產(chǎn)后出血后彌散性血管內(nèi)凝血導(dǎo)致子宮切除術(shù)后短暫性尿崩癥一例

許慧，楊慧敏，孫青

尿崩癥是一種不常見的疾病，發(fā)生于腎臟在執(zhí)行其過濾血液的功能時(shí)不能保存水分。缺乏抗利尿激素（ADH）的尿崩癥稱為中樞性尿崩癥。大多數(shù)獲得性中樞性尿崩癥是因神經(jīng)垂體的破壞：①解剖損傷通過壓迫或浸潤(rùn)破壞ADH 神經(jīng)元；②手術(shù)或頭部外傷對(duì)ADH 神經(jīng)元的損傷；③ADH 神經(jīng)元的自身免疫性破壞。ADH 神經(jīng)元位于丘腦下部局限于蝶鞍區(qū)，一般不會(huì)引起中樞性尿崩癥，垂體后葉只是向血流中分泌加壓素的軸突終末。此外，神經(jīng)垂體合成ADH 的能力遠(yuǎn)超過了自身的需要，破壞80%～90%的下丘腦ADH 神經(jīng)元可引起尿崩癥[1]。目前普遍接受的尿崩癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為：成人24 h 尿量超過50 mL/kg或兒童24 h 尿量超過2 L/m2，尿滲透壓＜300 mOsm/（kg·H2O）[2]。對(duì)尿崩癥作為產(chǎn)后并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)對(duì)于在產(chǎn)后早期診斷尿崩癥是非常必要的。延誤或失敗的治療可能導(dǎo)致電解質(zhì)失衡、脫水和低血容量休克[3]。本文報(bào)道1 例產(chǎn)后出血后彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）導(dǎo)致子宮切除術(shù)后短暫性尿崩癥患者，旨在提高臨床對(duì)該病的了解和認(rèn)識(shí)。

1 病例報(bào)告

患者 女，29 歲，因剖宮產(chǎn)術(shù)后7 h，陰道大量出血，于2020 年5 月18 日6:33 轉(zhuǎn)入本院。患者平素月經(jīng)規(guī)律，生育史孕2 產(chǎn)1，既往流產(chǎn)1 次，于2020 年5 月17 日21:57 在外院因相對(duì)性頭盆不稱行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)娩一活男嬰，體質(zhì)量3 800 g。術(shù)中出血較多約1 000 mL，給予促子宮收縮、止血等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)，于22:45 結(jié)束手術(shù)。術(shù)后多次按壓宮底出血較多，給予促宮縮等對(duì)癥處理后仍有陰道出血，持續(xù)按摩子宮后持續(xù)出血并出現(xiàn)血尿。

入院體格檢查：血壓123/63 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），精神欠佳，全身皮膚黏膜蒼白，重度貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心律齊，心率135 次/min，未聞及明顯病理性雜音；腹部高度膨隆，拒按，壓痛反跳痛陽性，宮底觸診不清，下腹正中可見一長(zhǎng)約10 cm 橫行切口，無紅腫，多處有滲血；雙下肢浮腫（+）。專科檢查：全腹高度膨隆，宮底輪廓觸診不清，窺器打開陰道，見大量不凝血自宮腔內(nèi)涌出，腹部切口滲血，皮膚穿刺點(diǎn)有滲血。入院時(shí)帶入尿管一根，尿袋中可見血性小便。輔助檢查：2020 年5 月18 日外院血常規(guī)：血紅蛋白83 g/L；血凝常規(guī)：凝血酶原時(shí)間（PT）29.0 s（參考范圍11.0～14.5 s），活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）80.2 s（參考范圍23.3～32.5 s），D-二聚體（D-D）3.9 μg/mL（參考范圍0～0.5 μg/mL）。

