BRCA基因突變女性攜帶者生育力保存研究進(jìn)展

劉曉時(shí)，狄文

乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）是一種重要的抑癌基因，包括BRCA1和BRCA2，其翻譯的蛋白在DNA 雙鏈斷裂（DSB）修復(fù)中起重要作用。據(jù)估計(jì)，BRCA1/2 基因突變的女性攜帶者一生中患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)為65%～80%，患卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)為20%～45%。相比而言，在一般人群中，僅12.3%的婦女會(huì)患乳腺癌，1.4%的婦女會(huì)患卵巢癌[1-2]。隊(duì)列研究也顯示，在6 478 例乳腺癌患者中，3.2%的BRCA1 基因突變攜帶者和1.2%的BRCA2基因突變攜帶者的5 年生存率低于非攜帶者，且與臨床病理和治療方式無(wú)關(guān)[3]。同時(shí)，一些證據(jù)表明這種遺傳狀態(tài)也可能與卵巢功能障礙有關(guān)，特別是導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能的降低。為了降低癌癥患病風(fēng)險(xiǎn)（例如進(jìn)行預(yù)防性雙側(cè)輸卵管切除術(shù)）或治療已經(jīng)存在的惡性腫瘤而進(jìn)行的醫(yī)療干預(yù)措施常常會(huì)影響B(tài)RCA1/2 突變女性攜帶者未來(lái)的生育力。因此，為這一類不孕風(fēng)險(xiǎn)較高的年輕女性提供及時(shí)的生育力保存咨詢是十分有必要的。本文對(duì)BRCA1/2 基因突變攜帶者可能面臨的生育力問(wèn)題及目前已有的保存生育力技術(shù)進(jìn)行綜述。

1 BRCA1/2 基因突變與卵巢儲(chǔ)備能力

BRCA1 和BACA2 基因是共濟(jì)失調(diào)毛細(xì)血管擴(kuò)張突變基因（ATM）介導(dǎo)的DNA 損傷信號(hào)通路成員，是修復(fù)DSB 所必需的基因[4]。Lin 等[5]研究表明，與卵巢功能正常的女性相比，年齡在18～40 歲的BRCA 基因突變女性攜帶者具有較少的原始卵泡，卵母細(xì)胞中的DNA 損傷也更為嚴(yán)重。此外，研究還表明攜帶BRCA 基因突變的女性原始卵泡中DSB 速度增加，導(dǎo)致卵巢早衰，最終可導(dǎo)致圍絕經(jīng)期提前。Porcu 等[6]探究BRCA1 和BRCA2 基因突變對(duì)年輕乳腺癌患者卵巢儲(chǔ)備功能影響，該研究對(duì)46 例18～40 歲乳腺癌患者進(jìn)行卵母細(xì)胞冷凍保存，并將患者分為4 組：11例攜帶BRCA1 基因突變的乳腺癌患者為A 組，11例攜帶BRCA2 基因突變的乳腺癌患者為B 組，24例無(wú)BRCA 基因突變的乳腺癌患者為C 組，181 例正常婦女為D 組（對(duì)照組）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)A 組抗苗勒管激素（AMH）水平顯著低于D 組，4 組間基礎(chǔ)卵泡刺激素（FSH）水平、發(fā)育卵泡數(shù)等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而B(niǎo) 組則未顯示出對(duì)生育力有顯著影響，說(shuō)明BRCA1 基因在DNA 修復(fù)中的作用可能比BRCA2基因更為重要。另外一些可能導(dǎo)致BRCA 基因突變的女性攜帶者卵巢儲(chǔ)備能力降低的假說(shuō)包括：無(wú)法維持端粒完整性[7]和胚胎發(fā)育障礙[8]等。

來(lái)自韓國(guó)三星醫(yī)療中心的研究人員評(píng)估了其收治的年齡小于40 歲的乳腺癌患者中BRCA 基因突變與AMH 水平的關(guān)系，研究納入52 例BRCA 基因突變攜帶者和264 例非攜帶者，結(jié)果顯示BRCA 基因突變者的中位AMH 水平明顯低于非攜帶者（2.60 ng/mL vs.3.85 ng/mL，P=0.004），進(jìn)一步證實(shí)了BRCA基因突變與卵巢儲(chǔ)備能力下降之間的關(guān)聯(lián)[9]。

