敘事教育在國內外護理教育中的應用

陳 紅，余 華，范羅丹，楊雁涵，莫雅楠

（昆明醫科大學護理學院，云南 昆明 650500）

我國護理事業發展規劃綱要（2016-2020年）中明確指出，各醫學院校要加強護理專業人文教育及職業素質教育，全面提高護理人才培養質量[1]。因此，各醫學院校作為護理人才培養的重要基地，必須不斷探索創新實踐有效的、體現護理專業特色的教學方法，以提高教學效果及質量，從而培養高質量的護理人才，適應我國護理事業發展的需要。敘事教育的引入為此提供了契機，敘事教育以其獨特的教育形式和極具人文色彩的特點，目前成為我國護理教育研究方法的熱點。在國外，以敘事教育為主的教學改革在護理教育中已成為一種新的趨勢[2]，國內對于敘事教育應用的報道也逐漸增多，但依然處于探索學習階段。因此，本文通過介紹敘事教育在國內外護理教育中的應用現狀，以期發現自身的不足，借鑒國外先進經驗，為探索適合我國國情和護理教育特點的敘事教育方法奠定基礎和提供參考。

1 敘事教育的內涵

敘事教育于1993年由美國護理教育學家Diekelman[3,4]率先引入護理教育領域，她認為敘事教育是教師通過收集故事素材，引導學生分析、解釋和理解故事內涵，通過共同討論、溝通交流的形式，培養學生的同情心、關懷能力和評判性思維能力，從而實現教育目的的一種教學方法，是護理教育改革的創新選擇。作為護理人文教育領域中一種新興的教學方法，它借助敘事素材創造真實情境來幫助學生加深對關懷的理解和體驗，從而促進人文關懷能力的提升[5]。

本文在回顧文獻的基礎上，對敘事教育的內涵總結如下：敘事教育是基于解釋性現象學的哲學背景，從教師、臨床醫生和學生的生活經驗演變而來，促進護理教育改革的一種教學方法[6]，強調對生活經歷的分享、闡釋和傾聽，通過師生共同學習和思考，解釋和理解這些經歷，探尋和挖掘其意義，從而達到教育的目的，是一種彌合科學和人文的新興教學方法，對護理教育的改革具有重要指導意義。

2 敘事教育在國外護理教育中的應用

2.1 敘事教育的興起與發展

敘事教育源于解釋性現象學研究，是一種從護理研究中衍生而來的現象學方法[7]，20世紀90年代由美國威斯康星大學的護理學教授Diekelmann提出并發展其在護理中的應用，隨后，加拿大、英國、澳大利亞、新西蘭、日本等國在護理教育中逐漸引入應用并發展。

2.2 敘事素材的選擇

對于素材的選擇，起初是以臨床醫生、護士及護理教師的工作或生活經驗為主，如疾病經歷的傳記故事，醫務人員的日記，學生的照護經歷等[8,9]，隨著敘事教育的深入發展，素材的選擇呈現多樣性，如患者的自述，電影和文學作品，小說、散文、詩歌，攝影作品，美術作品如漫畫、油畫、兒童繪本等都可以用作敘事教育的素材[10-12]。

2.3 敘事教育的開展與實施

國外敘事教育的應用發展較早，應用方式、實施方法等比較靈活和多樣化，主要應用于社區護理、助產護理、老年護理、精神護理、護理人際溝通、臨床實踐等學科的教學。

敘事教育法的核心過程之一是分享故事[10]。國外的敘事教育沒有流程化的實施程序，更加關注教育的過程和師生在此過程中的教學體驗，且注重多學科之間的團隊協作，教學方式自由靈活，尤其是發達國家。早期美國的許多護理院校進行敘事教育改革，他們利用一年一度的“全校講故事日”，讓學生、老師和臨床醫生聚集在一起分享他們的故事，作為課程教學的一項核心活動[4]；在護理與遺傳學倫理教學時邀請臨床醫生或社區工作者進入課堂，進行合作教學，讓學生更好地思考和學習理論知識，發展解釋性思維[13]。新西蘭奧克蘭理工大學開展敘事教學時將孕產婦邀請到課堂上向學生敘述自己的經歷和體驗，助產學生中有孕產經歷者也可以參與分享[14]。澳大利亞的護理院校在助產課程中通過教學團隊間的合作，以各種形式使用敘事教育法，開發新穎的教學和學習活動，以提高學生的學習體驗和職業認同感[15]，在老年護理課程的教學中，讓學生到社區與一對老年夫婦相處一整個學期，深入了解老年人的日常生活并參與老年人的健康評估與管理，以促進思考，發展思維[16]。