入院后予以按摩子宮、藥物注射促進(jìn)子宮收縮后陰道出血無好轉(zhuǎn)，仍大量鮮紅色不凝血自宮腔涌出，約500 mL。電解質(zhì)示：鉀3.7 mmol/L，鈣1.4 mmol/L；血凝常規(guī)示：PT 23.6 s，APTT 82.7 s，D-D 80.0 μg/mL；血常規(guī)示：血紅蛋白50 g/L，血小板37×109/L。床邊B 超提示宮腔內(nèi)見混雜回聲團(tuán)，范圍約92 mm×65 mm，考慮殘留合并血凝塊可能。肝腎隱窩積液，考慮腹腔內(nèi)出血可能?？紤]患者產(chǎn)后大量出血，目前腹腔內(nèi)出血，切口廣泛滲血，血尿，已出現(xiàn)DIC 癥狀，初步診斷：①產(chǎn)后出血；②失血性休克；③彌漫性血管內(nèi)凝血；④剖宮產(chǎn)術(shù)后。于2020 年5 月18 日7:10 急診行剖腹探查+經(jīng)腹次全子宮切除術(shù)，取下腹正中切口長(zhǎng)約12 cm，切口廣泛滲血，切口上段脂肪層近前鞘處呈紫藍(lán)色改變，切開前鞘后即大量不凝血涌出，清除不凝血，打開腹膜進(jìn)腹后見腹腔鮮紅色不凝血約2 000 mL，子宮蒼白，水腫明顯，收縮力極差，下段切口廣泛滲血，雙側(cè)附件未見異常，考慮DIC 系子宮出血引起，現(xiàn)無法止血，遂行次全子宮切除術(shù)，殘余宮頸創(chuàng)面廣泛滲血，予以縫扎止血后好轉(zhuǎn)，術(shù)中出血約300 mL，術(shù)中予以輸注紅細(xì)胞懸液1 600 mL[另帶400 mL 入重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）]、輸血漿800 mL、纖維蛋白原2 g、冷沉淀2 U，術(shù)后氣管插管狀態(tài)轉(zhuǎn)ICU 進(jìn)一步治療。術(shù)前小便血性，經(jīng)糾正凝血功能障礙后尿色清，術(shù)中導(dǎo)尿共約600 mL。臺(tái)下剖視子宮見宮腔內(nèi)血凝塊及積血共約300 mL。

2020 年5 月19 日—2020 年5 月20 日患者術(shù)后一般情況可，心電監(jiān)護(hù)持續(xù)監(jiān)測(cè)中，肛門已排氣，盆腔引流管在位，通暢，未引流出明顯液體，導(dǎo)尿管已拔除，無尿頻尿急尿痛等不適。查體：血壓107/71 mmHg，神志清，精神可，心肺聽診無異常，有泌乳，腹軟，惡露不多，色紅，無異味，雙下肢不腫。輔助檢查：2020 年5 月19 日血常規(guī)示：血紅蛋白91 g/L，血小板51×109/L，血凝常規(guī)示：PT 11.9 s，APTT 29.1 s，D-D 9.0 μg/mL；C 反應(yīng)蛋白105.0 mg/L；2020 年5 月20 日激素檢查：黃體生成激素（LH）0.74 mIU/mL，卵泡刺激素（FSH）1.94 mIU/mL，垂體泌乳素（PRL）＞150.00 ng/mL，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）34.10 pg/mL。甲狀腺激素示：游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）3.11 pmol/L，游離甲狀腺素（FT4）16.02 pmol/L，超敏促甲狀腺激素3.02 mIU/L。血生化：白蛋白21.4 g/L，肌酐41.8 μmol/L，鉀3.2 mmol/L，鈣1.9 mmol/L?，F(xiàn)繼續(xù)糾正貧血，予以補(bǔ)充白蛋白、抗炎補(bǔ)液等對(duì)癥治療，擇期復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，囑盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)。

