依托簽約家庭醫生的老年人長期居家照護模式SWOT分析

邵佳嫻，郭健美，孫志紅

（1.濰坊醫學院公共衛生與管理學院，山東 濰坊 261053；2.煙臺山醫院，山東 煙臺 264000）

長期護理保險制度是人口老齡化背景下解決失能老人照護問題的有效制度安排。我國的長期護理保險制度自2016年正式拉開帷幕，目前全國已有49個城市試點長期護理保險，報銷比例在70%以上[1]。試點城市根據自身發展情況,制定的政策也大有不同[2]。我國的長期照護模式主要分為居家照護、機構照護和社區照護3種。其中，機構照護模式已覆蓋了人社部門2016年確定的全部試點城市，而居家照護模式和社區照護模式還在不斷的試點與探索中[3]。與發達國家相比，我國長期護理保險制度起步較晚，對居家照護方面的探索相對較少，居家照護服務的時間與頻次相對于老年人的護理需求來說相對碎片化[4]。

我國的家庭醫生制度是以社區衛生服務為依托，以所轄社區為范圍并尊重轄區內居民個人的居民“健康守門人”制度。家庭醫生制度與長期居家照護制度結合能夠以專業、全面的醫學檢測與精準照護對老年人的健康狀況起到調節和控制作用，推動實現“醫養結合”。依托簽約家庭醫生實施的老年人長期居家照護模式，是以滿足老年人的居家護理需求和減輕家庭撫養負擔為主要目的,以個人繳費、政府補助、社會籌資相結合為主要籌資方式,以參加長期護理保險并簽約家庭醫生的城鄉居民為主要對象的醫養結合模式。本文旨在通過SWOT分析法分析該模式的優勢和劣勢、實施中可能面臨的機會與挑戰，從而提出科學合理的發展建議。

1 優勢

1.1 減輕經濟負擔，提供“雙重保障”

依托簽約家庭醫生的長期居家照護由于其成本小、收費低而具有普適性，尤其適用于那些經濟狀況差、不能承擔養老機構高額費用、老人獨居且急需健康管理的家庭。在“獨生子女”和“全面二孩”政策的影響下，部分“70后、80后甚至90后”家庭成為了我國歷史上特別的“獨生子女家庭”，當這些獨生子女們成立自己的家庭時，一對獨生子女夫婦可能要供養4個老人和1～2個孩子，形成所謂的“四二二”或“四二一”家庭結構。一旦家庭中的某位成員出現失能就會給家庭帶來難以承受的壓力。在依托簽約家庭醫生的居家照護模式下，家庭醫生與護理人員上門服務既能滿足老年人居家照護的愿望又能提供專業的醫療服務。一方面，老年人有了健康的“守門人”，居家也能夠享受專業的治療；另一方面，相比養老機構的高額費用所帶來的經濟壓力，能夠在一定程度上減輕家庭負擔，從而實現“雙重保障”。

1.2 及時健康管理，有效應對疾病譜變化

隨著社會進步，人們生活水平大幅提高，生活習慣發生了變化，疾病譜也隨之改變。如今，老年人慢性病患病率持續升高，且多個病種共存。到20世紀70年代末時，我國慢性病的致死率已經居全國總病死率之首，慢性病導致的死亡人數已占全國總死亡人數的86.6%，導致的疾病負擔占總疾病負擔的7O%[5]。當前，慢性病已成為我國突出的公共衛生問題。慢性病具有病程長、流行廣、費用高、致殘致死率高等特點，長期住院治療和傳統的養老機構療養效果欠佳且費用昂貴，給社會、家庭及個人帶來沉重的負擔[6]。依托簽約家庭醫生的長期居家照護模式不僅可以提供專業指導并及時監測患者的病情，還可根據患者具體情況進行有針對性的護理，免去往返醫院拿藥等復雜的流程，更具有便捷性、時效性、靈活性。

