雙源CT檢查在診斷兒童冠脈增寬中的作用探討

張 偉，朱生東，寧鋒鋒，李彥彥

（1.甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000）

川崎病（Kawasaki Diseaes）是一種危害兒童健康的常見全身性疾病，以體內出現異常免疫應答反應為特征，又名皮膚黏膜淋巴結綜合征。因其最初由日本川崎富作醫師首次報道而得名。在日本，平均每90個不足5歲的嬰幼兒中，就有一人患川崎病。該病患兒可能出現嚴重心血管并發癥，影響正常生長發育，嚴重者甚至會危及生命[1-3]。有報道顯示[4]，未經治療的川崎病患兒冠脈損害發生率為20%～25%，一旦合并冠脈損害，會給患兒造成嚴重后果。冠脈增寬目前為小兒后天性心臟病的最主要原因，調查顯示在我國該病發病率近年來也有上升趨勢。兒童冠脈增寬大多因患川崎病[5]導致，目前最常用的檢查手段為超聲檢查，但由于其局限性，檢查結果往往不準確，評價冠脈病變的金標準是經導管冠脈血管造影，但因其為侵入性操作，故臨床應用受到一定限制。因此，尋找一種創傷小、準確率高、易接受的檢查方法迫在眉睫。雙源CT在常規CT的基礎上提高了分辨率，冠脈血管掃描精確度高，掃描時間短，且對比劑用量少，對機體無損傷，為冠脈異常的臨床診斷提供診斷依據[6]，但其在兒童冠脈疾病中的應用較少，本研究旨在評價雙源CT檢查在診斷兒童冠脈增寬中的應用價值。

1 一般資料

選取2017年1月至2019年1月本院收治的心臟超聲診斷為冠脈增寬的患兒（23例）為研究對象。追溯病史，20例患兒患川崎病，并給予治療，其余不詳。本研究經本院醫學倫理委員會審核批準，患兒及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。男13例，女 10例，年齡 2.3～6.4歲，平均（4.35±2.11）歲。

2 冠脈擴張診斷標準

2015年第8版《諸福棠實用兒科學》中的診斷標準：＜3歲冠脈內徑＜2.5 mm，3～9歲＜3 mm，＞9～14歲＜3.5 mm為正常冠脈內徑，不在此范圍者為異常。內徑＜4 mm為輕度擴張，4～7 mm為中度擴張，≥8 mm為重度擴張[7]。

3 方法

3.1 心臟超聲檢查

患兒取平臥位，使用彩色超聲多普勒診斷儀（西門子醫療系統有限公司Siemens-S-2000彩超，探頭頻率為2.5～5.0 MHz）分別測 4個部位冠脈病變程度（LAD、LCX、LMCA、RCA），由兩名超聲科副主任醫師共同診斷。

3.2 心血管造影檢查

心血管造影檢查，以4F動脈穿刺針穿刺右側股動脈，在DSA下經股動脈插入冠脈造影管，經過降主動脈—主動脈弓—升主動脈，直至左右冠脈開口處，緩慢注入造影劑碘海醇，與此同時進行動態電像攝影，判斷左右冠脈、前降支、回旋支情況，由兩位心臟介入科副主任醫師共同診斷。

3.3 雙源CT檢查

采用雙源CT掃描儀（西門子醫療系統有限公司Siemens SOMATOM Force X射線計算機體層攝影設備）進行檢查。前期準備：24G威高一次性套管留置針通過肘靜脈建立靜脈通道。口服10%水合氯醛（0.5 mL/kg）鎮靜。掃描方法：從氣管隆突到心底，包括定位像和螺旋掃描。掃描參數：電壓80～120 kV，自動管電流調制技術，螺距0.2～0.5 mm，準直器寬度0.6 mm×64，球管旋轉時間0.33 s；重建參數：層厚0.75 mm，間距0.5 mm，卷積核B26f，FOV200，矩陣512×512。選取升主動脈根部為感興趣區，采用Bolus Tracking法觸發掃描，觸發閾值為100 HU，延遲4～6 s后掃描。增強掃描對比劑使用STELLANT MEDRAD雙筒高壓注射器，用量：1.0 mL/kg，＜5歲注射速率為1.0～2.0 mL/s，≥5歲注射速率為2.0～3.0 mL/s。注射對比劑后以相同速率注射5～15 mL生理鹽水。掃描結束后獲取重建圖像，上傳至Siemen Syngo工作站進行后處理，由一名放射科主任醫師和一名副主任醫師共同診斷。

4 結果

（1）心臟超聲檢查提示，23例患兒均有冠脈擴張，未發現其他先天異常，常規冠脈擴張對癥治療一年后效果不佳，故考慮人為因素或其他不確定因素導致的誤診，為避免過度治療，在征得家屬同意后行雙源CT檢查。

