初發與再發子癇前期的臨床特點及母嬰結局的研究#

雷茜* 南延榮

（延安大學附屬醫院婦產科，陜西 延安 716000）

子癇前期（Preeclampsia，PE）又稱為先兆子癇，屬于妊娠期高血壓疾病，是一類發生于妊娠期的特異性疾病。此病的主要臨床表現為患者在妊娠期出現高血壓、尿蛋白陽性。隨著病情的發展，孕婦可能出現多器官功能障礙，嚴重威脅母嬰健康。

有研究表明，有PE病史的婦女在隨后的妊娠中復發風險增高[1,2]。大量流行病學研究顯示，子癇前期復發率約為5.9%~65%[3,4]。隨著我國二胎政策開放，有PE病史的婦女再次妊娠的幾率升高，復發性PE也成為產科面臨的一大難題。因此，在這項研究中，我們比較了復發PE患者和初發PE患者的臨床資料，探討PE初發與復發的相關因素，旨在加強孕期管理，完善復發性子癇前期的預防和治療，改善母嬰結局。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年12月于我院住院分娩的277例妊娠合并子癇前期孕產婦的臨床資料作為研究對象。

按照病史特點將所有孕產婦分為三組：子癇前期再發組（Recurrent preeclampsia，RPE組，n=82）、經產婦初發組（First time occurring preeclampsia of multipara group，MPE組，n=125）和初產婦初發組（First time occurring preeclampsia of primipara group，PPE 組，n=70）。

其中RPE 組患者年齡20~40歲，平均年29.55±5.23歲；孕次1~3次，平均1.32±0.03次；產次1~3次，平均1.38±0.02次。MPE組患者年齡23~40歲，平均年齡31.42±4.47歲；孕次1~4次，平均1.41±0.02次；產次1~4次，平均1.39±0.01次。PPE組患者年齡20~37歲，平均年齡27.31±4.00歲；孕次1~3次，平均1.25±0.04次；產次1~3次，平均1.26±0.03次。三組患者一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：符合謝幸主編第九版《婦產科學》中對妊娠合并子癇前期的診斷標準，單胎妊娠者，受孕方式為自然受孕者，孕產婦的民族為漢族。排除標準：妊娠期高血壓及妊娠合并慢性高血壓患者；患有與PE 發生無顯著相關但可能影響妊娠結局的疾病的孕婦（如前置胎盤、胎盤植入等）；吸煙嗜酒、孕期或孕前預防性使用過藥物的患者。本研究經醫院倫理委員會批準（倫理批號：2020035）。

1.2 方法

篩選符合納入標準的患者，并調取這些患者的病歷檔案信息，并對三組患者的臨床病史、臨床癥狀、產檢信息、入院檢查指標和妊娠結局進行回顧性分析。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床病史

臨床病史包括發病孕周、分娩孕周、母系家族史、合并內科疾病（高血壓、糖尿病、慢性腎病）。

1.3.2 臨床癥狀

臨床癥狀包括頭暈、視物模糊、水腫。

1.3.3 產檢信息

產檢信息主要針對是否規律產檢。

1.3.4 入院檢查指標

入院檢查指標包括收縮壓、舒張壓、蛋白尿定性、24h尿蛋白量、臍動脈血流（Systolic-diastolic ratio of umbilical cord blood flow，S/D）比值、尿酸、血小板、血肌酐、尿素氮和D-二聚體。

1.3.5 妊娠結局

妊娠結局指統計指標包括胎盤早剝、子癇、先兆子癇（Hemolysis elevated liver enzymes and low platelets count syndrome，HELLP）綜合征、胎盤病理情況、新生兒出生即刻阿氏評分（APGAR Score System，Apgar評分）、新生兒窒息、胎兒生長受限（Fetal growth restriction，FGR）、死胎、早產、新生兒黃疸等情況。

1.4 統計學分析

采用 SPSS25.0 軟件進行統計學分析，所有統計學指標均需進行正態性檢驗和方差齊性檢驗。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±SD）表示，計數資料以例數（%）表示，計量資料組間兩兩比較采用 t 檢驗；計數資料組間兩兩比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者臨床病史比較

三組患者的各觀察指標比較僅分娩孕周存在差異，RPE 組分娩孕周顯著短于PPE 組（P<0.001），RPE 組分娩孕周明顯短于MPE組（P<0.05）。其他觀察指標在三組間均無明顯差異（P>0.05）。見表1。

表1 三組患者臨床病史比較

2.2 三組入院檢查結果比較

RPE組的S/D明顯高于MPE組（P<0.05），相較于其他兩組，RPE組的尿蛋白定性和尿酸較高，RPE組與MPE組的差異有統計學意義（P<0.05）。RPE組分別與PPE組、MPE組比較血小板數目，RPE組明顯低于這兩組，差異有統計學意義（P<0.05）。其他指標在三組中無明顯差異（P>0.05）。見表2。

表2 三組患者血壓、S/D及檢驗結果比較

2.3 妊娠結局比較

RPE組的子癇發生率明顯高于PPE組（P<0.05），RPE組的新生兒出生即刻Apgar評分明顯低于PPE組（P<0.05），RPE組新生兒黃疸發生率明顯高于MPE組（P<0.05）。其余指標在三組中無明顯差異（P>0.05）。見表3。