總之，BRCA 基因突變攜帶者存在卵巢儲(chǔ)備能力下降的風(fēng)險(xiǎn)。攜帶BRCA 基因突變的年輕女性應(yīng)被告知卵巢儲(chǔ)備能力潛在下降的可能性，為了更好地評(píng)估卵巢儲(chǔ)備能力，應(yīng)測(cè)定AMH 水平以及月經(jīng)周期第3 日FSH 和雌二醇水平。

2 BRCA1/2 基因突變相關(guān)癌癥及癌癥治療對(duì)生育力的影響

BRCA 基因突變除了直接對(duì)攜帶者生育力造成影響外，其卵巢癌和乳腺癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加，其治療措施如抗癌藥物和放療也會(huì)影響患者生育力。在一般人群中，每300～500 名女性中估計(jì)就有1名女性發(fā)生BRCA 基因突變，占乳腺癌病例的5%～10%、卵巢癌病例的15%[10]。攜帶BRCA1 突變基因的女性在80 歲之前患乳腺癌和卵巢癌的平均累積風(fēng)險(xiǎn)分別為72%和44%，攜帶BRCA2 突變基因的女性分別為69%和17%[11]。

化療和放療已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于乳腺癌與卵巢癌的治療。直接針對(duì)卵巢的腹部盆腔放射治療可引起原始卵泡細(xì)胞的衰竭。此外，由于子宮內(nèi)膜和子宮肌層受到損傷，放射治療后可能會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的生育問(wèn)題。研究表明，當(dāng)腹部輻射劑量小于4 Gy 時(shí)不會(huì)損傷卵巢或子宮的正常功能，但當(dāng)劑量增加到6～10 Gy時(shí)發(fā)生閉經(jīng)和卵巢功能損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[12]。

化療藥物損傷卵巢功能的確切機(jī)制尚未得到充分研究，但損傷程度一般取決于化療藥物類型。常用化療藥物的特點(diǎn)及對(duì)生育力的潛在影響[13-15]見(jiàn)表1。

3 女性生育力保存策略

目前保存女性生育力的方法主要有兩類：輔助生殖技術(shù)（ART）和治療中保護(hù)自體器官功能。前者包括卵巢組織冷凍、胚胎冷凍、卵母細(xì)胞冷凍及其衍生技術(shù)[16]。

3.1 卵巢組織冷凍對(duì)于不能延遲化療的青春期腫瘤患者，可行卵巢組織凍存后進(jìn)行異位移植（例如移植到腹壁、胸壁）或原位移植（例如，移植到剩余的卵巢組織或盆腔腹膜）。該方法尚處于研究階段，與胚胎冷凍保存相比，這種方法的優(yōu)點(diǎn)為無(wú)需卵巢刺激、無(wú)需性伴侶，并且移植的卵巢組織可繼續(xù)產(chǎn)生激素[17]。2017 年的一項(xiàng)Meta 分析納入了19 項(xiàng)包括妊娠結(jié)局的卵巢組織移植（OTT）研究，發(fā)現(xiàn)309 例OTT 中得到84 例活產(chǎn)兒及8 例持續(xù)妊娠，累積臨床妊娠率和復(fù)合妊娠（活產(chǎn)+持續(xù)妊娠）率分別為57.5%和37.7%[18]。考慮到BRCA 基因突變攜帶者發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)增加，并且其隱匿性卵巢癌的發(fā)病率相對(duì)較高，因此不是非常適合進(jìn)行卵巢組織冷凍保存。

