敷和備化方聯合TACE術對原發性肝癌患者血清炎性因子及臨床療效觀察?

蔣銳沅，滿婷婷，覃艷春，楊夢娜，莫春梅，榮 震Δ

(1. 廣西中醫藥大學，南寧 530000； 2. 廣西中醫藥大學第一附屬醫院，南寧 530000)

原發性肝癌是世界范圍內最常見的惡性腫瘤之一，也是世界第三常見的癌癥死亡原因[1]。2017年流行病學調查結果顯示，我國原發性肝癌的發病率和死亡率日益上升，已經成為我國發病率第五和死亡率第二的惡性疾病[2]，因此原發性肝癌的防治研究問題已成為我國腫瘤防治的熱點問題和難點問題。科學研究表明，癌癥相關性炎性是癌癥七大特征之一[3]，能夠不斷促進腫瘤的發生發展。在原發性肝癌的發展過程中，正是由于諸多炎性因子(包括TNF-α，IL-6、IL-8等)共同作用，維持了肝癌細胞不斷增殖、分化和轉移炎性微環境。

TACE術作為中晚期不可手術的原發性肝癌患者首選的局部治療措施，當腫瘤組織血供消失后會出現大面積液化壞死，大量炎性因子和壞死后的腫瘤細胞釋放進入循環系統，極易導致腫瘤的局部復發和轉移。而中醫藥對原發性肝癌具有多環節、分階段、多靶點的藥理學效應，對改善原發性肝癌TACE術后所面臨的多次手術、術后復發轉移率高的問題及循環系統中的高炎性因子狀態具有十分廣泛的前景。

敷和備化方是全國名老中醫榮遠明以疏肝調脾、利濕化瘀為法治療原發性肝癌的基本方。前期臨床研究發現，敷和備化方聯合TACE術治療原發性肝癌，能夠有效提高患者的免疫功能并改善患者術后肝功能[4]。本研究以原發性肝癌患者術前及術后血清中炎性因子作為主要指標，觀察對照組(單純TACE術)及治療組(敷和備化聯合TACE術)的臨床療效及治療前后血清炎性因子水平，以期闡釋敷和備化方治療原發性肝癌的作用機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2018年12月間在廣西中醫藥大學第一附屬醫院腫瘤科及肝病科收治入院確診為原發性肝癌的患者，以隨機數字表法將患者分為2組。治療組40例，其中男19例，女21例；年齡36～59歲，平均年齡(48.2±8.6)歲；臨床分期Ⅱ期17例，Ⅲ期23例。對照組40例，其中男17例，女23例；年齡35～63歲，平均年齡(48.1±6.2)歲；臨床分期Ⅱ期15例，Ⅲ期25例。2組患者年齡、性別、腫瘤分期等方面比較(性別χ2=0.202、P=0.653，年齡t=0.074、P=0.941，腫瘤分期χ2=0.205、P=0.651 (P>0.05)差異無統計學意義，具有可比性。2組患者均按時完成整個療程，無失訪與脫落病例。本研究已獲得廣西中醫藥大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，入組患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照國家衛生健康委員會頒布的《原發性肝癌診療規范(2017年版)》[5]制定：病理診斷為肝組織學檢查或肝外組織的組織學檢查證實為原發性肝癌者；臨床診斷及分期標準參照BCLC分期(巴塞羅那臨床肝癌分期，2010版)[6]。

中醫癥狀診斷標準參照中華中醫藥學會頒布的《惡性腫瘤中醫診療指南(2014年版本)》[7]中肝癌病-肝郁脾虛證診斷標準制定。主癥：脅肋、少腹疼痛，情志抑郁不舒，或喜嘆息，肢體倦怠，神疲乏力，納呆食少；次癥：脘腹脹滿，噯氣，少氣懶言，口黏不欲飲，時有惡心、腹瀉或大便干結；舌脈：舌淡或邊有齒痕，苔薄或膩，脈弦或濡滑。確診要求: 具備3項主癥或2項主癥伴隨1項次癥，同時結合舌脈，由兩名副主任及以上級別醫師判定。

1.3 納入標準

符合上述西醫診斷、中醫診斷和辨證分型患者；既往無慢性肝炎病史；性別不限；年齡25～65周歲；BCLC臨床分期為B或C期；均未經過任何抗腫瘤治療的中晚期病人，或既往接受過抗腫瘤藥物治療但經過4周的洗脫期；預計生存期≥3個月；入組患者均符合TACE術適應證。