1.3 “雙線管理”各自分工，權責清晰

目前，我國的家庭醫生服務團隊主要依托基層醫療衛生機構為簽約居民提供服務，如上海市嘉定區在社區內建立家庭醫生工作室，分別從硬件、軟件、服務內容上提出標準化建設方案并進行統一規范[7]。這使得接受居家照護服務的老人及其家屬有直接問責的渠道，一定程度上制約了衛生工作人員的不規范行為，在優化服務的同時提高了工作效率。失能老人作為長期護理保險居家照護服務的接受者，其健康狀況是否改善是居家照護服務效果的核心體現[8]。專科護士或其他專業人員可以作為個案管理師在整個連續性照護過程中起關鍵作用，與傳統模式相比，能夠使病人住院和居家均得到很好的照護，從而縮短治療和康復時間，保證照護的連續性[9]。醫養并重，功能互補，并具備良好的轉診機制，同時照護人員接受照護服務機構的管理，家庭醫生服務與照護服務采用“雙線管理”，能夠避免責權不清、服務質量不到位的情況出現。患者的健康檔案和護理檔案分別建立，方便監管機構的管理，為患者提供更精準的“一對一”服務。

2 劣勢

2.1 服務專業性不足

目前，我國全科醫生人數有限且東、西部分布不均衡，東部和南部經濟發達的地區與中、西部地區存在明顯的差異，家庭醫生水平差距明顯，經濟發達地區的居民更傾向于選擇家庭醫生。此外，家庭醫生普遍存在學歷和職稱不高、未接受過全科醫生規范化培訓、公共衛生服務意識缺乏等問題[10]。在家庭醫生服務模式推行過程中，很多家庭醫生要在達成家庭醫生工作指標的同時，兼顧門診和基本公共衛生服務，工作量較大，甚至要占用休息時間上門服務，往往沒有時間和精力為轄區內居民提供跟蹤服務，加之社區基層衛生機構通常對其缺乏人文關懷，使他們身心俱疲，工作積極性降低，醫療服務的專業性難以進一步提高[11]。此外，大部分享受長期護理保險待遇的居家失能老人需要依賴照顧者提供照護服務，照顧者的照護知識知曉率、照護技能掌握率是保障照護服務效果的關鍵[12]。目前我國的醫養結合護理人員隊伍主要有兩類：一類是社會職業培訓人員，是護理人員的主力軍，但極度缺乏專業知識，且流失非常嚴重；另一類是畢業于高校護理相關專業人員，占比很低。一方面，照護工作社會地位低，很多人不愿意從事這項工作；另一方面，照護工作強度大，工資卻普遍低于平均水平，且工作單一、缺乏繼續教育資源，難以向上晉升職稱。因此，人才流失使得照護人員整體素質不高，護理人員隊伍呈現低素質—低收入—工作強度高—人員流失的惡性循環[13]。此外，有組織的、市場化的正式有償護理和由家人或親屬提供的非正式無償照護，由于缺乏統一具體的服務專業性評定標準以及定期培訓體系，也使得護理人員的專業性沒有保障。

2.2 服務質量難以保證

在長期護理服務中，保證服務質量符合規范、規避誘導需求行為、降低道德風險至關重要。基于我國醫療環境的現實情況，由于全科醫生以及家庭護理人員相對匱乏，居家醫療服務設備不齊全，家庭醫生上門檢查可攜帶的設備有限，醫生難以獲得病人最全面、最準確的健康信息，檢查的效果易受到影響。而且我國家庭醫生制度與長期護理保險制度起步較晚，各試點城市的發展進程不一，制度具體要求不同，尚未形成統一的服務質量監控體系，服務質量缺乏保障。長期居家照護人員、家庭醫生與患者之間信息不對等，服務提供者很容易產生誘導行為，降低服務質量；服務人員魚龍混雜，水平不一，沒有統一的行業規范和操作指南，缺乏系統化的服務人員專業評定等級和培訓體系，服務質量難以保證。

