基于中醫臨床能力培養的中醫內科學模擬門診情景教學模式的實踐與探討

徐 慧，彭桂陽，莫玲嵐，歐慧萍，晏 慶

（湖南中醫藥高等專科學校，湖南 株洲 412012）

中醫內科學是中醫臨床學科的核心課程，是一門理論性、實踐性、綜合性極強的學科，通過該課程的學習，要求學生掌握中醫內科學的基本理論和知識，初步具備對中醫內科常見病、多發病進行正確診斷和辨證論治的能力[1]。

傳統的中醫內科學教學模式是“理論教學+臨床見習+病案討論”。課堂理論教學，教師單方面講授理論知識，學生被動接受知識，在黑板上學看病，造成理論與實踐嚴重脫節；臨床見習多安排在病房，住院患者多病情復雜，難以找到與學生所學理論知識相匹配的典型病例[2]，加之患者自我保護意識較強，不愿配合教學，導致臨床見習難以達到預期效果；病案討論課雖有助于建立臨床思維，但學生的臨床思維僅停留在書本，到了臨床面對真實患者時容易不知所措，采集病史時不知從何入手，不會望、聞、問、切、視、觸、叩、聽，理不出完整、正確的病史，辨不出得當的理法方藥，不懂得如何進行良好的醫患溝通、從容地接診患者，更談不上一邊有目的地進行四診，一邊辨證處方用藥、交代醫囑。

為能培養出勝任臨床工作、符合臨床需求的實用型、技能型中醫藥人才，引導學生學以致用，解決中醫內科學教學中存在的“中醫思維弱化，臨床能力不足”弊端，本教學團隊將模擬門診情景教學模式引入高職高專中醫內科學實踐教學中，探索實訓教學各環節的實施方案，并不斷改進和完善。

1 模擬門診情景教學準備

1.1 模擬門診場景的準備

模擬門診設在中醫內科實訓室，實訓室內有診桌、診床、椅子、體溫表、血壓計、聽診器、脈診墊、棉簽、壓舌板、手電筒、免洗消毒液等臨床常用接診設備及物品。

1.2 教師準備

1.2.1 選擇臨床典型病案，編寫《中醫內科情景病案腳本》選擇感冒、咳嗽、哮病、喘證、胸痹、不寐、頭痛、眩暈、胃痛、泄瀉、消渴、痹癥12種臨床常見病、多發病，由教學和臨床經驗豐富的中醫內科學教師根據學生已有的中、西醫基礎知識，參考中醫助理醫師資格考試實踐技能考試大綱的要求，選擇臨床典型病案，按照西醫辨病、中醫辨證、病證結合的思路編寫《中醫內科情景病案腳本》。典型病案中包括患者的基本情況、完整的病史，體格檢查、輔助檢查結果等；情景病案腳本中注明臨床情景，學生標準化病人（SSP）應重點描述的癥狀、情緒、表情及需貼切表演的重要陽性體征、模擬要點。

1.2.2 編寫《中醫內科模擬門診實訓手冊》教學團隊集體備課，編寫《中醫內科模擬門診實訓手冊》，實訓手冊包括：（1）中醫內科門診接診流程；（2）中醫內科常見疾病的問診、查體、調護要點；（3）“中醫內科模擬門診接診臨床技能考核評分表”。

1.2.3 制定相關評價表 制定“學生標準化病人對模擬醫生組的評價表”“中醫內科模擬門診情景教學情況反饋表”。

1.3 學生準備

1.3.1 SSP的招募、培訓（1）SSP招募：在我校2018級中醫學專業3個班級中招募SSP志愿者，采取自愿報名的原則，從中篩選18名學生（每班6名）為SSP，招募SSP時注意性別比例均衡、體型多樣。SSP具備的條件是[3-5]：①具有奉獻精神、責任心強、守時可靠、能充分理解自身的職責；②中醫學理論知識扎實，記憶力好，能熟練掌握病案、劇本內容；③具備良好的口頭表達能力與溝通技巧；④具有一定的模仿、表演和隨機應變能力，忠實于案例，能準確、逼真地模仿出患者應具備的表情、聲音和動作；⑤能接受學生的觸碰及體格檢查，能直接給予回饋意見。

