住院老年患者跌倒恐懼因素及認知行為干預研究進展

伍小群，黃正章 綜述，冉碧勤△ 審校

(1.重慶市長壽區人民醫院護理部 ，重慶 401220；2.重慶市長壽區八顆街道社區服務中心普外科，重慶 401220 )

老年患者因各器官生理機能退化及疾病可導致肌肉力量、平衡能力、感覺輸入、中樞神經功能減退，加之陌生的住院環境等一些外在因素使跌倒發生率大大增加。根據490家三級甲等醫院護理敏感質量指標原始數據分析，2017年住院患者跌倒發生率為0.005 4%，跌倒傷害率為73.68%[1]。跌倒恐懼(FOF)是老年患者害怕跌倒或再跌倒的負性應激心理反應，表現為個體為規避跌倒而導致在進行某項有能力參與的活動時降低信心或跌倒效能的現象[2]。研究顯示，國內住院老年患者FOF發生率高達72.2%～74.2%[3-4]。老年患者因缺乏FOF相關專業知識指導、自我行為管理意識和認知能力較差、治療訓練依從性不高等可導致活動受限、軀體功能下降、焦慮、跌倒等不良后果，還嚴重影響住院生活質量和康復進展。現將老年患者FOF的影響因素及認知行為干預(CBI)綜述如下。

1 老年患者FOF的相關影響因素

老年患者FOF是多因素相互作用的結果，其發生率與危險因素密切相關。影響住院老年患者的FOF因素可分為健康狀況、認知行為、環境因素。

1.1健康狀況 老年患者內穩態失衡、晝夜生物節律失調、敏感膽怯的個性、倔強強迫的性格等因素是FOF的易感因素。研究顯示，年齡、疾病、體弱、步速下降、步態改變是影響老年人FOF的重要因素[5-7]。軀體疾病、心理疾病可視為老年患者FOF的誘發因素，如腦血管病、骨骼關節疾病、糖尿病、高血壓等極易導致平衡失調、肌力下降、視物模糊、焦慮等。JENNINGS等[8]對有跌倒史或害怕跌倒的1 776例75歲及以上老年人進行篩查，有84%的老年人會因為平衡和步態不穩等問題而害怕跌倒。鄧寧[9]研究發現，FOF與照顧者類型、跌倒史、步行能力、疾病轉歸程度及抑郁有關。徐忠梅等[10]調查顯示慢性病數量較多、虛弱前期或虛弱狀態的FOF發生率較高。孫妹等[11]發現髖關節置換手術及術前的病變加劇了老年患者軀體功能的減弱和異常心理的產生，從而引發FOF。

1.2認知行為 住院老年患者對預防跌倒的知識、態度、行為水平較低[12]，對疾病治療、跌倒預防等認識不足，護患溝通信息不暢是導致FOF的維持因素。有些老年患者個性倔強，凡事都親力親為。有些老年患者因過分懼怕跌倒，不愿多做活動，使其活動能力下降。另外，照顧者的防跌倒意識也較低，能主動提醒患者預防跌倒的僅有46.6%[13]。患者及家屬對跌倒的認知不足、消極的應對情緒及缺乏有效的護理干預策略等是產生FOF的重要因素。 熊芳芳等[14]研究顯示，老年骨質疏松(OP)患者因知曉跌倒所致骨折發生率高而限制軀體活動。蔡珊等[15]研究表明，老年患者能認知精神類藥物、降壓藥物、抗心律失常藥物、血管擴張藥物、瀉藥及降糖藥物與跌倒的關系緊密。蔣婷婷等[16]發現，老年血液透析患者認知衰弱發生率高，FOF程度較重。

1.3環境因素 醫院環境因素是造成老年住院患者跌倒的重要原因，也是FOF的誘發因素。研究顯示，65 歲以上的老年人中51%發生跌倒與環境因素有關[17]，發生跌倒的場所主要為廁所、床旁、病房、病房門口、走廊等。同時，昏暗的燈光、不平坦或濕滑的地板均是跌倒的高危因素。生活環境是否寬敞、床的高度、衛生間的位置和照明條件是產生FOF的影響因素[18]。陌生的醫院環境及復雜的社會環境，增加了老年患者從事日常活動的心理壓力，害怕在某項活動時不慎跌倒而受傷，延長住院時間，增加住院費用，加重家人負擔，而致使FOF增高。

2 CBI概述

CBI是一種以問題為導向的干預方法，起于20世紀70年代，廣泛應用于抑郁、恐懼等心理治療及各類慢性病患者的護理中，例如癌癥、腦卒中、冠心病、糖尿病等，并取得較好的效果，提高了患者生活質量及照護者的照護質量。CBI的核心是通過一些干預手段改變患者不正確的認知、消除不良行為和情緒，運用認知重構、心理應對、問題解決等技術進行心理輔導和干預[19]。依據認知和行為理論，改變患者的內外環境，首先全面系統地評估FOF老年患者自身的認知問題，通過糾正患者錯誤的知識結構和認知觀念，調整對跌倒的態度及看法，貫續強化患者的康復訓練行為，加深對科學合理預防跌倒的重要性認識，提高患者對住院治療的依從性及自我行為管理能力。