國外進行敘事教育改革強調彌合理論-實踐差距，重視理論與實踐的整合，以幫助護生獲得認知，發展專業能力[17,18]。Louise 等[19]采用敘事教育在一個為期15周的本科課程中展開教育活動，每周上課3學時（40～50名學生），在課時的不同時間分別進行分組練習，這些教學活動涉及護理中的慢性病自我管理和道德規范方面的經歷，課堂教學時，教師在與學生講授慢性病自我管理知識后，要求學生每個人與患有慢性病的病人單獨探討自我管理策略，總結并撰寫與患者的交流、經歷與想法，與理論的聯系，并可提出質疑，然后在課堂上分組輪流分享工作內容，相互傾聽，并進行討論以尋求各種可能的護理方式；臨床實踐教學中，教師每周組織5～6名學生與臨床教師組成小組召開臨床會議，讓學生分享作為照護者以及所觀察到的榜樣經歷，交流經驗，討論記錄，促進自我成長。

2.4 敘事教育的應用效果及其評價

經過不斷深入發展的敘事教育實踐表明，敘事教育法可以有效培養學生的批判性思維能力和人文關懷能力，提高同理心水平；有利于學生更好地學習和理解理論知識，創造良好的學習體驗，從而提高教學效果；有助于護生專業知識的發展及理論與實踐的彌合；促進學生的學習和思考能力；促進師生共同成長和發展；幫助學生形成正確的道德價值觀及職業素養，提高職業認同感，是一種有益的教學改革創新方法[9,15-23]。

敘事教育方法應用形式過于寬泛，無法可靠地衡量其有效性[24]。目前國外對于敘事教育的教學效果評價大多采用量性的評價方法，以課堂及臨床實踐成績、評判性思維能力、同理心水平、人文關懷能力等作為評價指標。也有采用質性方法來評價敘事教育的應用效果的，通過電話會議或面對面的訪談，了解實施敘事教育改革的經歷以及研究成果[25]；也有研究者通過訪談教師和學生來了解他們的學習體驗及對敘事教育的看法[20,26,27]。少有質性和量性相結合的方法來評價敘事教育應用效果，Ironside[28]通過使用量表和半結構化訪談相結合的方式評價課堂氛圍及學生的學習體驗。

3 敘事教育在我國護理教育中的應用

3.1 敘事教育的引入

2008年，香港理工大學教授Chan[29]率先將敘事教育引入應用于護理教育中，用于教授護理專業研究生的關懷理論，促進學生的自我成長與發展，提高其專業認同。2011年，第二軍醫大學姜安麗教授[5]開始嘗試應用敘事教育法，主要用于探討人文關懷品質的提升。目前國內還處于對敘事教育的學習探索階段，并逐步進行實踐和深入發展。

3.2 敘事素材的選擇

目前國內沒有形成完整的敘事素材體系，對于敘事素材的選擇主要是收集現有的與教學內容相關的圖片、影視、電子故事、文學作品、日記等，或借鑒國外的素材，或通過訪談臨床護士、學生、患者，以他們的真實經歷為基礎創造與教學內容緊密相關的故事用于教學。周旭[30]通過網絡調查法和深入訪談臨床護士及本科護理專業學生收集了急危重癥護理相關的教學素材；還有學者根據生命周期，采用參與式觀察法、行為事件訪談法自主開發形成“生命伊始的相迎”“成長途中的相伴”“流金歲月的相依”“桑榆到晚的相守”和“臨別之際的相送”多個主題的敘事素材[31]。