3.2 胚胎冷凍胚胎冷凍是已婚女性保存生育力的主要方法，可為進(jìn)行體外受精（IVF）的患者保存剩余的胚胎。由于經(jīng)常會(huì)移植不止一枚胚胎，凍融胚胎移植后的活產(chǎn)率接近自然受孕的活產(chǎn)率。但該技術(shù)受到生育伴侶、配偶及宗教等社會(huì)因素的限制[19]。與普通不孕者不同，惡性腫瘤可能影響患者多器官功能，因此在促排卵過(guò)程中需要注意預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生[20]，同時(shí)由于放化療等對(duì)性腺的毒性，治療通常在癌癥診斷后立即實(shí)施，可能沒(méi)有足夠的時(shí)間進(jìn)行卵巢刺激和取卵。

表1 常見(jiàn)化療藥物的特點(diǎn)及對(duì)生育力的潛在影響

3.3 卵母細(xì)胞冷凍對(duì)于沒(méi)有性伴侶、不選擇使用供精進(jìn)行IVF 的女性，可選擇冷凍保存成熟的卵母細(xì)胞。但成熟卵母細(xì)胞冷凍仍需要促排卵治療，故仍然需注意預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征以及治療時(shí)間的選擇。對(duì)于腫瘤患者來(lái)說(shuō)，卵母細(xì)胞凍存最好在放化療之前進(jìn)行，故只適用于抗腫瘤治療可以推遲的患者。而未成熟卵母細(xì)胞冷凍可避免使用促性腺激素，無(wú)需推遲治療，但目前卵母細(xì)胞體外成熟培養(yǎng)技術(shù)（IVM）尚處于研究階段，與傳統(tǒng)IVF 技術(shù)相比，該技術(shù)移植胚胎的著床率顯著降低，早期妊娠流產(chǎn)率高[21]。

3.4 卵巢固定術(shù)育齡期女性若要接受盆腔或下腹部放療，可實(shí)施卵巢固定術(shù)以保留生育力或預(yù)防過(guò)早絕經(jīng)。在確定好治療癌癥的照射野后，將卵巢轉(zhuǎn)移至可以最好地保護(hù)其免于輻射暴露的位置。已有報(bào)道顯示，通過(guò)卵巢固定術(shù)保留卵巢功能的成功率為20%～100%[22]。但該方法不能避免化療藥物對(duì)卵巢的毒性作用，且卵巢移位可能導(dǎo)致卵巢血管的牽拉損傷、輸卵管梗死和卵巢囊腫的形成，同時(shí)手術(shù)可能會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，故婦科腫瘤醫(yī)師應(yīng)將風(fēng)險(xiǎn)充分告知患者。

3.5 促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）治療使用GnRHa 預(yù)防化療引起的卵巢儲(chǔ)備功能損害一直存在爭(zhēng)議，故并不推薦其作為患者保留生育力的首選方法。GnRHa 可抑制卵巢功能，因此理論上可在有毒損害（如化療）的情況下保護(hù)卵巢。然而，由于原始卵泡不表達(dá)促性腺激素受體，所以還不清楚GnRHa 治療如何增強(qiáng)這些細(xì)胞的生存能力。使用FSH 受體缺陷小鼠模型來(lái)模擬GnRHa 治療過(guò)程中的FSH 抑制，研究人員發(fā)現(xiàn)無(wú)論GnRHa 使用與否，環(huán)磷酰胺都將會(huì)導(dǎo)致原始卵泡的明顯喪失，進(jìn)而破壞卵巢儲(chǔ)備能力[23]。

3.6 胚胎植入前遺傳咨詢（PGD）PGD 是阻斷遺傳性疾病垂直傳播的一種穩(wěn)定而有效的孕前檢查技術(shù)，BRCA 基因突變相關(guān)的遺傳性卵巢癌及乳腺癌是其常見(jiàn)的適應(yīng)證[24]。Derks-Smeets 等[25]為至少有一位攜帶BRCA 突變基因的70 對(duì)夫婦提供PGD 并進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)在720 個(gè)接受BRCA1/2 基因檢測(cè)的胚胎中有294 個(gè)（40.8%）未監(jiān)測(cè)到BRCA 基因突變。對(duì)于BRCA 基因突變患者來(lái)說(shuō)有50%的可能性將有害突變遺傳給后代，接受PGD 則可以避免植入具有該突變類型的胚胎。此外，由于PGD 完成于胚胎形成前，并不涉及相關(guān)倫理問(wèn)題。