（2）SSP培訓：①基本理論知識的培訓：集中學習SSP相關知識，了解SSP的概念、職責及意義，SSP應具備的素質，工作性質、內容及應遵循的基本原則。②SSP作為個案患者角色的培訓：實訓課前1周發放典型病案和情景病案腳本，教師根據病案角色需要，從每班挑選2～3名學生作為SSP接受個案患者角色培訓。采取個別培訓方式，SSP在培訓教師的講解和指導下理解、熟悉病案和情景劇本，劃下重點，牢記病案和劇本中的病史、癥狀、體征及模仿要點，部分癥狀、體征需要SSP通過表情、神態、語言、情緒、軀體反應表達出來。舌診、脈診、生命體征、輔助檢查結果和SSP無法模擬的陽性體征，可通過口述或采取書面形式進行補充。課前1～2天，由教師模擬不同水平的學生與SSP進行1～2次互動，確保SSP能熟練、完整、準確地復述病史，表演準確到位，忠實于案例，不夸張、不暗示、不誘導。要求SSP在課前對病案內容嚴格保密。③SSP作為評估者的培訓：SSP作為評估者，需理解“學生標準化病人對模擬醫生組的評價表”，牢記評分標準，包括評估學生人文關懷、語言溝通技巧，評估病史采集是否具有全面性、條理性，評估體格檢查是否完整、正確。

1.3.2 模擬門診醫生團隊的培訓 教師對模擬門診醫師團隊進行接診前培訓，培訓內容分為4個專題：（1）中醫內科門診接診的基本流程、門診接診技巧、醫患溝通注意事項；（2）常見疾病病史采集、重點查體和調護要點；（3）中醫處方用藥思路；（4）中醫門診病歷書寫規范。

2 模擬門診情景教學實施

模擬門診情景教學實訓共16學時，8次課，每次課2學時。在每個系統理論講授結束后安排1～2次模擬門診接診，每次課安排2～3個病案。每班分為6個小組，每組7～8人組成模擬門診醫師團隊，每次課由2～3組模擬門診醫師團隊通過抽簽確定其接診的SSP，其余為觀摩組。

環節一：模擬門診接診實訓。

模擬中醫內科門診初診的臨床診療環境及過程，由SSP充當患者角色，根據指定的病案腳本提供主訴并模擬相關癥狀、體征（特定信息書面提供），模擬門診醫生團隊扮演中醫師角色，通過組內分工、團隊協作，在10 min～15 min內完成病史采集、中醫望聞切診和重點查體，并根據病情提出下一步需做的檢查。

環節二：中醫內科門診病歷書寫實訓。

在全面、規范、準確、有序地獲得臨床資料后，模擬門診醫師團隊以小組為單位進行集體會診，綜合分析病情，制訂診療方案，包括辨病辨證、確立治法、遣方用藥、交代醫囑，在10 min～15 min內完成門診病歷書寫。

環節三：討論、點評、反饋。

每組模擬接診結束后，用5 min～10 min進行現場即時評價。首先由SSP依據“學生標準化病人對模擬醫生組的評價表”對模擬門診醫生團隊進行評分、點評及反饋。接著由觀摩組每組推薦1～2名學生發言，進行自我糾錯、點評，其余學生依據“中醫內科模擬門診接診臨床技能考核評分表”對模擬門診醫生團隊進行評分。最后由指導教師對模擬門診醫師團隊的整體表現進行總評，重點就接診流程是否完整有序；病史采集是否全面、重點突出；中醫望聞切診、西醫查體、辨病辨證、遣方用藥是否準確；病歷書寫是否規范，以及在接診過程中人文關懷運用、醫患溝通技巧等進行整體評價，針對需要完善之處做出指導。

環節四：現場頒獎。

每次模擬門診情景教學課結束前，全體學生現場投票評選出最佳SSP、最佳模擬門診醫生團隊，由指導教師現場頒獎。

3 模擬門診情景教學效果評價、反饋

8次模擬門診情景教學課結束后，為評價反饋教學效果，對全體學生進行問卷調查，問卷采用不記名方式，調查表包括18個條目，每個條目分為是、否、不確定3個選項。共發放問卷156份，回收有效問卷156份，有效回收率為100.00%（見表1）。

表1 中醫內科學模擬門診情景教學情況反饋統計結果[n（%）]

4 討論

根據世界衛生組織（WHO）專家委員會和美國全國醫學考試委員會（NBME）對臨床技能的分項和我國中醫學類專業人才培養目標，醫學生應具備的臨床技能有：采集、書寫病史能力，體格檢查能力，診斷能力，制訂治療計劃能力，臨床操作能力，語言表達能力及溝通能力，中醫臨床思維能力和良好的專業態度[6]。