1.4 排除標準

患者原發性肝癌的分期處于終末期水平；既往有慢性乙型肝炎病史的原發性肝癌患者；既往有嚴重慢性疾病或合并心、肝、腎和造血系統等嚴重疾病及精神病患者；曾經接受過TACE治療，或接受過其他抗腫瘤治療未經過4周洗脫期的患者；預計生存期≤3個月的患者；排除不能接受TACE術的患者。凡符合上述所有納入標準、沒有排除標準中任何一項并簽署知情同意書者，可納入觀察病例。

1.5 治療方法

本研究患者入組后均參照《CSCO原發性肝癌診療指南(2017版)》[8]給予西醫常規治療，包括抗腫瘤藥物治療、保護肝功能、提高免疫功能等對癥支持治療措施。給予斑蝥酸鈉維生素B6注射液(貴州柏強制藥有限公司)每日0.3 mg，分1次靜脈滴注；復方甘草酸甘片(日本米諾發源制藥株式會社)每日225 mg，分3次口服；烏苯美司膠囊(浙江普洛康裕制藥有限公司)每日30 mg，分3次口服。TACE術的灌注藥物為吡柔比星10 mg稀釋液，奧沙利鉑50 mg+碘化油6 ml混合乳劑，并以明膠海綿顆粒進行后續腫瘤血管栓塞。術后根據患者有無栓塞綜合征情況對癥處理。治療組在常規治療的基礎上加用敷和備化方，藥物組成：人參10 g，柴胡12 g，香附12 g，茵陳30 g，姜半夏12 g，白花蛇舌草30 g，白術15 g，枳實10 g，茯苓15 g，當歸12 g，白芍12 g，鱉甲24 g，三七10 g，牛膝30 g，莪術12 g，生姜10 g，甘草6 g，方中所有中藥飲片均經廣西中醫藥大學第一附屬醫院藥劑科中藥師鑒定為正品，由本院中藥房代煎，每日1劑水煎服，分早晚2次服用，每次200 ml，持續服用4周。

1.6 觀察指標與方法

1.6.1 2組近期有效率 參照世界衛生組織發布的實體瘤療效評定標準RECISt 1.1版[9]制定療效判定方法和檢查方法，2組患者均于治療前及治療結束后行MRI增強檢查對腫瘤的位置、范圍進行評估，檢查儀器為GE 3.0T 磁共振成像系統，對比劑采用Gd-DTPA進行增強比對。

1.6.2 2組血清甲胎蛋白水平 晨起患者空腹下抽取外周血3 mL，離心取血清于-70 ℃待測；采用全自動免疫化學發光檢測系統(雅培i2000S12)測定血清甲胎蛋白(AFP)水平，在治療前及治療結束后各檢測1次。

1.6.3 2組生活質量評分 以卡氏評分(Karnofsky)量表對2 組患者生活質量進行評估，分別于患者治療前及治療結束后各測評1次，記錄患者所得生活質量評分。

1.6.4 中醫癥狀評分 中醫癥狀評分標準對2組患者進行臨床癥狀評估，參考《中藥新藥研究臨床指導原則》[10]中“肝癌病-肝郁脾虛證”的相關證候診斷標準及中醫癥狀療效評定標準，選擇腹痛腹脹、納呆食少、情志抑郁；次要癥狀包括惡心嘔吐、神疲乏力、口苦咽干的輕重分級量表。癥狀按照嚴重程度分為無、輕度、中度、重度4個級別，主要癥狀分別記為“0、2、4、6”分，次要癥狀記為“0、1、2、3”分，2組患者均在治療前及治療結束后各測評1次。

1.6.5 血清炎性因子水平測定 采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測患者血清炎性細胞因子IL-2、IL-6、IL-8及TNF-α水平，試劑盒由武漢伊萊特公司生產。主要步驟：患者清晨空腹抽取靜脈血3 ml，放入真空干燥抗凝采血管后，3000 r/min離心5 min，吸取上層血清。在96孔板中逐孔加入標準品和待測血清，并順序加入抗體、親和素與顯色劑，于37 ℃恒溫箱中充分孵育與反應。待反應完成后加入終止液，以酶標儀設置450 mm波長讀取OD值。以標準品構建標準曲線，換算每孔待測樣品中濃度值。

