低氣腹壓聯合腹壁懸吊對老年腹腔鏡膽囊切除術患者的影響

李利忍 王文靜 劉永波

（鄭州人民醫院中心手術部，河南 鄭州 450000）

膽囊切除術是肝膽外科常見的術式之一，主要分為順行性切除和逆行性切除兩種類型[1]。膽囊切除術主要適用于治療膽囊疾病，如膽石癥、膽囊炎、膽汁阻塞等，臨床治愈率相對較高，醫療效果較為顯著[2]。

隨著醫療科技的發展及微創手術的普及，老年人手術風險越來越低，60~70歲膽囊疾病患者的手術治療也越來越普遍。但由于老年人基礎病相對較多、體質差、自愈能力相對較弱等特點，臨床應用常規氣腹壓干預對老年患者實施手術仍存在較高的風險[3]。

對此，有研究發現低氣腹壓聯合腹壁懸吊，可以在一定程度上縮短手術耗時，促進患者預后胃腸功能恢復，可能對老年人進行膽囊切除術更有利[4]。本研究即是在此基礎上探究低氣腹壓聯合腹壁懸吊對60～70歲腹腔鏡膽囊切除術患者循環功能、眼內壓及纖溶指標水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月期間在我科接受膽囊切除術的125例老年患者作為研究對象。按照隨機數字法分為對照組（n=62）和觀察組（n=63）。

其中對照組患者男31例，女31例，年齡60~69歲，平均年齡64.52±4.41歲；結石性急性膽囊炎32例，非結石性急性膽囊炎30例。觀察組患者男34例，女29例，年齡60~70歲，平均年齡64.68±4.39歲；其中結石性急性膽囊炎31例，非結石性急性膽囊炎31例。

兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：患者體征及各項檢查均符合膽囊炎診斷標準，且符合手術適應癥[5]；術前血常規、尿常規、凝血功能、腎臟功能等檢查無明顯異常；家屬及患者了解并同意參加本研究，且簽署知情同意書。

排除標準：合并多種消化道疾病者；免疫機能低下，合并相關免疫性疾病者；手術難度較大，術中需開腹探查可能性較高患者。本次研究經醫院醫學倫理委員會批準（倫理批號：20181009）。

1.2 治療方法

兩組患者排除手術禁忌癥后，均在同一醫療小組負責下行腹腔鏡膽囊切除術，圍手術期治療及術前干預手法相似。

對照組給予常規氣腹壓干預，具體干預措施如下：麻醉成功后，觀察患者生命體征1min，各項指標平穩后在患者臍部上方置入10 mm 套管針，將腹內壓設置并穩定在12 mmHg。

觀察組給予低氣腹壓聯合腹壁懸吊，具體干預措施如下：觀察組患者于臍部上方置入10 mm套管針，設置CO2壓力為6 mmHg；將腹腔鏡置入患者腹部后，在腹腔鏡輔助下置入3個套管針；隨后醫師在器械護士的輔助下將克氏針從患者右上肋皮膚穿過，皮下穿行12~14 cm左右（體型瘦弱患者皮下穿行距離12cm；體型肥胖患者皮下穿行距離14 cm）；固定克氏針兩端，應用拉鉤進行調整，以便于手術操作和調整患者腹壁高度。

對比兩組患者的循環功能、眼內壓和纖溶指標。

1.3 觀察指標

1.3.1 循環功能

使用多參數醫用心電監護儀（SNP-900N，東莞市美佳醫療用品有限公司）觀察并計算患者術后10、30 min平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）水平、心率（Heart rate，HR）水平。MAP＝（收縮壓+2×舒張壓）/3。

1.3.2 眼內壓

應用流體壓力計（SECULIFE DP PRO，高美測儀（天津）科技有限公司）記錄患者在建立氣腹前及建立氣腹后5 min、20 min時雙側眼內壓（Intraocular pressure，IOP）。

1.3.3 纖溶指標

于術前和術后1周晨起時抽取患者空腹靜靜脈血3mL，以3000rpm的速度離心10min后取上清液，應用全自動血凝分析儀檢測纖溶酶原激活物（t-Plasminogen activator，t-PA）水平、纖溶酶原激活物抑制物－1（Plasminogen activator inhibitor-1，PAI-1）水平。

1.4 統計學分析

通過SPSS 22.0軟件對已知數據進行統計學分析。計數資料以例數（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，采用t檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 循環功能比較

兩組干預后MAP水平、HR水平均隨著時間推移逐步降低，但觀察組患者干預后10 min、30 min的MAP水平、HR水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者MAP水平、HR水平比較（±SD）

表1 兩組患者MAP水平、HR水平比較（±SD）

注：與干預后10min比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?

2.2 眼內壓比較

兩組干預后IOP水平與干預前相比均明顯升高，但觀察組患者干預后5 min、20 min雙眼眼內壓均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后IOP水平比較（±SD，mmHg）

表2 兩組患者干預前后IOP水平比較（±SD，mmHg）

注：與干預前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?

2.3 纖溶指標比較

與實施干預前相比，兩組患者t-PA水平、PAI-1水平均明顯升高，實施干預后，觀察組患者t-PA水平、PAI-1水平均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者t-PA水平、PAI-1水平比較（±SD）

表3 兩組患者t-PA水平、PAI-1水平比較（±SD）

注：與干預前后比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

?