2.3 缺乏資金支持

對于長期護理保險的分類，目前普遍認可的是社會保險模式、商業保險模式及財政津貼模式（亦叫作財政普惠模式）。我國長期護理保險制度起步晚，主要采取的是依托醫保的籌資模式，保障對象是社會醫保的參保者[14]。試點城市長期護理保險籌資有單一渠道，也有多元渠道。單一渠道籌資指資金來源單一，如長春、廣州和寧波3市的長期護理保險資金主要由醫保基金劃轉，長春和廣州是按照一定比例從個人賬戶或統籌賬戶基金中劃轉，寧波則一次性從醫保歷年結余基金中劃轉2000萬元作為長期護理保險的啟動資金。多元籌資渠道指資金來源有兩種及以上途徑，如安慶、荊門、南通、石河子、承德等12市的長期護理保險資金的主要渠道是劃轉醫保基金、財政補助、個人繳費、彩票公益資金等。盡管我國一些試點城市在實踐中探索多渠道籌資，但是大部分城市個人和單位均未繳費，且只有少數城市有明確的財政補貼支持[15]。此外，長期護理機構的資金來源結構較為單一，社會支持力度小，難以引入社會資金，造成資金短缺難以滿足培訓需求，管理也變得十分困難。李紅等認為，鼓勵和支持子女提供非正式照護，減少正式護理需求能夠有效應對長期護理風險[16]，然而提供非正式照護的子女在全職照護老人的情況下，沒有政策和經濟支持，經濟來源無法保障。而且由于缺乏在繳納社會保險方面的優待和培訓補助等資金的支持，從業人員難以接受系統的培訓，服務水平受到限制，降低了非正式護理的可持續性。由此可見，資金支持不足制約著老年人長期居家照護的發展。

3 機會

3.1 國家政策支持，發展前景可觀

2015年國家衛生健康委員會等九部委在《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》（國辦發〔2015〕84號）中提出，要推進基層醫療衛生機構和醫務人員與社區、居家養老結合，與老年人家庭建立簽約服務關系，為老年人提供連續性的健康管理服務和醫療服務。2016年《關于推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號），從開展地區范圍、簽約覆蓋率等方面就簽約服務的階段性目標進行了闡述，要求到2016年，家庭醫生簽約服務應在200個公立醫院綜合改革試點城市開展；到2017年，30% 以上的人群應簽約家庭醫生服務，60% 以上的重點人群應簽約家庭醫生服務；到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群[17]。2019年，中共中央、國務院印發了《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》，為應對老齡化帶來的挑戰進行了戰略性的部署。其中也強調了要健全以居家為基礎、社區為依托、機構充分發展、醫養有機結合的多層次養老服務體系，為依托社區簽約家庭醫生進行長期居家照護提供了很好的發展機會。國家衛生健康委員會基層衛生健康司于2019年9月發布的《關于做好2019年基本公共衛生服務項目工作的通知》（國衛基層發〔2019〕52號）中明確指出，從2019年起將原重大公共衛生服務和計劃生育項目中的婦幼衛生、老年健康服務、醫養結合、衛生應急、孕前檢查等內容納入基本公共衛生服務。老年健康與醫養結合服務等由國家衛生健康委提供工作規范和績效評價指標，由各省結合本地實際實施并做好銜接工作。國家鼓勵不斷探索醫養結合的模式，明確家庭醫生發展目標并鼓勵新興健康產業的發展，居家養老的政策環境正在不斷地優化，建立對失能人員或者需要長期照護人群提供醫療服務和護理服務的長期照護制度前景明朗。

3.2 老齡化持續加深，長期照護需求上漲

根據國家統計局的數據，截至2018年，我國65歲及以上的人口數超1.6億，占總人口數的11.9%，并以同比3個百分點的速度上漲。此外，總撫養比已達到了40.4%，呈現上升趨勢，老年撫養比達16.8%，增長速度逐漸加快[18]。老齡化程度不斷加深，老齡人口的撫養壓力越來越大，解決養老問題迫在眉睫。伴隨著老齡化的加重，失能、失智的老年人數也逐年攀升，根據《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》顯示，我國的失能、半失能老人總數約為4063萬人，占老年人口總數的18.3%，失能老人對日常生活照料幫助的訴求高于醫療保健護理，日常生活中對代辦陪同的需求率高達61%[19]。可見老年人對健康服務的需求十分迫切，為依托簽約家庭醫生的居家照護模式發展提供了基礎。