3 CBI對FOF患者的干預

3.1全面評估 全面系統地評估FOF的影響因素、程度、方式是CBI的首要工作，而心理評估對CBI的有效實施尤為重要。目前，FOF的測評工具主要為單條目問題法和跌倒效能量表2種方法。單條目問題法即通過直接詢問患者是否恐懼跌倒判斷發生率，但此法存在局限性，可能低估發生率。跌倒效能指在進行某種活動時不跌倒的自我確認程度，其測量既能評估FOF程度，又能評估由此引起的活動受限程度，如跌倒效能量表(FES)測量活動能力低下的老年人在室內日常活動的跌倒效能；活動平衡信心量表(ABC)利用情景活動評估活動功能較高的老年人從事日常活動時保持平衡的信心程度；修正版跌倒效能量表(MFES)在FES基礎上修訂，用于老年人日常活動的FOF定量分析；國際跌倒效能量表(FES-I)對老年人室內外活動及社會活動進行綜合性的FOF程度測評。這些量表均來自國外且多用于社區老年人的跌倒效能評估，現針對老年住院跌倒效能的評估工具較少，據李鶯等[20]研究顯示，目前主要是用單條目問題法及MFES來測量醫院就診或長期照護機構老年人跌倒效能。

3.2認知重構 認知策略對行為執行能力有直接的影響。對認知能力干預主要運用各種措施提高老年患者對跌倒危險因素、預防措施、跌倒應對技巧、帶來后果的認識和了解，通過評估了解患者的心理疑慮和FOF心理，制訂個性化的方案，例如藥物知識宣講、病房環境改善、日常生活、活動訓練等。對發生跌倒的老年患者要及早實施恰當的心理輔導與疏導，可有效預防或減輕老年人跌倒后的心理問題。陳淑燕等[21]通過共情、演示、模仿、語義分析等技術，提高患者自我覺察能力，糾正自動性思維和核心錯誤觀念，結合行為矯正、認知復習等技術，最終達到緩解焦慮癥狀、形成更具適應性的思維方式和行為模式。

3.3運動訓練 增加老年患者的肌力和平衡力可以較大程度地滿足患者安全需求，緩解FOF心理[22]。LIU 等[23]的研究將CBI與平衡訓練相結合，在增強主觀平衡信心方面有顯著成效，減少了恐懼避讓行為，提高了患者的平衡能力，降低了跌倒的風險。張兆龍等[24]對28例患者實施奧塔戈(Otago) 運動項目，個體化的肌力和平衡力明顯提升，有效減少FOF。簡化太極拳能顯著地減輕老年人的FOF心理水平和提高老年人平衡力[25]。總之，太極拳、抗阻力訓練、步態訓練等可根據患者實際情況進行選擇鍛煉，以提升老年患者的肌力和平衡能力，提升跌倒效能。

3.4自我行為我管理 自我行為管理是個人管理疾病癥狀、治療、身體、心理和社會功能及慢性病中固有生活方式的能力，以減少疾病對自身軀體、情感和人際關系的影響，是患者為達到健康目標而付出的行動。通過CBI與患者、家屬共同參與FOF的評估及干預策略制定，對有可能的影響因素設定短期或長期的目標，醫護人員及家屬共同督促指導老年患者形成健康的生活方式、培養良好的訓練習慣及治療康復相關配合，不斷提高自我行為管理能力。苗芳元等[26]將CBI應用于下肢骨折術后患者中，通過認知干預和行為干預，有效降低了患者術后恐動水平，提高了患者康復鍛煉的依從性，促進了患者預后。孫美芳等[27]對40例維持性血液透析患者采用CBI及自我管理，有效提高患者疾病認知度及自我護理能力，改善了跌倒發生率。

4 小 結

FOF是老年患者常見的健康問題，是通過非常具體的途徑和機制發展和持續著，理解導致FOF發生和持續存在的各種因素，有助于醫護人員實施“標本兼治”的干預策略，也促使老年患者相信FOF是可以被解釋和干預治療的，有利于患者積極地參與和配合FOF的預防和干預。

CBI是一種在心理學認知行為學習理論指導下對一定對象的心理活動、個性特點或心理問題等施加影響，使之發生向預期目標轉變的過程。CBI是應對老年住院患者FOF的有效干預方法，根據老年患者FOF的個性和特性，采用適宜的跌倒效能測量表評估、認知能力干預及運動訓練等干預措施，可幫助老年患者糾正錯誤的跌倒認知，建立FOF-認知干預-情緒調整-運動鍛煉-良性行為的循環，提升自我管理能力，增強住院期間日常生活活動的自信心和治療積極性，減輕FOF程度，提升醫療服務質量。