外側髕旁入路聯合后內側入路治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者的效果及其對形態學指標及關節活動度的影響

汪瑞東 趙鑫 謝學然

（1. 南陽市骨科醫院關節科，河南 南陽 473000；2. 南陽市骨科醫院手術室，河南 南陽 473000；3. 南陽市骨科醫院運動醫學科，河南 南陽 473000）

脛骨平臺骨折是目前臨床上較為常見的關節內骨折，大多是以Schatzker作為骨折分型，其中SchatzkerⅣ型骨折是涉及內側平臺的骨折，站全部脛骨平臺骨折的10%-30%[1]。SchatzkerⅣ型骨折疾病發生大多是由高能量引發的相對復雜性骨折，該類骨折不僅可累及外側骨平臺，還常傷及后平臺以及周圍軟組織，并伴有外側半月板嵌頓、拖尾、韌帶受損等癥狀，手術難度較大，如在手術時處理不當，可能會造成患者骨折畸形或不愈合，導致創傷性關節炎，嚴重影響其膝關節功能。

目前治療SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折大多采用后內側入路治療，但該入路方式難以將脛骨平臺完全露出；在此基礎上聯合外側髕旁入路可作為輔助，可全方位修復受傷的脛骨平臺和外側半月板[2]。鑒于此本文旨在對比分析上述兩種入路方式對SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者的治療效果。分享如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經醫院倫理委員會同意，選取我科2019年9月至2021年1月期間81例SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者作為研究對象，根據隨機數字表法分為對照組和觀察組。

對照組40例，男28例，女12例，年齡在15-55歲之間，平均35.02±6.22 歲，受傷原因：重物壓砸傷12例，高處墜落6例，車禍傷22例；觀察組41例，男27例，女14例，年齡在16-55歲之間，平均35.58±6.57 歲，受傷原因：重物壓砸傷11例，高處墜落5例，車禍傷25例。

納入標準：所有患者經影像學檢查確診為SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折[3]，新鮮骨折，受傷至手術時間低于12h，患者及家屬知情并簽訂知情同意書。

排除標準：伴有病理性或開放性骨折、嚴重神經血管損傷，合并心肝腎功能障礙、凝血功能障礙，既往接受過膝關節手術史。兩組患者一般資料對比，無統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組給予后內側入路治療，給予患者全身麻醉后以仰臥位在手術床上，采用氣動止血帶綁于大腿近端。沿著脛骨后內側縱行將皮膚和皮下組織切開，充分保護大隱靜脈和隱神經，隨后在腓腸肌內側與半腱肌之間對暴露出的鵝足肌腱剝離；沿著皮膚切口切開鵝足肌腱，當脛骨平臺充分暴露后進行探索性復位嵌頓外側半月板，并以鋼板固定。

觀察組給予外側髕旁入路聯合后內側入路治療，麻醉方式與后內側入路操作步驟與對照組相同；隨后沿著髕骨外側作一個長為7cm的切口，并將髕骨周圍支持韌帶切開，將髕韌帶和髕骨向內側拉開，可將受損的關節面充分暴露；當外側半月板嵌頓于骨折線使，首先檢查其受損程度，在外側髕骨旁入路輔助作用下進行復位操作，隨后再進行脛骨平臺復位以及鋼板固定，最后放置引流管并關閉切口。兩組患者均隨訪6個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 圍手術指標

記錄兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、骨愈合時間。

1.3.2 膝關節功能

手術前和術后6個月膝關節活動度（伸直、屈曲）、美國紐約特種外科醫院（Hospital for Special Surgrey，HSS）膝關節功能評分評估，總分為100分，0-59分為差，60-69分為可，70-84分為良，85-100分為優。

1.3.3 形態學指標及關節活動度

手術前和術后6個月采用X線檢查測定患者內翻角、股脛角、后傾角及屈膝度、伸膝度。

1.3.4 并發癥

觀察并記錄兩組患者發生皮膚壞死、切口感染、膝關節不穩并發癥及發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS23.0統計軟件分析，計數資料數據用（%）表示，比較用x2值檢驗，計量資料數據用（±SD）表示，比較用t檢驗，P<0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術指標對比

觀察組手術時間、術中出血量高于對照組，無統計學意義（P>0.05），觀察組術后引流量、骨愈合時間均低于對照組，有統計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 圍手術指標對比（±SD）

表1 圍手術指標對比（±SD）

注：與對照組比較，＊P<0.05。

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2.2 兩組患者手術前后膝關節功能對比

術后觀察組HSS評分、膝關節伸直度、屈曲度均高于對照組，有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 膝關節功能對比（±SD）

表2 膝關節功能對比（±SD）

注：與術前比較，aP<0.05；與對照組比較，＊P<0.05。

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2.3 兩組患者手術前后形態學指標及關節活動度對比

術后觀察組內翻角低于對照組，股脛角、后傾角、屈膝度、伸膝度均高于對照組，有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 形態學指標及關節活動度對比（±SD，°）

