位，檢查穿刺部位與周圍血管及淋巴結血流的關系，規劃穿刺路徑和穿刺深度，準備吸引活檢針，確認穿刺安裝正確可使用后進行穿刺。穿刺時調直內鏡前端，避免彎曲，將穿刺針通過活檢孔道插入內鏡，并進行外鞘管固定，向遠端推進外鞘管直至穿刺部位支氣管壁，在超聲圖像中確定穿刺路徑，根據超聲顯示的病灶，進行病灶長度的測量，設置實際出針長度，采用突刺法/推進法穿刺病灶，突刺時迅速猛發力，推進時緩慢進行，如果穿刺到軟骨環時，將穿刺針退回支氣管腔內，再次迅速進針穿刺。操作者固定內鏡并拔出穿刺針，連接負壓注射器，回抽20 ml壓力，在超聲圖像引導下在每個病灶中選擇前、中、后3個位點穿刺，在病灶內反復抽吸，抽吸時需快進慢出，保持穿刺針在淋巴結內，連接負壓注射器完全拔出穿刺針并從內鏡活檢孔道收回穿刺針。

1.2.2 ROSE 觀察組患者完成EBUS-TBNA后由專業醫師現場制片，將EBUS-TBNA操作時連接負壓注射器的組織緩慢推至干凈無菌的玻片中央，玻片選用有磨砂的，易于細胞黏附，采用滾片法制作兩張，一張用于ROSE檢查，另一張用于組織病理學檢查，采用迪夫快速染色法將制作好的玻片完全浸泡于染色液中，染色時間20～30 s，玻片用吸水紙輕微吸干，禁忌用吸水紙在玻片上左右擦拭。將染好色的玻片在專用細胞學顯微鏡上進行快速現場評估，若顯微鏡上顯示結果為陽性，說明ROSE操作完成；若顯示結果為陰性，則需再次穿刺獲取組織進行ROSE操作，若穿刺超過7次后結果仍顯示陰性便不再進行。兩組患者均以病理學檢查為金標準。

1.3 觀察指標及判定標準

比較兩組患者的穿刺情況、靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值、陽性預測值。觀察組患者若EBUS-TBNA術后ROSE明確病理診斷結果，則以該結果為最終診斷；若EBUS-TBNA術后ROSE結果為陰性，但患者經過其他有創操作診斷獲得結果，則以有創操作結果為最終診斷。對照組患者以病理學檢查為最終診斷結果。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 穿刺情況的比較

兩組患者腫瘤穿刺中腫瘤直徑、穿刺深度和淋巴結穿刺中淋巴結直徑、穿刺數目及穿刺深度比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。觀察組患者腫瘤穿刺次數、淋巴結穿刺次數均明顯少于對照組，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者的穿刺情況（±s）

2.2 靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值、陽性預測值的比較

觀察組患者最終確診陽性54例，陰性6例；對照組患者最終確診陽性37例，陰性13例。觀察組患者的靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值、陽性預測值均高于對照組（

P

＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值、陽性預測值

3 討論

肺癌是最常見的肺部原發性惡性腫瘤之一，嚴重威脅著人們的身體健康和生命安全。近年來，肺癌居全世界男性惡性腫瘤中發病率和病死率的第一位，已成為中國惡性腫瘤死亡的首要病因。相關研究表明，吸煙是肺癌發生率和病死率持續性升高的首要原因，煙霧中的苯并芘、尼古丁和亞硝胺等均具有致癌作用。肺癌患者早期多無明顯癥狀，隨著腫瘤的增大，患者會出現咳嗽、咯血等癥狀，晚期除了出現食欲減退、體重下降以外，還可能出現腫瘤壓迫器官的癥狀，包括上腔靜脈壓迫綜合征、吞咽困難以及呼吸困難等，因此對肺癌患者的早期診斷顯得尤為重要。目前，臨床上較常用的診斷方法為胸部X線片、MRI、CT等，但由于這些技術診斷率較低，多數患者未能及時發現腫瘤的存在而耽誤治療時機，不僅影響患者的生活質量，甚至會直接威脅患者的生命安全。

近年來，EBUS-TBNA檢查技術已經成為診斷肺癌的重要手段，在臨床上得到了廣泛應用，尤其是肺癌疑似患者可行且有效的診斷方法。EBUS-TBNA操作適用于肺門增大/縱隔淋巴結的診斷、肺內/縱隔腫塊的診斷、肺癌患者淋巴結分期，但對于凝血功能異常、低氧血癥、血流動力學不穩定、肺動脈高壓、靠近血管的病變、肺功能損傷嚴重的患者禁用。EBUS-TBNA因創傷小、耐受性好的特點，可為中晚期失去手術機會且無法耐受創傷較大操作的患者提供診斷依據。EBUS-TBNA檢查不僅安全性好，有效性高，可在局部麻醉下進行操作，還簡便經濟，幾乎成為肺部疾病介入的公選手段。不僅如此，EBUS-TBNA還可以根據提供的圖像而避免傷及大血管，避免對患者造成二次傷害。研究表明，EBUS-TBNA能耐受纖維支氣管鏡檢查，且并發癥發生率較低，對肺癌診斷準確度較高，但EBUS-TBNA技術也存在一定的弊端，如穿刺次數多、診斷時間長，而聯合ROSE技術便可以解決這些弊端。ROSE是細胞形態學的診斷技術，以現場細胞學評價伴隨介入操作，是評估樣本的重要組成部分，可對現場活檢標本給予評估與質量控制后將結果反饋給操作醫師，由醫師判斷是否需要再次取檢。ROSE技術最大的優勢就是快和準，在不明原因的肺部疾病中做出現場快速診斷，其臨床意義包括指導介入呼吸學診斷的進度，減少重復檢查次數，進行病情的評估和療效預判。在EBUS-TBNA中聯合ROSE通過對患者活檢組織的現場制片、染色及評估可實時反饋信息，能夠提高穿刺成功率，減少重復活檢次數，提高診斷的準確度，從而幫助醫師及時調整治療方案，節省操作時間及醫療資源，以達到患者最好的治療效果。相關文獻報道，ROSE能減少EBUS-TBNA活檢的次數，減少并發癥，節約患者就診費用。本研究結果顯示，觀察組患者腫瘤穿刺次數、淋巴結穿刺次數均少于對照組，表明EBUS-TBNA聯合ROSE可減少患者穿刺次數，降低患者再次穿刺而造成的創傷，減輕患者痛苦及經濟壓力。EBUS-TBNA聯合ROSE可為肺癌患者的診斷、分期提供參考，并且具有較高的特異度、準確度，可為患者提供最大化的利益。本研究結果顯示，EBUS-TBNA聯合ROSE診斷肺癌的靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值、陽性預測值均較高，表明EBUS-TBNA聯合ROSE對肺癌的診斷價值較高。有相關研究證實，EBUS-TBNA聯合ROSE診斷肺門或縱隔淋巴結腫大的準確度高達90%以上，若沒有ROSE的配合穿刺次數大大增加，增加了患者的痛苦。雖然EBUS-TBNA聯合ROSE對肺癌的診斷準確度高，但對操作者要求嚴格，其操作技術經驗必須豐富，對缺乏經驗者需經常進行培訓學習。

綜上所述，EBUS-TBNA聯合ROSE能減少患者穿刺次數，提高檢測的靈敏度、特異度、準確度、陰性預測值和陽性預測值，從而減輕患者的痛苦和經濟壓力。因此，EBUS-TBNA聯合ROSE對肺癌的診斷具有較高的價值，值得臨床推廣應用。