妊娠合并肺動脈高壓的發(fā)病機制及性激素的作用

房晨鸝 鐵馨 劉元漢

(1.西南交通大學附屬醫(yī)院 成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610031； 2.重慶醫(yī)科大學，重慶 400016； 3.金堂縣婦幼保健院內(nèi)科，四川 成都 610400)

肺動脈高壓(pulmonary hypertension，PH)是一種由多種發(fā)病機制引起的病情進行性加重的致死性疾病。它可引起嚴重的血流動力學紊亂、嚴重的肺血管重塑、肺血管阻力增加和右心衰竭，最終導致患者死亡[1-3]。女性較男性多發(fā)[4]。根據(jù)國際大規(guī)模妊娠合并心臟疾病的調(diào)查[5]，約5%合并PH。

1 診斷標準及分組

根據(jù)第六屆世界肺動脈高壓研討會的標準[2]，肺動脈平均壓(mPAP)≥20 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)即可診斷PH。這是因為，回顧所有現(xiàn)有健康人的肺血流動力學研究表明，正常mPAP為(14.0±3.3)mm Hg，正常值上限(>第97.5百分位數(shù))為20 mm Hg，因此，既往將mPAP≥25 mm Hg作為診斷PH理由并不充分。過去5年發(fā)表的研究[6-8]表明，mPAP為21～24 mm Hg的個體患不良結局的風險比mPAP<20 mm Hg的人群更高。在2～3年的隨訪中，與mPAP<20 mm Hg的患者相比，那些mPAP為21～24 mm Hg的個體傾向于進展為“顯性PH(mPAP至少在25 mm Hg以上)”。基于上述研究，部分學者認為，將PH的診斷值前移至mPAP≥20 mm Hg既有臨床依據(jù)，又符合患者的最佳利益。然而，這一觀點存在爭議。因此，多數(shù)研究，包括《中國肺動脈高壓診斷與治療指南(2021版)》采取的診斷標準依舊是mPAP≥25 mm Hg[9]。mPAP的增加可能伴隨也可能不伴隨肺血管阻力的顯著增加。

一般采取WHO關于PH的分組方法[4]分為五組：第一組：動脈型肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension，PAH)；第二組：因左心疾病引起的PH；第三組：肺部疾病和/或缺氧引起的PH；第四組：慢性血栓栓塞性PH；第五組：多因素機制不明的PH。以上五組PH的發(fā)病機制、嚴重程度、結構異常、預后和治療策略各不相同。

另一種分類法根據(jù)肺動脈楔壓，分為毛細血管前PH與毛細血管后PH，前者血流動力學表現(xiàn)為mPAP≥25 mm Hg和肺動脈楔壓≤15 mm Hg；后者表現(xiàn)為mPAP≥25 mm Hg和肺動脈楔壓>15 mm Hg。

2 發(fā)病機制

WHO分組法中每組的發(fā)病機制不同，但總體而言，PH的標志是一種異常、漸進、高增殖和抗凋亡的肺血管重塑過程，涉及肺動脈壁的所有細胞類型。肺動脈重塑的機制非常復雜，主要包括：基因學異常、表觀遺傳學改變、微小RNA功能學的改變、細胞外基質沉積和降解的異常、血管周圍性炎癥、線粒體功能障礙、循環(huán)細胞及祖細胞的聚集和激活、叢狀病變及閉塞性病變的形成引起血管阻塞[1-3]。這些……