馬蹄腎腎結石的微創治療進展

陳 函 綜述，何水映 審校

(重慶市九龍坡區第二人民醫院外三科，重慶 400050)

腎結石雖然常見且多發，但處于馬蹄腎中則變成臨床棘手問題。馬蹄腎又稱蹄鐵形腎，是由腎臟的上或下極跨過中線連接所致。腎臟的連接之處稱為峽部，其構成多為腎實質或纖維組織，多騎跨于腹主動脈和下腔靜脈前方，輸尿管騎跨于峽部向前下方走行[1]。這種異常的解剖結構易使輸尿管出現梗阻，致使腎結石在馬蹄腎中的發生率為21%～60%[2]。對于需要手術治療的馬蹄腎腎結石，其治療方法包括開放手術和微創手術。開放手術可以松解輸尿管或離斷峽部，使腎輸尿管解剖復位，其結石清除率較高[3]，但因創傷較大，其不是現在臨床首選術式。隨著泌尿外科微創技術的發展，經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)、輸尿管軟鏡碎石取石術(RIRS) 、體外沖擊波碎石術(SWL)及腹腔鏡取石術(LP)逐漸應用于泌尿系結石的治療中。本文從微創治療方面對馬蹄腎合并結石治療進展進行綜述，為臨床治療該病提供參考。

1 PCNL

PCNL是一種通過在腎臟上穿刺建立通道，利用該通道碎石取石的技術。1977年，弗恩斯特羅姆和約翰森首先報告了PCNL的相關經驗。在國內，1984年吳開俊教授等首先開展了PCNL。一直發展到現在，中國及歐洲泌尿外科協會發布指南認為，PCNL在治療腎下盞及直徑大于2 cm的腎結石時可作為首選術式。隨著微創外科的發展，研究發現PCNL在治療復雜型腎結石，包括馬蹄腎腎結石時也應作為首選術式[4-7]。PCNL的禁忌證目前包括：妊娠、未治療的上尿路感染、懷疑腎臟惡性腫瘤、穿刺通道處腫瘤及正在使用抗凝藥等。其中抗凝治療在PCNL術前需要停用或替換，否則可能引發手術中或手術后大出血[6,8]。PCNL按通道分可分為標準通道、大通道及微通道。其中微通道PCNL為當前國內熱點，已有研究表明其治療馬蹄腎腎結石臨床療效佳、術后并發癥少[9]。近年來，無管化PCNL逐漸應用于臨床，相較留置輸尿管支架管及腎造瘺管的標準PCNL，其具有術后康復快、住院時間短、疼痛輕的優點。然而，此手術僅適于相對較小的結石、術中無明顯出血且無感染的患者，因其再次手術治療術后殘石需再行穿刺建立通道，因此尚缺乏其在馬蹄腎腎結石中應用的相關報道。PCNL在建立通道時可使用超聲、X光線、CT引導或GPS 導航穿刺。其中超聲引導下穿刺具有操作方便的優點。與CT和X光線相比，其能保護患者和操作人員免受射線輻射[10]。鈥激光、氣壓彈道碎石術和EMS超聲碎石是目前應用最廣泛的PCNL碎石方法。其中最新一代的EMS超聲聯合氣壓彈道碎石術療效更好，出血更少，手術時間更短[11]。隨著多種穿刺定位技術聯合氣壓彈道碎石清石系統的應用，PCNL中工作通道的建立也更加精準、安全,碎石取石效果更加顯著。但因馬蹄腎腎結石的病例較少，目前尚缺乏明確證據證明其在處理此種病例方面的優越性。