2020 年5 月21 日患者無特殊不適。查體：神志清，精神可，心肺聽診無異常，乳頭凸，無皸裂，泌乳暢，腹軟，手術(shù)切口無紅腫硬結(jié)，盆腔引流管在位，通暢，未引流出明顯液體。陰道少許血性分泌物。現(xiàn)患者病情穩(wěn)定，一般狀況良好，停心電監(jiān)護(hù)，拔除盆腔引流管，予以切口換藥1 次，囑加強(qiáng)口服營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)產(chǎn)后恢復(fù)，繼續(xù)予以抗感染、糾正貧血、糾正低蛋白血癥等對(duì)癥處理，繼觀病情變化。夜間患者出現(xiàn)煩渴明顯，多飲、多尿等癥狀，無其他不適。不排除因產(chǎn)后大出血休克引起垂體缺血壞死，導(dǎo)致垂體功能異常。2020 年5 月22 日入量（指飲水量）約8 000 mL，出量（指尿量）約9 000 mL。內(nèi)分泌科會(huì)診建議：1、記24 h 尿量3 d；2、查尿比重（常規(guī)）3 d；3、完善血皮質(zhì)醇（上午7—9 時(shí)）、ACTH、甲狀腺功能、性激素及垂體影像學(xué)檢查；4、必要時(shí)完善禁飲加壓素試驗(yàn)。2020 年5 月22 日尿比重1.015。2020 年5 月23 日皮質(zhì)醇（上午7—9 時(shí)）301.0 nmol/L，2020 年5 月23 日電解質(zhì)示：鉀4.14 mmol/L，鈉142.2 mmol/L，鈣2.31 mmol/L。2020 年5 月24 日煩渴、多飲、多尿癥狀消失，出入量正常，尿比重正常。2020 年5 月25 日尿比重1.005。2020 年5 月25 日激素檢查：LH＜0.10 mIU/mL，F(xiàn)SH 0.17 mIU/mL，PRL＞150.00 ng/mL，ACTH 14.60 pg/mL。甲狀腺激素示：FT3 為3.85 pmol/L，F(xiàn)T4 為16.56 pmol/L，超敏促甲狀腺激素3.35 mIU/L。2020 年5 月25 日術(shù)后病理示：次全子宮切除標(biāo)本鏡檢子宮內(nèi)膜表面附著較多血凝塊，其下見底蛻膜組織，未見絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞；肌壁全層均見較多管徑大小不一、管壁厚薄不均的擴(kuò)張充血的血管；請(qǐng)結(jié)合病史和手術(shù)所見考慮。2020 年5 月27 日MRI 平掃+增強(qiáng)（見圖1）：1、垂體中央部局部隆起、信號(hào)不均，建議隨診復(fù)查；2、所及腦干區(qū)結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1W1 低信號(hào)灶，建議排查。內(nèi)分泌科就診意見：現(xiàn)患者一般情況可，煩渴、多飲、多尿癥狀已消失，激素檢查未見明顯異常，其MRI 異常情況考慮患者產(chǎn)后出血導(dǎo)致垂體功能不全，現(xiàn)患者無特殊不適主訴，相關(guān)檢查未見明顯異常，囑患者定期隨訪垂體功能，截止投稿日期2020 年6 月29日，患者一般情況可，無明顯不適。

圖1 患者M(jìn)RI 圖

2 討論

本例因在產(chǎn)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血和DIC，隨后次全子宮切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)短暫性尿崩癥，不排除因產(chǎn)后大出血休克引起垂體缺血壞死，導(dǎo)致垂體功能異常。垂體疾病較為常見，任何結(jié)構(gòu)異常或激素紊亂都可能影響女性妊娠或維持妊娠的能力。此外，產(chǎn)后出血、淋巴細(xì)胞性垂體炎等妊娠并發(fā)癥可引起垂體損傷，導(dǎo)致垂體功能不全，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)可危及生命[4]。希恩綜合征（Sheehan syndrome）是一種由于垂體壞死而導(dǎo)致垂體功能低下的疾病，是由大量的產(chǎn)后出血引起的，導(dǎo)致垂體的血液供應(yīng)受損，在孕期該垂體的血液供應(yīng)增加。蝶鞍小、血管痙攣、血栓形成（與妊娠或凝血障礙有關(guān)）是誘發(fā)因素，自身免疫可能與垂體功能的逐步惡化有關(guān)[5]。產(chǎn)后垂體壞死程度與臨床表達(dá)程度無相關(guān)性，垂體功能低下程度與蝶鞍空化程度無相關(guān)性。垂體機(jī)能減退治療的一般原則對(duì)希恩綜合征患者的治療是有效的。缺乏的激素應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充。激素替代療法不能改善垂體功能，也不能防止垂體壞死的進(jìn)展。垂體功能需要定期評(píng)估，因?yàn)榇贵w功能減退可以是進(jìn)行性的[6]。