表3 形態學指標及關節活動度對比（±SD，°）

注：與術前比較，bP<0.05；與對照組比較，＊P<0.05。

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2.4 兩組患者并發癥情況對比

觀察組發生皮膚壞死0例，切口感染1例，膝關節不穩1例，其總發生率為4.88%；對照組發生皮膚壞死1例，切口感染2例，膝關節不穩1例，其總發生率為10.00%；兩組對比無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折大多是以屈曲內翻高能量暴力所造成的，由于股骨內髁撞擊下方關節面造成的內側平臺塌陷骨折或劈裂，在半脫位或脫位的發生過程中且損傷情況復雜狀態下，股骨外髁撞擊外側平臺而導致外側關節面塌陷骨折，常伴有半月板嵌頓或韌帶受損。

據相關研究顯示[4]，SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折累及半月板受損的發生率大約為25%；而上述軟組織受損程度與骨折線的位置緊密相關，骨折線越靠近外側，軟組織受損傷程度越嚴重，進而嚴重影響患者膝關節功能。

因此，治療該疾病應以維持良好的膝關節對位、關節面解剖復位、保證膝關節穩定性為主要原則，并正確評估軟組織血管受損情況、合理的手術方式對SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折的治療尤為重要。

針對SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者實施后內側入路手術治療，該入路方式是在半腱肌與腓腸肌內側頭間隙進行操作，可充分暴露出脛骨平臺后方，無需對脛前血管在手術中暴露以及操作影響的考慮，可避免脛前動脈和腓總神經的損傷，對腓腸肌內側頭周圍的血管、神經組織損傷性小，可減低術中出血量；同時向內放置鋼板不需對內側副韌帶進行大面積剝離，無過度牽拉，對周圍軟組織、血循環創傷小，還可直視患側，準確修復骨折，強化骨折固定，且鋼板本身為斜弧形，遠端逐漸向內側斜下方走形，可對后外側平臺發揮更佳的支撐作用，有助于膝關節功能和活動度恢復[5-6]。

后內側入路可良好暴露出脛骨平臺以放置支撐鋼板，但為了視野充分暴露，在手術過程中需患者彎曲膝關節且持續性牽拉，極易造成部分患者術后出現下肢水腫現象，延緩骨折愈合，進而導致脛骨外側平臺后傾角恢復效果欠佳。

SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者常合并膝關節脫位癥狀，其中內側髁骨折是一個較大骨塊，同股骨遠端共同板與外側脛骨平臺脫位。本研究顯示，兩組術中出血量、手術時間無明顯差異，觀察組術后引流量、骨愈合時間低于對照組有明顯差異，提示經外側髕旁入路聯合后內側入路手術治療可將術后引流量，增快愈合時間。外側髕旁入路與后內側入路聯合切口可充分暴露出脛骨平臺，利于四周爆裂骨折的復位；而偏后的切口可確保后內側切口與外側髕旁切口之間具有較寬的皮橋，促進患者后側肌群對內植物的覆蓋。通過后內側入路不需對骨膜進行剝離，骨膜外復位后內側骨塊對內側平臺的血運幾乎無影響，且外側髕旁與后內側入路可充分保證兩切口之間皮橋的寬度，在手術過程中避免了對血液供應較差的脛前區域的剝離，進而減少了術中出血量和引流量，促進了術后快速愈合。本結果顯示，干預后觀察組HSS評分、膝關節伸直度、屈曲度均優于對照組，提示經外側髕旁入路聯合后內側入路治療可有效提高膝關節功能[7]。在患者伸膝位做外側髕旁切口，屈膝后可充分暴露出脛骨外側平臺，經“骨折窗”觀察骨折移位復位和骨缺損情況，可有效覆蓋其內固定物；聯合后內側入路進行切口對內側平臺加以復位，使用接骨板對內側平臺骨折進行固定可為重新建立外側關節面和外側平臺植骨固定創造了有利條件。通過對脛骨的內側和外側平臺加以鋼板固定，利于構建關節面正常高度，鋼板充分貼合在脛骨平臺處，起到良好的支撐作用，使脛骨平臺骨折恢復穩定，進而促進膝關節功能恢復[8]。

本研究結果顯示，術后觀察組內翻角、股脛角、后傾角、屈膝度、伸膝度均優于對照組，提示經外側髕旁入路聯合后內側入路治療可有效改善SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者關節活動度。經外側髕旁入路可盡早發現嵌頓骨折端內部的半月板軟組織且去除，在直視作用下看清骨折線和關節面，有助于膝關節脫位和脛骨近端關節面的復位，減少了術中透視次數；當鉗夾復位難于恢復至平臺寬度時，通過外側髕旁入路切口可充分探查髁間棘周圍的骨折線并處理嵌頓半月板，為骨折關節面復位創造了條件，同時聯合后內側入路作切口可對已經斷裂的內側副韌帶加以修復，利于前交叉韌帶撕脫骨折的固定和復位，解決了膝關節不穩癥狀，進而有效提高了膝關節活動度。對于并發癥而言，兩組并發癥發生率無明顯差異，通過內外側兩個切口，避免了一個切口對脛骨平臺周圍軟組織的廣泛性剝離，降低了對軟組織的干擾，確保組織血液供應，進而降低了切口愈合不良、切口感染、皮膚壞死等并發癥的發生風險，安全性高[9-10]。

綜上所述，外側髕旁入路聯合后內側入路通過保證兩切口間皮橋的寬度對SchatzkerⅣ型脛骨平臺骨折患者治療，可有效降低術后引流量，調節關節活動度，促進膝關節功能恢復，安全性高。