綜合來講，PCNL在馬蹄腎腎結石中碎石效率較高[12-14]。EVANGELOS等[13]研究回顧了6個學術機構17例馬蹄腎腎結石經皮腎鏡治療患者的資料，其中，平均麻醉時間為126 min(93～200 min)，平均失血量為450 mL，20%的病例被認為需要輸血，而最后的總體無石率為82%，平均住院時間為4.4 d(3～7 d)，嚴重和輕微并發癥發生率分別為20.0%和46.6%。而RAJ等[14]回顧了3個機構24例經皮腎鏡治療的馬蹄腎腎結石患者的臨床資料發現，21例(87.5%)患者在最多2次手術后達到了結石清除目的，而84%的患者需要輸尿管軟鏡的輔助治療，有4例(16.7%)患者中發生了輕微并發癥，而3例(12.5%)患者發生了嚴重并發癥，包括大出血、腎胸膜瘺和氣胸。最后的結石分析顯示，鈣結石占主導地位(87.5%)，其次是尿酸(9.5%)和鳥糞石(4.8%)。因此該學者認為，盡管經皮腎鏡處理馬蹄腎腎結石時結石清除率高，同時主要并發癥發生率相對較低，但這種技術在處理馬蹄腎腎結石時要求較高。因為融合的腎單位使腎臟解剖關系改變，從而手術時通常需要上極入路和輸尿管軟鏡輔助。與普通腎臟腎結石相比，馬蹄腎腎結石行PCNL手術風險未見明顯增加[15-16]。相較于正常腎結石，馬蹄腎腎結石因具有解剖畸形特點，對于手術中的通道穿刺點等的選擇現未有統一意見。但可以確定的是，術中結合多通道取盡結石十分重要，因為輸尿管連接處的高位連接會阻擋結石碎片的排出。當然，個體化治療是其手術成功的關鍵。

2 RIRS

相對于PCNL，RIRS的發展歷程較短。輸尿管軟鏡的第一次使用是在1964年，主要是用于泌尿系疾病的診斷。其是一種可以通過人體泌尿系統的自然通道進入上尿路集合系統的技術。與鈥激光碎石術相結合，可以高效而安全地處理泌尿系結石。因為馬蹄腎的解剖結構異常，與正常泌尿系統相比，輸尿管軟鏡的技術應用難度顯著增加。術前留置雙J管1～2周，可顯著提高RIRS中輸尿管鞘的放置成功率和結石取出率，同時，為了更方便地進入腎盂及沖洗腎臟結石碎片，大多數研究都在手術過程中使用了輸尿管軟鏡鞘[17]。對于較大的結石中心，一期RIRS也有很好的療效[18]。目前，對于馬蹄腎腎結石術前是否需留置雙J管尚無統一意見，已有文獻表明二者均有很好療效及安全性，術者可根據自身的經驗靈活選用[19-20]。王展等[21]報道在馬蹄腎腎結石中使用套石籃等取石設備能顯著提高結石清除率和減少術后石階的形成。楊春等[20]報道的馬蹄腎腎結石采用輸尿管軟鏡治療的結石清除率約為92.3%，盡管這低于正常腎臟中報道的結石清除率。同時，采用RIRS的手術時間為40.5～126.0 min，平均手術時間約為86 min，高于正常腎臟的碎石時間[2]，這主要是因為解剖結構異常造成手術難度增加。在手術中，盡量減少手術時間很重要，因為控制手術時間和減少腎盂高壓的形成是減少術后尿源性膿毒血癥形成的關鍵[22]。RIRS后其他并發癥有血尿、術后漏尿、腎盂穿孔等[23]，長期并發癥為輸尿管扭轉和狹窄[6]。但現缺乏針對輸尿管軟鏡處理馬蹄腎腎結石發生嚴重并發癥的報道，大多數報道的并發癥按并發癥評分系統分級(Clavien-Dindo 分級)判定為輕微的Clavien Ⅰ級或Ⅱ級，其中近一半為留置支架管帶來的不適，這些并發癥即使在腎臟解剖結構正常的患者中也很常見。這可能是因為馬蹄腎腎結石的病例較少，所以才缺乏嚴重并發癥的相關報道。同時，術后恢復快和住院時間短是RIRS的另一大優勢。這些優勢使RIRS成為處理馬蹄腎腎結石比較重要的手段[19-20]。隨著達·芬奇機器人技術的發展，RIRS技術和機器人的結合在治療泌尿系結石時可能具有更高的療效和更好的安全性[24]。