2018年5月在天津舉辦了首屆慧醫谷杯全國中醫大學生臨床能力大賽，這是國內規模最大、層次最高、影響最廣的中醫學教育領域的全國性競賽，也是高職高專學生首次參加的中醫臨床能力大賽。大賽設初賽、復賽、決賽3個賽程，其中高職高專組復賽環節為中醫內科臨床接診能力項目。教育部通過這種競賽形式，對中醫內科學臨床教學提出了新的要求，旨在引領全國中醫臨床教育改革的方向。通過學生和教師的共同努力，我校選手不負眾望，獲得全國高職組的特等獎。經過賽后反思，以賽促學、以賽促教、以賽促改，轉變中醫內科學實踐教學理念，改進方法，探索并實踐中醫內科學模擬門診情景教學，經過近3年的探索和實踐，總結出教學模式有以下特色。

（1）具有德育性，有助于增強學生的人文關懷意識，提高醫患溝通能力。模擬門診情景教學將醫德醫風、人文關懷、愛傷意識、醫患溝通、換位思考等貫穿在培訓和評價的各環節中，學生在模擬診療的過程中，受到了情感、態度、價值觀教育，職業認同感不斷增強，明白了身為醫者不僅要有扎實的理論功底、縝密的臨床思維、嫻熟的操作技能，還要有高尚的醫德和優秀的人文素養。

在實訓教學中后期，學生的語言表達能力、醫患溝通技巧和應變能力明顯提升，愛傷觀念、人文關懷意識逐漸增強。如學會尊重患者，根據患者的不同年齡選擇恰當、得體的稱謂；學會與患者溝通時用語通俗易懂，避免使用醫學專業術語；學會關心、愛護患者，對行動不便的患者，主動攙扶，檢查前搓熱雙手，捂熱聽診器體件，檢查前后幫助患者整理衣物；學會換位思考，理解、安慰、鼓勵患者，對患者的病痛表示關切和同情等。問卷調查結果顯示，98.72%的學生認為模擬門診情景教學模式有助于增強愛傷意識，提高人文關懷能力，有助于學習醫患溝通技巧。

（2）具有趣味性，有助于提高學生學習興趣和學習積極性、主動性。“教育不是灌輸，而是點燃火焰”，模擬門診情景教學模式直觀、生動、形象，通過實際演練拉近了課堂與臨床的距離，學生提前了解中醫內科門診的工作場景和中醫診療疾病的全過程，體會到臨床工作的復雜性和靈活性，找到了自身知識結構的薄弱環節，激發了學習興趣，對知識學習從被動接受轉變為主動探究。

模擬門診接診實訓前，模擬門診醫生團隊需要主動查閱、復習相關知識點及技能操作要點，思考、梳理接診流程，并提前進行預演；SSP需要認真研讀病案，揣摩腳本，牢記病史、癥狀、體征，準備道具、服裝進行演練。模擬實戰時，學生需要主動發現、分析、解決問題；討論點評時，學生爭相發言、糾錯找碴、自評互評，課堂氣氛十分活躍，每位學生都需要動手動腦，參與其中，成為教學活動的主體，極大地提高了課堂教學效率。問卷調查結果顯示，97.43%的學生認為模擬門診情景教學有助于提高學習興趣，有助于提高學習積極性和主動性，希望繼續使用這種教學方法；94.87%的學生認為有助于提高自主學習能力，增強學習效果。

（3）具有覆蓋性，有助于訓練學生的中醫臨床思維，提高臨床綜合能力。模擬門診情景教學內容由真實臨床工作任務和情景轉化而來，教學過程與中醫臨床過程對接，實訓內容與中醫執業助理醫師資格考試接軌。通過做中學、學中做，使學生貼近臨床、了解臨床，旨在培養學生運用中醫理法方藥對中醫內科常見病、多發病進行辨證論治的能力；強化其病史采集、中醫四診、體格檢查、辨病辨證、遣方用藥、病歷書寫、醫患溝通、人文關懷等臨床綜合能力。貫通“理、法、方、藥、護”的中醫臨床思維，全面覆蓋中醫內科學的教學目標，為學生日后實習和臨床工作奠定基礎。

