刺激性甲狀腺球蛋白預測分化型甲狀腺癌術后轉移復發的臨床價值

王全良，趙北永

1項城市第二人民醫院普外科，河南 項城 466232 2周口市中心醫院甲乳外科，河南 周口 466000

分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）屬惡性內分泌系統腫瘤，隨著醫學診療技術發展，其綜合治療預后較好，10年生存率可超過90%，但仍有約10%的患者發生轉移和復發，10年生存率不到20%。臨床上DTC術后常使用I內照射清除術后殘余甲狀腺組織，預防潛在病灶轉移和復發，故理想狀態下DTC患者綜合治療后體內甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）將失去唯一來源，無法被檢測。反之，可通過檢測術后血清Tg水平判斷是否存在殘余甲狀腺組織或出現轉移灶，對DTC術后轉移復發情況進行監測。預防大于治療，通過預測術后轉移復發情況來選擇更好的治療方案，對提高患者生存率意義重大。刺激性甲狀腺球蛋白（stimulating thyroglobulin，ps-Tg）是術后無甲狀腺激素治療狀態下促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）≥30 mU/L時檢測的Tg水平。近年研究發現，ps-Tg升高與DTC轉移復發密切相關，但其預測術后轉移復發的臨床價值尚無定論。基于此，本研究旨在分析I治療前ps-Tg水平與DTC術后轉移復發的關系，并探究其預測價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月至2019年12月項城市第二人民醫院收治的DTC患者的病歷資料。納入標準：①術后經病理學檢查或組織學檢查證實為DTC；②接受甲狀腺全切術或近全切術、淋巴結清掃術，術后行I治療；③年齡18～65歲；④隨訪時間≥6個月；⑤臨床資料完整。排除標準：①伴其他部位腫瘤；②有放化療、手術、免疫抑制劑、中藥等治療史。根據納入、排除標準，共納入80例DTC患者，按術后6個月內是否發生腫瘤復發轉移將患者分為有復發轉移組48例和無復發轉移組32例。

1.2 資料收集

①臨床資料：收集兩組患者性別、年齡、腫瘤直徑、TNM分期、病理類型、術前淋巴結轉移情況、病灶數量等臨床資料。②血清ps-Tg水平檢測：術后首次I治療前檢測兩組患者血清ps-Tg水平，采用電化學發光免疫法檢測，空腹12 h后于次日晨間采集外周靜脈血3 ml，離心分離出血清待測，ps-Tg檢測范圍為0～462.00 ng/ml，當ps-Tg＞462.00 ng/ml時以462.00 ng/ml表示。

1.3 DTC轉移復發判斷標準

于I治療第7天及第6個月復診時行進行單光子發射計算機斷層掃描術（single-photon emission computed tomography，SPECT）或碘全身掃描（I-whole body scan，I-WBS）檢查均未發現甲狀腺內或外異常放射性濃聚者，判定為無復發轉移，否則判定為有復發轉移。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 臨床特征的比較

80例患者在隨訪6個月內，共48例（60.00%）出現復發轉移，其中復發15例（18.75%）、轉移30例（37.50%）、復發+轉移3例（3.75%）。有復發轉移組與無復發轉移組患者TNM分期、病灶數量及ps-Tg水平比較，差異均有統計學意義（

P

＜0.01）；有復發轉移組與無復發轉移組患者性別、年齡、腫瘤直徑、病理類型及術前淋巴結轉移情況比較，差異均無統計學意義（

P

＞0.05）。（表1）

表1 有復發轉移組與無復發轉移組患者臨床特征的比較

2.2 DTC患者術后復發轉移影響因素的Logistic回歸分析

以DTC患者術后6個月是否出現復發轉移為因變量，以單因素分析中差異有統計學意義的因素為自變量行Logistic回歸分析，結果顯示，TNM分期（OR=1.165）、病灶數量（OR=1.458）、ps-Tg（OR=1.868）均為DTC患者術后復發轉移的獨立影響因素（

P

＜0.05）。（表2）

表2 DTC患者術后復發轉移影響因素的Logistic回歸分析

2.3 ps-Tg預測DTC患者術后復發轉移的ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，ps-Tg預測DTC患者術后復發轉移的ROC曲線的曲線下面積為0.913，95%CI：0.829～0.965，標準誤為 0.031，約登指數最大為0.781，最佳截斷值為148.31 ng/ml，對應的靈敏度為81.25%，特異度為96.87%。（圖1）

