硬膜外阻滯復(fù)合全麻對直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者血流動力學(xué)及疼痛程度的影響

李大軍* 楊靜 于利文

（光山縣人民醫(yī)院麻醉科，河南 信陽 465450）

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低及術(shù)后恢復(fù)快等特點，為目前臨床治療直腸癌的主要術(shù)式。但手術(shù)均存在創(chuàng)傷，術(shù)中會引起患者發(fā)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，造成血流動力學(xué)波動，不利于手術(shù)順利進行。因此，安全有效的麻醉方案有利于臨床對腹腔鏡直腸癌根治術(shù)過程的把控。全麻是腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中常用的麻醉方式之一，雖可滿足手術(shù)要求，但由于全麻過程中，個體應(yīng)激存在差異，部分患者可能會產(chǎn)生強烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)中血流動力學(xué)波動較大，需一定劑量的麻醉藥物維持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定。而大量的阿片類藥物使用易引起術(shù)中低血壓、心動過緩等不良事件，影響手術(shù)期的安全性

[1]。還有研究指出，全麻無法有效抑制腹腔鏡手術(shù)建立氣腹時應(yīng)激反應(yīng)，麻醉效果不理想[2]。而硬膜外阻滯復(fù)合全麻通過注射麻醉藥物于硬膜外腔，能夠有效阻滯神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，降低機體疼痛刺激，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，且可阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)，抑制術(shù)后疼痛介質(zhì)釋放[3]。因此，臨床應(yīng)選擇合適的術(shù)式，以減輕直腸癌患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，促進血流動力學(xué)穩(wěn)定，保持其良好的手術(shù)狀態(tài)。鑒于此，本研究旨在探討硬膜外阻滯復(fù)合全麻對直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者血流動力學(xué)及疼痛程度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且患者均簽署知情同意書。前瞻性選取2019年1月~2020年12月在光山縣人民醫(yī)院擬行腹腔鏡根治術(shù)的80例直腸癌患者作為研究對象，采用雙盲法將其分為對照組和觀察組，各40例。納入標準：符合直腸癌診斷標準[4]；患者凝血功能正常。排除標準：合并高血壓者；合并其他部位良、惡性腫瘤者；合并嚴重心、肺功能障礙者。對照組中男26例，女14例；年齡42~63歲，平均52.16±4.75歲；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期19例，Ⅲ期6例。觀察組中男25例，女15例；年齡40~62歲，平均51.68±4.22歲；TNM分期：Ⅰ期17例，Ⅱ期16例，Ⅲ期7例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可對比性。

1.2 方法

兩組入室后常規(guī)連接心電監(jiān)護儀，監(jiān)測生命體征及血氣指標變化。

對照組實施全麻：靜脈滴注咪達唑侖（規(guī)格：5mg: 1mL，江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字：H20041869）0.05mg?kg-1、丙泊酚（規(guī)格：1g : 50mL，廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20143369）1.5mg?kg-1、瑞芬太尼（規(guī)格：2mg，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準字：H20030199）0.04μ g?kg-1及阿曲庫銨（規(guī)格：25mg，上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字：H20061298）0.15mg?kg-1進行全麻誘導(dǎo)。誘導(dǎo)完成后，行氣管插管連接呼吸機通氣，術(shù)中予以丙泊酚6mg?（kg?h）-1和瑞芬太尼0.15μg?（kg?min）-1靜脈滴注維持麻醉，采用BIS VISTA型腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectral index，BIS）測量儀（西安百德儀器設(shè)備有限公司）監(jiān)測患者術(shù)中麻醉深度，維持BIS為40~60，間斷注射阿曲庫銨維持肌松。

觀察組采用硬膜外阻滯復(fù)合全麻：麻醉誘導(dǎo)前行硬膜外阻滯：超聲引導(dǎo)下行L2-3間隙穿刺，先注射1%利多卡因（規(guī)格：50mg：5mL，成都第一制藥有限公司，國藥準字：H51021660）3mL，確定無異常、存在麻醉平面后靜推0.2%羅哌卡因（規(guī)格：200mg: 20mL，廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字：H20173194）5 mL，注射2次，15 min后行全麻誘導(dǎo)。全麻誘導(dǎo)方案、術(shù)中麻醉維持劑量與對照組一致。

記錄兩組入室時（T0）、切皮時（T1）、建立二氧化碳氣腹時（T2）、拔管時（T3）時間點的血流動力學(xué)指標，比較術(shù)后2h、術(shù)后8h、術(shù)后24h及術(shù)后48h的術(shù)后疼痛程度。

1.3 評價指標

1.3.1 血流動力學(xué)指標

采用心電監(jiān)護儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：PM60）檢測的血流動力學(xué)指標，包括舒張壓（Diastolic pressure，DBP）、收縮壓（Systolic pressure，SBP）及心率（Heart Rate，HR）。

1.3.2 術(shù)后疼痛程度[5]采用視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估兩組疼痛程度，總分0~10分，分數(shù)越高，則疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，組間用獨立樣本t檢驗，組間多時點比較采用重復(fù)度量方差分析檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標比較

T0時兩組DBP、SBP、HR無明顯差異（P＞0.05）；T1、T2時，兩組DBP、SBP、HR均降低，并于T3時上升，且T1、T2時觀察組DBP、SBP、HR均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組血流動力學(xué)指標比較（±SD，n=40）

表1 兩組血流動力學(xué)指標比較（±SD，n=40）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

術(shù)后2h兩組VAS評分無明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后8h、術(shù)后24h，兩組VAS評分均逐漸上升，并于術(shù)后48h降低，且術(shù)后8h、術(shù)后24h、術(shù)后48h時觀察組VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±SD，n=40）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

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3 討論

本研究結(jié)果顯示，T1、T2時，兩組DBP、SBP、HR均降低，并于T3時上升，且觀察組T1、T2時DBP、SBP、HR均高于對照組，提示硬膜外阻滯復(fù)合全麻對直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定影響較小。

分析原因為，硬膜外阻滯復(fù)合全麻通過在麻醉誘導(dǎo)前將麻醉藥物注射于硬膜外腔，可有效阻滯神經(jīng)根，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻痹，降低機體疼痛刺激，可有效減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，減少術(shù)中麻醉藥物使用劑量，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定[6]。此外，本研究硬膜外阻滯所用藥物為羅哌卡因，是一種長效酰胺類麻醉藥物，對中樞神經(jīng)及心肌的毒性低，起效快、鎮(zhèn)靜作用好，在麻醉誘導(dǎo)前注射入椎旁間隙處，復(fù)合全麻可起到較好的麻醉效果[7]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后8h、術(shù)后24h，兩組VAS評分均逐漸上升，并于術(shù)后48h降低，且觀察組術(shù)后8h、術(shù)后24h、術(shù)后48h時VAS評分均低于對照組，提示硬膜外阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于直腸癌腹腔鏡根治術(shù)患者中可減輕其術(shù)后疼痛。分析原因在于，術(shù)后疼痛主要因手術(shù)創(chuàng)傷性刺激所致，而硬膜外阻滯能夠抑制中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，進而阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)，抑制術(shù)后疼痛介質(zhì)釋放，發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛作用，有效減輕患者術(shù)后疼痛[8]。

綜上所述，硬膜外阻滯復(fù)合全麻應(yīng)用于直腸癌腹腔鏡根治術(shù)中對術(shù)中血流動力學(xué)影響較小，可減輕術(shù)后疼痛。