1.7 療效評定

近期療效水平判定標準參照世界衛生組織發布的《實體瘤療效評定標準》RECISt 1.1版制定。完全緩解(CR)：除結節性疾病外，所有目標病灶完全消失，所有目標結節須縮小至正常大小(短軸<10 mm)，所有目標病灶均須評價；部分緩解(PR)：所有可測量目標病灶的直徑總和低于基線≥30%，目標結節總和使用短徑，而所有其他目標病灶的總和使用最長直徑，所有目標病灶均須評價；疾病進展(PD)：以整個實驗研究過程中所有測量靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%(如果基線測量值最小就以基線值為參照)；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5 mm(出現1個或多個新病灶也視為疾病進展)；疾病穩定(SD)：靶病灶減小的程度未達到PR，增加的程度也未達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考。總有效率(ORR)=(CR+PR)/ 總例數×100%。疾病控制率(DCR)=(CR+PR+SD)/總例數×100%。

1.8 安全性評價

以患者行TACE術后發生的栓塞綜合征情況為安全性評價標準，包括發熱、反酸、嘔吐、便秘、肝功能損害、腎功能損害及出血等情況。

1.9 統計學方法

2 結果

2.1 近期有效率

表1示，2組患者TACE術后4周復查顯示，2組患者行TACE術后均獲得較高有效率；治療組患者總有效率高于對照組患者(Ρ<0.05)；2組患者總控制率比較差異無統計學意義(Ρ>0.05)。圖1顯示，患者影像學表現為塊狀型肝癌，肝右葉S6段見一類圓形異常信號灶，大小約為2.7×1.6×1.2 cm，可見豐富血供，肝臟體積縮小各葉比例失調，表面凹凸不平。圖2示，患者TACE術后復查，肝右葉S6段見一類圓形異常信號灶，大小約為2.0×1.5×0.7 cm，未見明顯血供，可見碘油沉積，肝臟體積縮小，各葉比例失調，表面凹凸不平。與之前片比較，肝S6病灶較前縮小，未見明顯血供。

表1 2組近期有效率比較[例(%)]

表2 2組患者TACE術后不良反應出現情況比較

2.2 不良反應出現率

表2示，2組患者TACE術后4周均未發生與本次研究相關的嚴重不良反應及過敏反應，2組患者均未發現死亡病例及嚴重栓塞綜合征病理。與對照組比較，治療組不良反應出現率明顯低于對照組(Ρ<0.05)。

圖1 治療組患者TACE術前肝臟MRI增強圖像

圖2 治療組患者TACE術后1個月肝臟MRI增強圖像

2.3 血清甲胎蛋白水平結果

表3示，2組患者TACE術后4周血清AFP水平均較術前顯著降低(Ρ<0.05)；治療組患者術后AFP降低水平明顯低于對照組(Ρ<0.05)。

2.4 生活質量評分結果

表3示，2組患者行TACE術4周后KPS評分均較術前有顯著上升(Ρ<0.05)；治療組患者術后KPS評分顯著高于對照組(Ρ<0.05)。

表3 2組患者治療前后AFP及生活質量評分比較

2.5 中醫癥狀積分結果

表4示，2組患者TACE術后4周中醫癥狀積分(腹痛腹脹、納呆食少、情志抑郁、惡心嘔吐、神疲乏力、口苦咽干)均較術前有顯著減少(Ρ<0.05)；治療組患者上述癥狀積分顯著低于對照組(Ρ<0.05)。

2.6 血清炎性因子結果

表5示，2組患者行TACE術4周后血清IL-2顯著高于術前水平(Ρ<0.05)；血清IL-6、IL-8與TNF-α水平顯著低于術后水平(Ρ<0.05)；且治療組患者術后血清IL-2水平顯著高于對照組(Ρ<0.05)；治療組患者術后血清IL-6、IL-8與TNF-α水平顯著低于對照組(Ρ<0.05)。

3 討論

肝癌基質微環境是由肝星狀細胞、巨噬細胞和內皮細胞等多種細胞組成，這些細胞對肝癌的發生、進展和轉移有著重要作用。同時，肝癌細胞也對肝癌的基質環境產生著十分重要的影響，與肝癌基質微環境中的眾多細胞共同構成維持肝癌細胞不斷增殖、分化和轉移的微環境[10]。