圖1 ps-Tg預測DTC患者術后復發轉移的ROC曲線

3 討論

甲狀腺癌近20年發病率增長速度為實體惡性腫瘤之首，其中DTC較未分化癌更為常見，且預后較好，其腫瘤細胞依賴TSH生長，一定程度上保留了碘攝取、Tg分泌功能，因此甲狀腺全切除術后，患者機體Tg缺少來源，殘余Tg在6～8周后逐漸清除，含量趨于穩定，故Tg水平可作為DTC復發轉移的指標。DTC術后需清除甲狀腺，因殘余甲狀腺組織仍可攝取I，故臨床常采用I進行內照射清除，但根據患者低、中、高危病情不同，劑量在 1.1～7.4 GBq（30～200 mCi）內選擇差異較大，而劑量選擇又影響患者預后。Tg受TSH調節，因此TSH刺激下Tg較抑制狀態下靈敏度更高，檢測ps-Tg對病情診斷、預測預后更具準確性。因此，在I治療前檢測ps-Tg預測轉移復發對I劑量選擇和改善預后具有臨床意義。

Tg僅由甲狀腺濾泡上皮合成分泌，為特異性蛋白，在甲狀腺全切術及頸淋巴結清掃術后，理想狀態下體內應無Tg來源，但I清除甲狀腺治療前ps-Tg水平易受殘余甲狀腺、轉移灶等影響，其對DTC轉移的預測價值尚存在爭議。本研究發現，腫瘤分期較高、多病灶、高ps-Tg水平會提高轉移復發風險，且多因素Logistic回歸分析顯示，TNM分期、病灶數量、ps-Tg均為DTC患者術后復發轉移的獨立影響因素，與Joseph等和Zhao等研究結果具一致性，故ps-Tg可作為DTC患者術后復發轉移預測因子。

本研究顯示，ps-Tg與DTC轉移復發密切相關。Prabhu等發現，當ps-Tg＜1 ng/ml時無轉移風險，當ps-Tg＞5 ng/ml時則有26%患者出現頸外轉移。國內學者陳鵬等和李田軍等對ps-Tg預測DTC轉移的截斷值差距較大，分別為40.60 ng/ml和52.75 ng/ml，其差異可能與納入對象不同有關。丁獻敏等研究顯示，ps-Tg對DTC轉移部位也具預測價值，不同轉移部位的最佳截斷值不同，骨轉移、肺轉移、淋巴結轉移的最佳截斷值分別為197.65 ng/ml、23.21 ng/ml、10.96 ng/ml。本研究發現，ps-Tg預測DTC患者術后復發轉移ROC曲線的曲線下面積為0.913，最佳截斷值為148.31 ng/ml，對應的靈敏度為81.25%，特異度為96.87%。表明ps-Tg對DTC患者術后復發轉移有重要預測價值，若患者I初次治療前ps-Tg水平超過148.31 ng/ml，患者清除甲狀腺后出現轉移復發風險很大，行I治療時可適當增加劑量。但本研究最佳截斷值與其他研究差異較大，可能與研究對象選擇有關。陳鵬等和李田軍等的研究對象選擇甲狀腺全切術或近全切術并行頸部淋巴結清掃術患者，且排除甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）陽性患者，納入對象甲狀腺組織殘余較少，且避免TgAb對檢測結果的干擾，截斷值較低，而本研究納入對象條件較廣，患者甲狀腺組織可能殘余較多，且未排除TgAb因素，故截斷值較二者高，而臨床中，即使是頗具經驗的外科醫師行DTC全切術也可能會殘留少量甲狀腺組織，無法達到理想全切狀態，故納入對象條件適當放寬，可為后續診斷和研究提供更多參考，具臨床價值。

綜上所述，ps-Tg是DTC患者術后轉移復發的獨立預測因子，以148.31 ng/ml作為界值對DTC患者術后轉移復發具預測價值。本研究存在不足，首先屬于單中心回顧性研究，僅檢測了患者I初次治療前ps-Tg水平，未進行動態變化的監測；其次，未能明確DTC患者ps-Tg水平變化的具體機制，仍有待深入研究；再次，樣本量較小，所得研究仍需大規模多中心研究加以驗證。