實訓教學初期，學生采集病史時容易出現思路不清、沒有邏輯性、抓不住關鍵、常常需要邊看邊記邊問、溝通方法生硬、體格檢查錯誤百出、不會處方用藥、不會病歷書寫等問題。隨著學習的深入，學生課前準備越來越認真，開始熟記問診查體要點，接診流程越來越有序，診療思路越來越清晰，問診的邏輯性和技巧性有了很大提高，從緊張膽怯到從容自信，從手足無措到后來的得心應手，漸入佳境，越來越有醫生范，真正實現了學以致用、知行合一。問卷調查結果顯示，98.07%的學生認為模擬門診情景教學有助于熟悉中醫內科門診接診流程；97.43%的學生認為有助于加深對中醫內科學理論知識的理解，提高全面獲得病史的能力，有助于訓練中醫四診能力，提高中醫辨病辨證能力；95.51%的學生認為有助于訓練中醫臨床思維，提高臨床綜合能力；91.66%的學生認為有助于提高體格檢查操作技能；89.74%的學生認為有助于學習中醫門診病歷書寫。

（4）具有跨界性，有助于實現各學科知識的融會貫通。中醫內科學具有實踐性強、綜合性強等特點，模擬門診情景教學不僅需要學生學習中醫內科學相關理論知識，還需要將中醫診斷學、中藥學、方劑學、西醫診斷學、西醫內科學、醫學人文、醫患溝通、醫學寫作等多學科知識與中醫內科學知識有機整合、串聯，促進知識的內化和構建，有助于加深知識應用的深度，培養學生綜合運用多學科知識分析、解決臨床實際問題的能力，實現理論與實踐的充分結合。問卷調查結果顯示，94.87%的學生認為模擬門診情景教學有助于所學知識的融會貫通。

（5）具有競爭性，有助于提升學生的團隊協作意識。模擬門診情景教學不僅能使學生形成完整的中醫臨床思維、規范的操作技能、冷靜沉著的應變能力，同時也能培養學生的責任感和競爭合作意識。

模擬門診以小組為依托，通過小組輪流接診、組間PK、小組自評、組間互評等方式，評選出最佳SSP、最佳醫生團隊，由指導教師現場頒獎，可以極大地增強學生的集體榮譽感。使學生在一種相互合作、相互支持并存在團隊競爭的環境中學習[7]。每個組員都不可或缺，各小組成員合理分工、團結合作、協商交流、分享思路，共同為團隊的榮譽而戰，有助于培養學生的批判性思維，養成合作學習的習慣。問卷調查結果顯示，96.43%的學生認為模擬門診情景教學有助于培養團隊協作意識。

（6）具有挑戰性，有助于提高中醫內科學教師的綜合能力、綜合素質。模擬門診情景教學對學生和教師都具有挑戰性，有助于師生共同成長。教師不僅要具備扎實的中醫內科學專業知識，還必須加強跨學科間知識的儲備，熟悉本專業的工作程序和內容，具有豐富的臨床工作經驗。

模擬門診情景教學中，教師扮演著編劇、導演、組織者、指導者、評價者的角色[8-9]。教師是教學活動的設計者，擔任著編劇的角色，需做好充分的教學準備，對教學內容進行精心設計，選擇典型、難易適中的病案，編寫真實、貼切的情景劇本，將教學內容轉化為基于臨床工作過程的學習情境。此外，教師還擔任著導演的角色，需教會SSP成為會表演、會評估、會指導、會反饋的合格SP[10]，教會模擬醫生成為像模像樣的準醫生。教師還是教學的組織者、指導者、評價者，在教學實施過程中，承擔著組織協調、觀察指導、評價總結、統籌全局的責任，要從學生的診療、發言中去發現問題、解決問題，及時進行引導和糾正。教師需轉變教學理念，自覺以“做中學、做中教”的現代職業教學理念指導和改進自己的教學行為及策略，不斷提高自身教學水平，確保模擬門診情景教學模式高質量地實施。

綜上所述，中醫內科學模擬門診情景教學模式以學生為中心，以教師為主導，以職業崗位能力需求為前提，以真實典型病案為原型，以臨床工作過程為主線，培養學生運用中醫理法方藥對中醫內科常見病、多發病進行正確診斷和辨證論治的能力，具有德育性、趣味性、覆蓋性、跨界性、競爭性、挑戰性等特色，有助于培養學生中醫臨床思維，提高臨床綜合能力，促進中醫內科學教學質量的提高，值得在教學中進一步完善和推廣。