（2）雙源CT檢查發現，23例患兒中只有14例提示冠脈增寬，其中3例因先天性冠脈瘺導致，其余9例未見冠脈擴張，與超聲檢查結果的符合率為60.87%，提示雙源CT檢查在冠脈病變合并其他先天性心臟病的診斷中發揮作用。

（3）由于常規治療效果不佳且不清楚雙源CT檢查兒童冠脈增寬的準確率，為尋求最佳治療方案，行診斷金標準冠脈造影，檢查結果與雙源CT檢查結果一致，后者準確率達100.00%。對3例先天性冠脈漏的患兒實施經皮介入手術封堵治療，進一步證實了雙源CT檢查對冠脈增寬病變診斷的準確性，但也有1例在雙源CT檢查時未發現是因主動脈瓣畸形導致的冠脈增寬。

5 討論

（1）心臟超聲檢查常不能準確診斷某些類別的冠脈擴張。追溯23例冠脈增寬患兒病史發現，20例患過川崎病，并給予正規治療，另外3例具體情況不詳，提示兒童冠脈增寬大多因川崎病導致。目前，臨床上對冠脈增寬的診斷主要依賴心臟超聲檢查，由于常規治療效果不佳，23例行雙源CT檢查，提示只有14例為冠脈增寬，其中3例因先天性冠脈瘺所致，其余9例未見冠脈擴張，符合率僅為60.87%。心臟超聲擁有便捷、快速、無創等優勢，受大多數醫師推崇，且家長也易于接受，在不完全川崎病的診斷中發揮重要作用。早期有川崎病史的冠脈增寬不適合行雙源CT檢查，故心臟超聲檢查在早期川崎病并發冠脈病變的診斷中發揮不可替代的作用，但因超聲心動圖聲窗固有缺陷，致使其對遠端冠脈成像不佳[8]。

（2）雙源CT檢查對冠脈增寬的診斷、治療、隨訪均有重要意義。臨床上冠脈病變診斷的金標準是心導管冠脈造影，其能準確、清晰顯影，但心導管造影屬于有創檢查，操作復雜，開展難度大，不能作為首選檢查方式[9]。所以，我院23例患兒在常規治療無好轉，追溯病史后才行雙源CT檢查。征得家屬同意后，無冠脈擴張患兒停止治療，3個月后復查心臟超聲檢查均提示無冠脈擴張。為了驗證雙源CT檢查的準確性，我們同時對冠脈擴張的14例患兒行冠脈造影，結果與雙源CT檢查結果一致，準確率達100.00%，提示雙源CT檢查可以取代有創的冠脈造影。

（3）雙源CT檢查應用于兒童冠脈疾病的診斷是可靠的。既往研究顯示，CT心臟成像受呼吸、心率影響較大，主要是因為心臟搏動導致輕微位置移動形成偽影而干擾成像。當心率＜120次/分時，可以顯著減輕心臟搏動對成像的影響[10-11]。雙源CT檢查具有兩套垂直排列的球管和探測器系統，性能得到極大提升，時間分辨率為83毫秒，空間分辨率為0.4 mm，與單源CT檢查相比，不僅不需要多扇區重建，其成像質量也基本不受患兒心率和呼吸偽影干擾。傳統的回顧性心電門控模式CT掃描射線劑量高，采用前瞻性心電門控模式掃描，放射劑量可以減少70%[12-13]，雙源CT檢查的輻射劑量也大大降低[14]。由于雙源CT檢查具有高速、高質量、低輻射等優點，其在兒童心臟成像中的應用越來越受到重視[15]，但將其單獨用于診斷兒童冠脈病變的報道較少，故我們首次將其應用于兒童冠脈增寬的診斷，結果與金標準冠脈造影的一致性達100.00%。雙源CT檢查能準確顯示冠脈形態異常[16]，如冠脈瘤的大小、形態、數目和位置，并可以觀察到鈣化、血栓、狹窄，還能夠顯示遠端冠脈病變。

（4）與傳統冠脈造影相比，雙源CT檢查具有明顯優勢。雙源CT檢查有其自身缺點，如靜態圖像易受心臟搏動及呼吸干擾[17]，而兒童檢查過程中需給予鎮靜劑。因此，我院一例患兒行雙源CT檢查時未見合并主動脈瓣畸形，說明雙源CT檢查對于伴有心臟瓣膜疾病的診斷可能有一定局限性。

綜上所述，雙源CT檢查對于評價冠脈異常是可靠的，使用低劑量方案，最大限度減少心臟和呼吸運動偽影，給予必要的鎮靜或者麻醉，是影響雙源CT檢查結果的關鍵。在川崎病并發冠脈增寬治療不理想的情況下，雙源CT檢查的可靠性高于心臟超聲檢查，有創操作方面優于冠脈造影。由于目前病例數較少，還不能完全得出雙源CT檢查可以代替冠脈造影檢查的結論，有待進一步研究證實。