3 SWL

自1989年以來，就有文獻研究了SWL治療馬蹄腎腎結石的療效，所報道的結石清除率差異較大。有小樣本研究報道了高達100%的結石清除率[25]。SHEIR等[26]報道了49例馬蹄腎腎結石患者使用SWL的結石清除率為72.2%。其中，平均結石直徑約為14 mm。進一步研究發現，結石的長度和數量對結石清除率有影響，而腎臟異常類型和碎石機類型對結石清除率沒有影響。所有患者術后沒有發生嚴重并發癥，其中有7例患者術后出現了石階，但并未檢測到腎功能或解剖結構的惡化。然而，他們沒有報道平均每例患者的治療次數。最后，他們認為是否采用SWL應根據結石部位、大小來選擇，對于馬蹄腎腎結石的治療，體外沖擊波是安全可靠的。當結石小于20 mm時，SWL應該是主要治療方法。在另一項對于50例馬蹄腎腎結石患者的研究中，作者對29例患者進行了隨訪，并報道了75.9%的結石清除率[3]。然而，這項研究排除了有腎積水和放射性核素掃描異常的患者。這種較高的結石清除率不能完全排除選擇偏倚的影響，同時平均治療療程也較短(平均1.1個療程)。GOKCE等[27]在一項對于44例患者的隨訪中就發現，中位3次SWL療程后，結石清除率只有47.7%。同時也有研究表明，SWL治療馬蹄腎腎結石的成功率較低，超過一半的患者需要如RIRS或PCNL等手術方式的輔助治療[28]。馬蹄腎與普通腎比較，更靠前內并且向下，采用PCNL治療時，相對于正常腎臟，震波到達結石部位時強度會有衰減，所以往往需要更大的能量和更多的擊打次數。此外，當結石位于下盞時，脊柱或骨盆常常會使PCNL的操作變得較為困難。馬蹄腎的輸尿管高位連接于腎盂開口，同時騎跨于跨過中線連接的峽部，這些解剖結構異常導致腎集合系統引流不暢，所以SWL術后即使小碎片結石也不易排出，術后發生腎絞痛的比例明顯升高[27]。

4 LP

目前，LP主要用于預估以上描述的幾種手術方式治愈率低、結石較大等的腎結石病例治療。其創傷略高于PCNL，但是小于開放手術。在這項技術的早期，技術水平限制了其療效，因此，手術時間通常略大于開放手術。MICALI等[29]在1997年報道了17例使用腹腔鏡取石的病例，手術時間為2.33～6.35 h(平均4.9h)。但圍手術期失血量和術后疼痛程度、術后住院時間均明顯優于開放手術。與PCNL相比，腹腔鏡腎盂切開取石組手術時間也更長，但術后恢復情況與PCNL相似[30]。但對于感染性結石等，LP相較于PCNL和RIRS，擁有更低的圍手術期感染發生率[31]。同時，腹腔鏡可同時處理一部分馬蹄腎畸形。達·芬奇機器人相對于腹腔鏡具有更大優勢，具有震顫過濾、運動定標、靈巧性增強、運動范圍擴大、可三維可視化等特點。對于馬蹄腎腎結石需同時處理畸形時，達·芬奇機器人輔助的腹腔鏡手術可能更具有優勢。目前，國內外雖尚缺乏LP治療馬蹄腎腎結石報道，但不可否認這可能是治療該類疾病的一種可選項。

5 前景與展望

微創技術的發展為馬蹄腎腎結石患者的治療帶來了福音。綜合來講，PCNL及RIRS是效率較高、安全性也較好的手術方案。SWL單次效率較低，但多次碎石率高，同時手術風險較低。多種微創治療的聯合使用是目前正在探索的方向。對于馬蹄腎腎結石患者，全面考慮結石及腎臟解剖特點、患者自身基礎條件等，才能使患者在治療中有更大的受益。