3.3 現代科技發展，助力居家照護模式發展

隨著現代科技和網絡技術的發展，“互聯網+智慧養老”逐步建立并獲得運行，類似“社村通”的智慧養老平臺不斷建立起來，成為居家養老的重要載體。智能化的養老平臺以社區為載體，依托簽約家庭醫生，下設政府監控子系統、社區服務中心系統、遠程健康檢測子系統、用戶及親屬自助平臺等多個子系統，平臺功能強大，監管到位，服務精準。除此之外，平臺涉及到包括政府、醫生、志愿者、家屬、服務商等多個角色，成為信息的中間站，也能作為第三方及時的進行監控。科技的發展使得居家照護老人變得便捷起來，操作行為有準則，服務質量有保障，使得老人及家屬更加放心。同時，依托社區，私人健康檔案的管理更加規范，健康狀況一目了然，方便日后的轉診與疾病的治療。隨著我國科技水平的快速發展，將科技化的管理與居家照護模式結合起來，會成為依托簽約家庭醫生的老年人長期居家照護模式發展的重要方向。

4 挑戰

4.1 法律不健全，制度存在漏洞

醫療關乎生命，牽連著整個家庭，一旦運行過程中出現了問題，將會造成不可挽回的損失，唯有依據法律制度才能夠明確相關責任，規范操作流程，為制度運行保駕護航。至今我國把老年人的護理服務只作為一項“老齡事業”，而非社會保險法律制度的一部分。由于各地區長期護理保險制度的具體規定不一，目前仍有許多地區還是僅針對醫保職工的護理，對于居民長期護理方面的實施較少，存在制度漏洞和法律漏洞。雖然國家大力支持養老產業的發展，但是就目前來說，我國仍然缺少規范其具體實施過程的法律條文。因此，“指導意見”“相關辦法”終究是方向指引，法律條文才是強有力的“武器”，如何在碎片化的制度模式和廣泛多樣的試點中設置一個宏觀層面上的法律總章程是相當有難度的，不僅是簽約家庭醫生的長期居家照護模式保障，也是我國醫養結合領域里的重要挑戰。

4.2 衛生人才短缺，長期護理服務資源匱乏

充足的人力資源是制度運行的必要條件，而醫療衛生服務資源短缺則是老年人居家照護發展的瓶頸。2011年國務院發布的《關于建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）指出，到2020年基本實現城鄉每萬名居民擁有2～3名合格的全科醫生。2013-2015年我國全科醫生總數不斷增加，增長趨勢較好，截至2015年底，我國執業（助理）醫師數有3,039,135人，全科醫生僅占其中的6.21%,每萬人口全科醫生數為1.37人。根據國家統計局的數據，2018年，我國的社區衛生服務中心診療人次超6億次，以平均每年0.4億次的增長速度持續增長。同年，我國每萬人擁有的執業（助理）醫師僅26人，每萬人擁有的注冊護士僅29人，衛生人力資源的供給量難以滿足日益增長的需求量[18]。因衛生人員不足導致的護理服務供不應求可能會成為依托簽約家庭醫生居家照護模式發展的障礙。

4.3 支付機制不成熟，待遇需求難以滿足

家庭醫生的醫療服務費用支付方式主要包括3種，即按人頭付費、按項目付費、工資制。而長期護理保險制度的支付方式主要有按日支付，按服務項目支付等。根據目前我國長期護理保險的試點運行來看，大部分試點城市多采用按日結算的支付方式，且沒有設置起付線[20]。這使護理服務的提供方很容易產生行為選擇的風險，影響護理服務的質量，難以確保居家患者對于服務的需求。此外，供方為了達到更多天數的照護可能產生不必要的浪費。在現有的制度基礎下，建立一個滿足患者需求，避免誘導行為的支付方式，需有充足的衛生人力資源和完善的護理評價體系支撐，目前我國仍缺乏明確的方向和有力的建設。