3 討論

膽囊炎和膽石癥是臨床常見的膽道疾病，也是膽囊切除術的臨床適應癥之一[6]。患者通常在起病后出現發熱、腹痛、黃疸、惡心嘔吐等癥狀，病情嚴重者還可造成膽囊穿孔、膽囊壞疽、急性化膿性膽管炎、膽囊胃腸道瘺等一系列并發癥。60~70歲老年患者因其自身免疫力相對較差，發病后往往具有病情危重、發展速度較快、疼痛相對劇烈等特點，因此對該類患者盡早實施膽囊切除術是治愈此類疾病的首選治療方案[7]。腹腔鏡手術是目前臨床外科常用的術式，具有創口小、手術視野清晰、安全性高、術后恢復較快等特點，應用范圍相對較廣[8]。在腹腔鏡下行膽囊切除術，視野相對廣闊，對患者自身機能影響較小，但常規氣腹壓通常設定在12mmHg，對腹壁壓力及腹腔內血管影響相對較大，不利于術后患者舒適度及自身機能的恢復；而低氣腹壓聯合腹壁懸吊下行腹腔鏡膽囊切除術對患者的影響相對較小，據有關研究顯示，低氣腹壓聯合腹壁懸吊下行腹腔鏡膽囊切除術安全性更高，可以在較少患者術中出血量的同時縮短手術時長，降低術后并發癥的發生[9]。

本次研究發現，對患者實施干預后，觀察組MAP水平、HR水平兩項指標均低于對照組，證明低氣腹壓聯合腹壁懸吊的干預方式，可以提高術后患者的循環功能。MAP水平即平均動脈壓水平，該指標反映了一個心動周期內動脈血壓的平均值，用來判斷患者心臟功能情況及外周血管阻力情況；HR則代表患者的心跳情況，同時也反映了患者的心功能。

在此次研究中，對照組術中采用常規氣腹壓干預手法，壓力設定值恒定在12 mmHg左右，明顯高于觀察組中6 mmHg的氣腹壓，說明對照組中的氣腹壓力對腹壁產生的壓力更高，因此造成腹腔內外周血管舒張也和收縮壓同時升高，引起外周阻力增加，提高了患者的MAP水平；當患者外周阻力增加，患者機體器官血液供應相對較少，血液需求量增加，對機體產生正反饋，提高了心臟供血，因此患者心率水平增加。觀察組則通過減少氣腹壓力，降低了外周血管阻力水平和心臟負荷，提高了血液循環水平。

此次研究還發現，實施干預后觀察組患者眼內壓低于對照組，證明低氣腹壓聯合腹壁懸吊一定程度上可以降低患者眼內壓水平。眼內壓通常指眼球內液體及內容物對眼球壁的壓力，其壓力大小通常與眼球內房水的生成與排出有關。在此次研究中，對照組患者眼球內壓力大于觀察組，可能跟血液回流受阻有關。對照組患者氣腹壓力相對較高，對膈肌的壓力相對增強，間接引起胸腔內壓力升高，與上腔靜脈相連接的眼部靜脈近心端壓力升高，造成回流受阻，因此造成眼球內靜脈血管擴張，間接引起眼內壓升高；而觀察組采用低氣腹壓聯合腹壁懸吊，一方面降低了患者的氣腹壓力，另一方面通過對腹壁懸吊，減輕了氣腹壓對膈肌的壓迫，雙重作用下降低了胸腔內壓力，進而改善了患者眼球內壓力。

除此之外本研究還發現，實施干預后，觀察組患者t-PA水平、PAI-1水平均低于對照組，證明低氣腹壓聯合腹壁懸吊可以優化患者術后纖溶水平。t-PA是一種單鏈糖蛋白，是纖溶系統的關鍵物質，該指標降低代表患者血栓形成可能性高；該指標升高代表纖溶活性亢進。PAI-1全稱為纖溶酶原激活物抑制物－1主要用來抑制纖溶酶原激活物的生成。有研究結果顯示，當患者氣腹壓＜10 mmHg時，氣腹壓對機體纖溶系統影響不明顯；當患者氣腹壓≥13 mmHg時，纖溶系統中t-PA水平、PAI-1水平將明顯升高[10]。本次研究中，對照組氣腹壓為12 mmHg，觀察組氣腹壓為6 mmHg，且干預后觀察組t-PA水平、PAI-1水平明顯小于對照組，說明相比對照組而言，觀察組氣腹壓對患者機體纖溶系統的影響相對較小，且腹壁懸吊一定程度上增加了腹腔內空氣容量，一定程度上降低了氣體對腹壁的壓力。以上研究結果與詹國紅等老年腹腔鏡膽囊切除術患者低二氧化碳氣腹壓聯合腹壁懸吊的護理研究結果一致[11]。

綜上所述，低氣腹壓聯合腹壁懸吊對60～70歲腹腔鏡膽囊切除術患者實施干預，可以減少外周循環阻力，優化患者術后循環功能；降低術后對眼內壓的影響，改善術后眼內壓水平；有助于減輕對患者機體纖溶系統的影響，優化患者預后水平。