3.7 構(gòu)建人工卵巢構(gòu)建人工卵巢是指將早期卵泡從冷凍保存的卵巢組織中分離出來(lái)，此外還需要由生物材料構(gòu)建一個(gè)具有生物相容性的可包繞卵泡的支架，再將其植入患者體內(nèi)[26]。與冷凍卵巢組織移植相比，移植人工卵巢可降低腫瘤復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，也避免了移植物的缺血性損傷。

4 BRCA 基因突變攜帶者接受卵泡刺激的風(fēng)險(xiǎn)

目前輔助生殖技術(shù)（ART）需要高劑量的雌激素刺激卵巢，與此同時(shí)，進(jìn)行PGD 的患者即使沒(méi)有已知的受孕、妊娠困難仍需要ART，如聯(lián)合或不聯(lián)合胞漿內(nèi)單精子注射（ICSI）的IVF。普遍認(rèn)為高劑量的雌激素對(duì)于乳腺癌患者和BRCA 基因突變攜帶者都是十分危險(xiǎn)的，因此既往這些患者均接受非刺激的IVF 周期。研究表明，相較于單獨(dú)使用他莫昔芬，他莫昔芬聯(lián)合來(lái)曲唑可以顯著提高卵母細(xì)胞和胚胎數(shù)量。Kim 等[27]研究對(duì)120 例使用促性腺激素聯(lián)合來(lái)曲唑進(jìn)行生育力保存的乳腺癌患者和217 例未進(jìn)行生育力保存的乳腺癌患者（對(duì)照組）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示刺激卵巢后乳腺癌復(fù)發(fā)的HR 為0.77（95%CI：0.28～2.13），與對(duì)照組相比生存率并未下降（P=0.61）。研究進(jìn)一步探究了BRCA 基因突變對(duì)乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的影響，47 例BRCA 突變基因攜帶者中有26 例使用來(lái)曲唑聯(lián)合促性腺激素進(jìn)行生育力保存，其余21 例作為對(duì)照組，結(jié)果顯示2 組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.57）。因此，對(duì)于BRCA 基因突變患者應(yīng)用來(lái)曲唑聯(lián)合FSH 或GnRH 來(lái)減少高劑量雌激素的暴露似乎是一個(gè)合理且安全的治療方案。

總之，考慮到接受不孕治療的BRCA 基因突變攜帶者較少，應(yīng)該謹(jǐn)慎解讀刺激卵巢誘導(dǎo)排卵對(duì)卵巢癌和乳腺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有不利影響的研究結(jié)果，仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)，對(duì)BRCA 基因突變攜帶者的生育力保存方式應(yīng)該將所有選擇詳細(xì)討論并謹(jǐn)慎選擇。

5 結(jié)語(yǔ)與展望

BRCA1/2 基因突變不僅增加女性罹患卵巢癌、乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，也影響女性的生育潛能。隨著越來(lái)越多的女性推遲生育年齡以及癌癥生存率的提高，保留生育力成為一個(gè)較為迫切的需求。目前已經(jīng)具備把生育力保存納入癌癥診療的技術(shù)條件，婦科手術(shù)在保存生育力方面取得了有限的成效，而ART 的逐漸應(yīng)用則拓展了癌癥患者保存生育力的途徑，且診療方案的個(gè)性化制定更有效地提高了癌癥患者恢復(fù)生育力的概率。今后還需要加強(qiáng)醫(yī)療咨詢，尤其是推廣PGD，可以為后代降低大約50%的BRCA 突變概率。促進(jìn)婦瘤專科和生殖專科的相互協(xié)作，共同制定癌癥患者個(gè)性化的生育力保存方案，以助于提高患者治愈后的生活質(zhì)量。同時(shí)，需要進(jìn)一步的研究闡明BRCA 突變對(duì)生育力、卵巢功能影響的具體機(jī)制以及BRCA1 和BRCA2 之間可能存在的作用差異。