3.3 敘事教育的開展與實施

目前，國內護理教育中對于敘事教育的應用形式主要包括以下幾種：以講故事的形式來開展敘事教育，可以由教師分享自我經歷，也可以由護生敘述自己的故事；或者通過觀看影視、欣賞藝術作品、閱讀并分享文學作品的形式來開展敘事教育；通過自我日記或者學生的反思日記，師生之間進行共同交流以促進反思和成長來開展敘事教育；這三種形式可以單獨應用，也可以互相結合應用[32]。

國內尚無具體標準化的敘事教育方案，護理學者們一直在努力探索適合我國文化背景、適用于護理學科的教學程序[33]。我國學者姜安麗[5]及其課題組成員在開發敘事護理素材的基礎上，有針對性地設計了敘事護理教學程序的5個階段，包括：選擇素材，設計教學；呈現素材，創設情境；啟發討論，共情體驗；引導反思，分享感悟；拓展延伸，躬行實踐。郭瑜潔等[34]通過行動研究形成了關懷敘事教學模式的理論框架，即選擇敘事材料—呈現敘事材料—展開討論—記關懷日記—敘述實踐反思。目前我國敘事教育在護理教學中的開展主要以上述2個實施程序為主，已應用于老年護理學、院前急救課程教學、社區護理學、婦產科護理學、護理學導論、護理倫理學、護士人文修養等課程的教學中，不僅可以整合科學教育與人文教育，提升護生的人文關懷能力，還可以豐富課堂形式，提高學生學習積極性，產生良好的教學效果[14,35-37]。

敘事教育在我國臨床實踐教學中的應用相對理論教學廣泛，多用于臨床帶教和查房，神經科應用較多。秦艷麗等[38]將敘事教育應用到心臟外科護理實習生的帶教中，實驗組同學的人文關懷能力、批判性思維能力及綜合訓練能力均高于對照組，從而驗證了敘事教育應用的有效性。劉婷[39]在神經外科護生的帶教中，得出敘事教育有助于提高護生的人文關懷能力、批判性思維能力,并提升其職業認同感的結論。

3.4 敘事教育的應用效果及其評價

敘事教育在我國護理教育中的初步探索應用已經取得不錯的教學效果，對豐富授課形式，提高學生學習興趣和學習積極性，促進師生共同發展，提升人文關懷能力、共情能力及同理心水平，樹立正確的專業價值觀及職業認同感有著積極作用[14,34-39]。

國內護理教育中對敘事教育應用效果的評價主要以量性評價為主，以課程學習成績、人文關懷能力、同理心水平、共情能力、臨床綜合能力、職業認同等為評價指標，采用相關量表進行評價[14,36,40,41]；質性評價主要以學生學習興趣和學習積極性、課堂氛圍、教學滿意度、教學體驗等為主，通過對教師或學生進行半結構化訪談，或者對學生課后書寫的反思日記進行主題詞內容分析來了解敘事教育的應用效果[35,42]；對于質性和量性相結合的評價方式比較缺乏，僅少數研究將兩者結合來評價敘事教育的應用效果，黃皓蓮等[37]將敘事教育應用于本科精神科護理學課程的教學，結合質性和量性的方法對敘事教學效果進行評價，以學生課程卷面考核成績及人文關懷能力為量性評價指標，對任課教師進行半結構化訪談提取出兩個主題：開展敘事教育的體會及對敘事教育的評價。

4 小結

敘事教育在我國護理教育中的應用和發展是教學改革的必然趨勢，雖然目前還處于學習和初步嘗試階段，但是正在被推廣應用到各門課程的教學中，也取得了不錯的教學效果，并不斷向深度擴展。綜上所述，敘事教育在國內應用和開展存在的困難和不足在于：應用形式和實施方法缺乏多樣性；在選擇敘事素材時大多是根據教學內容尋找相符合的故事、視頻或文學作品等，無法完全確保素材的準確度和可用性；對于敘事教育應用效果的評價，沒有統一的標準，且多以量性的方式來進行評價。因此，在護理教育中實踐敘事教育是有較高研究價值的，研究者們應根據我國國情和護理教育特點探索更多的可能性，形成適合我國護理教育發展的敘事教育體系，并采用質性和量性相結合的方法準確全面地評價其應用效果，不斷完善敘事教育在國內護理教育中的應用，為培養牢固掌握護理學科知識并具備過硬專業能力及良好職業素養的高質量護理人才提供有效途徑和方法。