低分子肝素使用時間點在預防截石位手術患者術后深靜脈血栓形成中的應用效果

趙宏堅*

（貴溪市人民醫院普外科，江西 貴溪 335400）

截石位是泌尿系統疾病手術采用的常用體位，手術人群以老年患者居多，因患者常伴有糖尿病、高血壓等疾病，術后長期臥床、下肢肌肉主、被動收縮減少等均易導致靜脈血液回流發生障礙，血液在深靜脈內異常凝結出現栓塞，進而誘發下肢深靜脈血栓（Deep vein thrombosis，DVT）[1-2]。DVT以左下肢最為常見，男性患者居多。早期多數患者由于無特異性臨床癥狀，早期診斷難度加大。而當血栓導致血管壁及其周圍組織炎癥反應，靜脈腔堵塞，發生靜脈血流回來障礙后，會伴有不同嚴重程度的臨床表現，急性期以疼痛、下肢腫脹等多見，嚴重影響患者生活質量。因此早期診治DVT對患者具有重要作用，是改善預后，提高生活質量的關鍵。

低分子肝素（Low molecular weight heparin，LMWH）是目前臨床預防DVT應用較為廣泛的藥物，是由普通肝素解聚后制成的小分子量抗凝劑，具有半衰期長、生物利用度高等特點，具有較強的抗血栓形成與抗凝租用。既往研究認為，LMWH在降低截石位手術患者術后DVT發生情況上具有一定效果，且在預防DVT發生的同時，還不會增加嚴重出血等發生，但會增加創面引流量[3]。目前對于LMWH預防DVT的時間尚未統一。基于此，本研究通過收集采取截石位進行手術的患者的臨床資料，分析不同時間點使用LMWH預防DVT的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2019年3月至2021年5月收治且采用截石體位進行手術的105例患者的臨床資料。納入指標：首次手術者；術前經彩超血流顯像（Color Doppler flow imaging，CDFI）確診無DVT形成；臨床各方面資料無丟失或缺損；無交流、意識障礙者。排除標準：合并其他嚴重疾病者；慢性心、肝、腎功能不全者；合并心肌梗死、肺栓塞及DVT病史者；無法耐受低分子肝素治療者。

按LMWH使用不同時點將所有入組患者分為A（n=28例，術后即刻）、B（n=27例，術后6 h）、C（n=24例，術后12 h）、D（n=26例，術后24 h）四組。A組28例，男15例，女13例；年齡21～69歲，平均年齡44.97±8.45歲；B組27例，男16例，女11例；年齡20～70歲，平均年齡45.65±7.47歲；C組24例，男12例，女12例；年齡21～70歲，平均年齡46.24±8.14歲；D組26例，男14例，女12例；年齡20～58歲，平均年齡45.37±7.14歲。四組資料比較無差異（P＞0.05）。

1.2 方法

四組患者入院后均接受血常規、肝腎功能及凝血測定，并于腹部皮下注射低分子肝素鈣（深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060190）2500 IU。各組給藥時間：A組為術后即刻；B組術后6 h；C組術后12 h；D組術后24 h；Qd，共7 d。四組患者住院期間均不采用其他藥物進行抗凝血治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 CDFI檢查

術后7 d四組患者進行雙下肢CDFI檢查，比較四組DVT發生情況。

1.3.2 纖維蛋白降解產物（Fibrin degradation products，FDP）及D-二聚體水平

空腹抽取受檢者5 mL外周靜脈血，以3500 r?min-1離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用乳膠免疫比濁法檢測FPD水平，乳膠凝聚法檢測D-二聚體。

1.3.3 纖維蛋白原（Fibrinogen，Fib）、活化部分凝血活酶時間（Activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（Prothrombin time，PT）

空腹抽取受檢者5 mL外周靜脈血，以3500 r?min-1離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，采用全自動立式血凝分析儀及其配套試劑盒檢測Fib、APTT、PT水平。

1.4 統計學方法

采用SPSS22.0軟件進行統計分析，計數資料以例或率（n（%））表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±SD）表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后7 d患者DVT發生情況

A組術后7 d經CDFI檢出DVT 1例（3.57%），B組4例（14.81%），C組4例（16.67%），D組9例（34.62%）。D組DVT發生率顯著高于A、B、C三組，以A組最低（P＜0.05）。但B、C兩組DVT發生率比較無差異（P＞0.05）。

2.2 FDP、D-二聚體水平

術后3 d，四組患者血清FDP、D-二聚體水平均較術前明顯增高；與D組相比，A、B、C三組D-二聚體水平增幅更低（P＜0.05）；而FDP水平無顯著差異（P＞0.05）。術后7 d，四組患者FDP、D-二聚體水平均明顯下降；與D組相比，A、B、C三組下降程度更顯著，以A組更佳（P＜0.05），見表1。

表1 四組FDP、D-二聚體水平比較（±SD）

表1 四組FDP、D-二聚體水平比較（±SD）

注：與術前比較，*P＜0.05；與術后3 d比較，#P＜0.05；與D組比較，aP＜0.05；與A組比較，bP＜0.05。

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2.3 四組APTT、Fib、PT水平比較

術后7 d，四組患者APTT、PT水平均術前增高；與D組相比，A、B、C三組APTT、PT水平增幅更高；四組Fib水平較術前下降，與D組相比，A、B、C三組APTT、PT水平增幅更低，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 四組APTT、Fib、PT水平比較

3 討論

DVT是大型手術患者術后常見的并發癥之一，臨床以肢體腫脹、疼痛及遠端靜脈高壓等癥狀多見[4]。臨床上預防DVT包括基礎、物理及藥物預防三個方面，其中以藥物最為有效。LMWH因對血小板抑制作用低，出血風險小，因此與普通肝素相比，在抗凝血活性、血栓形成活性方面效果更佳。但LMWH會增加圍手術期出血量、并發癥發生幾率，故術前一般不建議使用，而術后過晚使用會無法達到很好的預防效果。故，明確使用LMWH的最佳時機對患者具有重要意義。

本研究中，通過監測患者DVT發生率、FPD、D-二聚體及凝血指標水平，對比不同時間點使用LMWH的效果發現。術后早期使用LMWH可更快激活機體抗凝血級纖溶系統，在改善患者凝血功能方面效果更佳，有助于降低DVT的發生。

推測其原因可能是由于LMWH可活纖維蛋白酶原為纖溶酶，水解纖維蛋白溶解血栓，改善血液黏度，增加血管壁抗血栓作用，而不干擾血管內皮細胞其他功能，不會增加血管的通透性，與田華[5]等人報道相符。

故明確術后6-12 h的時間窗內使用LMWH均可有效預防DVT發生。

綜上所述，行截石位手術患者術后即刻至12 h內采用LMWH治療均可有效預防DVT的發生，且不會增加出血風險。