5 完善策略

5.1 及時總結試點經驗，加快制度建設

由于我國地區之間發展不平衡，各地區具體情況差異較大，試點探索是極其必要的。根據探索中掌握的經驗，政府應首先承擔起責任，成為制度探索的指路人，以國家層面的要求和策略為主，落實相應的措施，及時反思和總結經驗，優化策略，提升思想，鞏固制度基礎，并從宏觀上把控各地的進程，積極鼓勵、引導各地區養老產業平衡、綜合發展；各地政府應本著以人為本的原則，將制度公開透明，并根據各地發展的實際情況制定辦法，循序漸進地探索發展。強調多元化的主體參與，政府、企業、社會、公眾各主體之間既相互聯系又相互獨立，共同參與公共事務的治理。有效促進合理競爭，通過談判、協商、簽訂一致合同，從而保障醫療衛生服務的質量。此外隨著養老需求的不斷加大，靠政府單一的力量已無法滿足逐漸多樣化的需求，多中心治理可以使得更多服務主體參與進來并提供有針對性的服務，提升服務的質量與居民的滿意度[21]。

5.2 積極培養照護人員，實現資源的有效供給

5.2.1 增加來源，防止流失

醫學院校要響應國家政策方針的指示，大力培養全科醫生等高水平醫療衛生領域人才，并建立照護人員的教育和培訓體系，以此來解決照護人員的輸入。除了專業技能的培訓之外，應當盡快提升醫護人員的社會地位，提高其工資待遇，建立職稱評價體系，統一管理辦法來防止人才流失，保障人力充足的資源。

5.2.2 完善既有人才的培養

對于已經在職的基層衛生機構衛生人員定期進行培訓與進修，政府要鼓勵衛生領域人才終身學習，完善獎懲機制，合理分配醫療資源，將重點放到基層衛生機構的建設上，逐步實現醫療資源的下沉，積極引導居民到基層首診；將宣傳工作落實到各級醫療機構的日常工作中，加強醫院制度建設，以提高待遇等方式鼓勵醫生向基層流動。

5.2.3 加強監管

通過政策激勵社會力量介入，政府可引導照護服務市場上各個照護服務機構有序競爭；通過統一的質量評價體系進行質量控制；通過三方協議和法律保障實現有效監管，引導各照護機構提供水平適宜，價格合理，質量可靠的服務。對護理人員進行分層培訓、職業培訓，有效提升護理人員的專業性，根據其素質水平、文化修養、年齡等方面有針對性地進行培養。

5.3 激勵“互聯網+”探索，推進智慧居家護理

隨著社會的發展進步，互聯網已經成為人們日常生活中不可或缺的重要部分，“互聯網+養老”“互聯網+家庭醫生”等模式被逐漸開發出來，將互聯網運用到“醫養結合”領域已成為發展趨勢。“互聯網+”是硬件，包括各機構之間的大數據資源共享平臺，也包括目前可穿戴的醫療和遠程視頻監控等智能信息化手段形成的網絡（例如遠程網絡攝像頭、智能手表、遠程血壓計、遠程血糖儀和遠程心電監護等），能夠在促進醫患雙方無縫對接的同時增加醫療服務的人性化和即時性。要有效整合家庭資源，運用“互聯網 +”建立“云平臺”，將家庭、社區、醫院、照護機構互聯共通，通過撥打熱線、登錄網站、使用手機APP、微信等方式，就能預約掛號、網上咨詢、遠程會診和網上購藥等，讓患者足不出戶就能享受互聯網、物聯網帶來的便捷服務[22]，利用互聯網創造社區的養老環境。