中醫認為，腫瘤組織與其處于炎性微環境能夠破壞人體內的氣血陰陽平衡，使“癌毒”更易出現。原發性肝癌與其炎性微環境的病因病機可以概括為“虛、痰、瘀、毒”，由于人體氣血陰陽虧虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀諸多病理產物相互夾雜、交融，從而導致病變的發生。炎性微環境在腫瘤發生發展過程中的作用，與中醫對腫瘤病機認識有許多共同之處。中醫認為“脾主運化，肝主疏泄”，大量的病理性炎性因子、細胞代謝產物即為中醫所指的“痰濕”范疇，癥瘕積聚也是正常細胞病理性增殖分化的結果[11]。而原發性肝癌炎性微環境的病因病機也可以概括為“虛、痰、瘀、毒”。由于人體氣血陰陽虧虛，痰濁、水飲、氣滯、血瘀諸多病理產物相互夾雜、交融，從而導致病變的發生。炎性微環境在腫瘤發生發展過程中的作用，與中醫對腫瘤病機認識有許多共同之處。“痰、瘀、毒”等構成的病理環境實際就是誘導腫瘤細胞增殖分化，不斷推動其惡性侵襲轉移的炎性微環境。通過辨證使用祛邪與扶正相結合的手法，采用清熱解毒、活血化瘀、溫陽散寒、健脾理氣、扶正固本等方法對原發性肝癌進行治療，改善腫瘤組織中的炎性微環境，調節機體免疫功能，使腫瘤細胞的增殖和分化得到抑制，有效改善患者的臨床癥狀和預后。

全國名老中醫榮遠明在診治原發性肝癌方面有獨特的理論和大量豐富的臨床經驗，他認為在治療原發性肝癌時應注重從肝與脾的關系進行論治。認為肝癌病機主要是由于肝氣郁滯、脾失健運導致中焦氣機升降不利，進而引起膽腑郁熱、三焦水道不利，加上木郁乘土進而引起氣滯、血瘀、濕停等多種病理性產物相互交織化生癌毒，導致原發性肝癌的產生。病機屬于“虛實夾雜，本虛標實，病理性產物停聚日久化生癌毒”，治療當以健脾疏肝、清熱利濕、化瘀散結為大法，給予敷和備化方進行治療，使肝木復敷和之性，脾土復備化之職，進而使原發性肝癌患者的生活質量和免疫功能水平得到改善，提高患者生存質量。方中柴胡疏肝解郁，人參健脾益氣為君藥；香附疏肝解郁，當歸養血活血，白芍柔肝止痛，白術健脾祛濕，枳實破氣消積，茯苓滲濕利痰為臣藥；生姜降逆止嘔，半夏燥濕祛痰，三七活血化瘀，茵陳清肝泄熱，白花蛇舌草消癌抗癌，莪術破血止痛，鱉甲軟堅散結共為佐藥；牛膝引藥下行，甘草調和諸藥共為使藥，全方諸藥配伍疏肝理氣、健脾養血、祛痰利濕，扶正與祛邪同用，本虛與標實兼顧，達到調理中焦肝脾的功效。

現代藥理學研究發現，敷和備化方中多味疏肝解郁、健脾益氣中藥均能起抗炎、誘導細胞分化和抑制腫瘤細胞活性的作用。方中人參[12]有效成分人參皂苷Rh2具有誘導人肝癌細胞SMMC-7721向正常細胞分化的作用；苦參[13]的有效成分苦參堿能誘導人肝癌HepG2 細胞發生分化現象；白花蛇舌草含藥血清[14]可促進SMMC-7721人肝癌細胞在細胞形態和超微結構向正常肝細胞分化;黃芩中有效成分黃芩苷[15]體外誘導人臍血間充質干細胞向神經元樣細胞分化;甘草能阻止脂肪在肝內蓄積，抑制肝炎表面抗原產生并調節體內免疫細胞水平。因此，敷和備化方能夠從多環節、分階段、多靶點對原發性肝癌的炎性微環境起到治療效果。

本研究結果顯示，治療組患者的中醫癥狀評分顯著低于對照組，生活質量評分顯著高于對照組，提示敷和備化方能夠有效改善原發性肝癌患者的臨床癥狀，提高生活質量；治療組的術后血清炎性因子IL-6、IL-8與TNF-α顯著低于對照組，血清炎性因子IL-2顯著高于對照組，說明加用敷和備化方能夠進一步改善原發性肝癌患者腫瘤相關炎性微環境，改善血清炎性因子水平；治療組患者術后的血清AFP水平顯著低于對照組，說明加用敷和備化方能夠有效改善原發性肝癌患者的預后水平；治療組TACE術后不良反應出現率明顯低于對照組，說明加用敷和備化方能夠有效提高TACE術的安全性，降低患者出現TACE術后不良反應情況。治療4周后發現，治療組有效率明顯高于對照組，提示加用敷和備化方能夠提高原發性肝癌患者運用TACE術治療的臨床療效。

綜上所述，在常規行TACE術治療原發性肝癌的基礎上加用敷和備化方，可以有效改善患者的中醫證候、臨床有效率、生活質量評分、血清AFP水平和不良反應發生率，調節血清IL-2、IL-6、IL-8與TNF-α是其可能存在的作用途徑之一，值得臨床借鑒使用和深入研究。