表3 三組患者妊娠結局比較

2.4 規律產檢比較

PPE組規律產檢者48例（68.6%），MPE組有57例（45.6%），RPE 組有23例（28.0%） 。PPE 組的規律產檢率明顯高于MPE和RPE組，MPE組規律產檢率明顯高于RPE組（P＜0.05）。

3 討論

子癇前期病因的不確定性，決定了其預防性治療的困難性。而再發性子癇前期由于患者年齡增大，合并多種并發癥的機率增高，可能比初發型子癇前期更復雜，防治方面更困難。多數研究認為，復發性子癇前期受多種因素共同影響，包括：PE病史、妊娠年齡、孕期身體質量指數（Body Mass Index，BMI）增長、發病孕周和分娩孕周、兩次妊娠的間隔時間及性伴侶改變、 前次子癇前期合并嚴重并發癥（如胎盤早剝、 FGR）、合并基礎疾病（如高血壓病、糖尿病、腎臟疾病）等[5,6]。

本研究顯示，與初發型子癇前期相比，復發型子癇前期的發病孕周和分娩孕周明顯提前，即以早發型PE為主（約占69.4%），病情嚴重程度更高。這些可能是由于再次妊娠時，患者年齡增大，合并慢性高血壓、糖尿病等的風險升高，使病情更為復雜。且前次妊娠合并PE所造成的血管內皮損傷、代謝紊亂、肝腎功能損害等可能未完全恢復，從而影響此次妊娠母體及胎兒的健康狀況，導致發病孕周及分娩孕周提前。本次研究只觀察到復發型PE相較于初發型PE的分娩孕周提前，雖然RPE組與PPE組相比，初次發病孕周也稍提前，但兩組之間差異無統計學差異，可能與樣本量不足有關，可擴大樣本量進一步研究。陳婭[7]等人的研究發現，再發PE的產婦孕期收縮壓、舒張壓、肝腎功能異常率、胎兒超聲臍血流異常率均高于初發PE產婦。在本研究中，相較于MPE組，RPE組的S/D、尿蛋白定性和尿酸較高，血小板數目較低，收縮壓、舒張壓平均值雖高于其他兩組，但差異無統計學意義。不過，這也足以表明，再發型PE的病情嚴重程度更高。因此，當在臨床工作中觀察到病人這些指標明顯升高時，應提高警惕，動態監測，嚴密觀察病情變化，謹防母嬰不良妊娠結局的發生。

PE的復發也增加了不良妊娠結局的風險。有研究[8]顯示：有子癇前期病史的婦女再次妊娠時更易發生胎盤早剝、HELLP綜合征、胎死宮內、胎兒生長受限、早產等。本研究發現，再發型子癇前期的母體并發癥（胎盤早剝、子癇）比例增高，但僅有子癇前期發生率與初次妊娠初發型子癇前期的差異有統計學意義。與PPE組相比，RPE組的新生兒出生即刻Apgar評分較低；與MPE組比，RPE組的新生兒黃疸發生率較高。潛在的發病原因和病理學機制尚不明確，可能是功能失調的滋養層細胞異常植入和侵襲，導致螺旋動脈障礙，母胎循環異常[9]；且血管重塑障礙、血管內皮受損、胎盤淺著床、使胎盤易受疾病影響，導致胎兒生長發育異常。而隨著妊娠次數增加，妊娠年齡增大，并發癥增多，母體健康狀況大不如前，這些都有可能引發各種不良妊娠結局。因此，對于再發型PE患者，應告知其可能發生的風險，加強孕期監測，包括更頻繁的產前檢查、血壓監測和護理等，必要時及時終止妊娠。

此外，在本研究中，RPE組的患者規律產檢的次數遠低于PPE組和MPE組，而RPE組的母體情況和新生兒結局較PPE組和MPE組差，這也間接說明了規范產檢的重要性。顧夢薇[10]等人的研究也證實了這一點。因此必須加強孕期宣教，增強孕婦保健意識，指導其規范產檢，及早發現、預防PE復發。臨床中發現PE患者多為肥胖人群。近年來，越來越多的報道[11-13]表示，肥胖對PE復發也有顯著影響，研究[13]表明，再次妊娠BMI每增加2.1個單位，復發性PE的風險將增加25%。肥胖和先兆子癇可能有共同的病理生理機制：胰島素抵抗、血脂異常、氧化應激和全身低度炎癥等，因此控制孕產婦體重，合理膳食營養也顯得尤為重要。

綜上，再發型子癇前期患者相較于初發型患者終止妊娠孕周更小，規范產檢次數更少，而其病情重，母嬰不良結局的發生率也更高。因此，對于有PE病史的婦女應給予足夠重視。全面評估其風險因素，做好孕前宣教和孕期指導工作，制定個體化管理方案，加強孕期監測，早發現、早治療，降低PE的復發率，從而改善母嬰結局。但本研究還存在不足：1.樣本均來自同一家醫院，較單一，且樣本量限制使其不足以支持更多結論；2.由于缺失經產婦前次妊娠資料，無法比較兩次妊娠之間臨床特點及妊娠結局區別；3.缺少有PE病史但此次未發生PE的孕產婦資料，無法進行再發子癇前期相關危險因素的分析。在以后的研究工作中，應多地區收集樣本并擴大樣本量；醫院可建立完整的系統，完善本院孕婦從第一次產檢到其分娩的所有資料，對其產后情況及胎兒情況進行隨訪，追蹤其既往分娩時基本情況及母嬰結局，對未來的調查研究將有很大幫助。