Kumar 等[7]描述了1 例36 歲的經(jīng)產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血和DIC，隨后出現(xiàn)希恩綜合征，以中樞性尿崩癥為主要表現(xiàn)特征。手術(shù)后出現(xiàn)多尿癥，24 h 內(nèi)尿量為11 L，同時(shí)肌酐升高。該患者尿崩癥的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，血清滲透壓大于尿液滲透壓。鼻內(nèi)補(bǔ)充去氨加壓素后，其臨床狀況明顯改善，從而證實(shí)了希恩綜合征的診斷。雖然希恩綜合征是已知的產(chǎn)后出血并發(fā)癥，但中樞性尿崩癥很少被考慮或懷疑。重要的是要考慮由希恩綜合征引起的垂體后葉缺血，表現(xiàn)為中樞性尿崩癥，是多尿癥的原因。尿崩癥的診斷和鑒別診斷通常采用繁瑣的禁水加壓素試驗(yàn)，診斷準(zhǔn)確性有限。由于血管加壓素測(cè)定的技術(shù)限制，使用高滲鹽水輸注血管加壓素測(cè)定的直接試驗(yàn)沒有進(jìn)入臨床常規(guī)。肽素是一種穩(wěn)定的血管加壓素替代標(biāo)志物，為多尿多飲綜合征的鑒別診斷提供了一種有價(jià)值的診斷標(biāo)志物。基于高滲鹽溶液滲透刺激后或精氨酸非滲透刺激后肽素的測(cè)定，其診斷準(zhǔn)確性高于禁水加壓素試驗(yàn)[8]。在MRI 上，垂體后葉的高強(qiáng)度區(qū)域可能是由神經(jīng)垂體中儲(chǔ)存的ADH 引起的。然而，在超過一半的健康受試者中，出現(xiàn)與年齡相關(guān)的亮斑消失[9]。雖然放射學(xué)的第二個(gè)特征，增厚的垂體柄，也不是中樞性尿崩癥的特異性表現(xiàn)，如果沒有亮斑，就需要對(duì)垂體或下丘腦疾病進(jìn)行徹底的評(píng)估[10]。Matsuzaki等[11]描述了1 例27 歲婦女在第一次分娩時(shí)因子宮收縮乏力而出現(xiàn)大出血（約5 000 mL），輸血和子宮栓塞治療后，成功止住出血。產(chǎn)后出血后第7 天的一般情況可。然而，在第8 天，患者突然發(fā)作，隨后進(jìn)入昏迷狀態(tài)。實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示甲狀腺功能減退、低血糖、低催乳素血癥和腎上腺功能不全。因此，患者被診斷為急性希恩綜合征。經(jīng)甲狀腺素和氫化可的松治療后，病情好轉(zhuǎn)，24 d 出院。

本例患者在術(shù)后第3 天出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿癥狀，尿比重正常，術(shù)后第6 天上述癥狀消失，激素檢查未見異常，無其他明顯不適，在產(chǎn)后第10 天對(duì)患者進(jìn)行了腦部MRI 檢查顯示：垂體中央部局部隆起、信號(hào)不均，所及腦干區(qū)結(jié)節(jié)狀長(zhǎng)T1W1 低信號(hào)灶?；颊弑憩F(xiàn)為短暫性尿崩癥，未進(jìn)行禁水加壓素試驗(yàn)，腦部MRI 檢查提示垂體功能不全可能，無明顯特異性，患者術(shù)后第6 天至術(shù)后1 個(gè)月無不適主訴，相關(guān)檢查未見明顯異常，囑隨訪垂體功能，考慮患者出現(xiàn)短暫性尿崩癥可能與患者產(chǎn)后出血導(dǎo)致垂體功能不足有關(guān)，及時(shí)糾正患者的產(chǎn)后出血情況十分重要，而臨床醫(yī)生在工作中要警惕產(chǎn)后大出血可能引起的垂體后葉缺血，在評(píng)估嚴(yán)重產(chǎn)后出血后有多尿和多飲的患者時(shí)，應(yīng)始終牢記中樞性尿崩癥的可能性，以便準(zhǔn)確診斷和及時(shí)治療，在早期開始適當(dāng)?shù)募に靥娲愿纳婆R床狀況和患者的結(jié)局。