腹腔鏡下膽囊切除與小切口膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎的臨床應(yīng)用對比研究

吳國杰

（上饒瑞東醫(yī)院普外科，江西 上饒 334000）

膽囊結(jié)石定義為膽囊內(nèi)的結(jié)石，通常是以膽固醇結(jié)石或以膽固醇為主的混合型結(jié)石，此類患者常并發(fā)急性膽囊炎，是臨床中常見病和多發(fā)病[1]。此類患者常會(huì)出現(xiàn)膽絞痛，合并感染者上腹部可出現(xiàn)明顯壓痛、反跳痛等癥狀。對于此類患者如不及時(shí)進(jìn)行治療，可導(dǎo)致患者病情進(jìn)展，對患者生命健康造成極大威脅[2]。

膽囊切除手術(shù)是目前治療膽囊結(jié)石的最佳選擇，對于無癥狀膽囊結(jié)石無需積極手術(shù)治療，可進(jìn)行觀察和隨訪。近年來隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)理念逐漸深化，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛的應(yīng)用于臨床中。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)創(chuàng)口小、愈合快，術(shù)后感染機(jī)率低，小切口膽囊切除術(shù)可完整暴露膽囊三角區(qū)，方便操作，兩者為目前常用治療膽囊結(jié)石的手術(shù)方法，但目前對于兩種方法在臨床中的選擇還存在著一定的爭議[3]。

本文收集2018年-2020年本院收治經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除與小切口膽囊切除術(shù)的膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者臨床資料，通過對比兩種方法治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎臨床療效，以期指導(dǎo)臨床選擇治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年2月至2020年12月在本院收治的膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎患者119例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料完整；（2）均知曉并同意本次研究；（3）已知情并簽訂知情同意書；（4）經(jīng)內(nèi)鏡檢查可見有膽道內(nèi)結(jié)石，超聲檢查顯示膽囊增大，壁增厚，可見有結(jié)石影；（5）臨床表現(xiàn)可見有中上腹或者是右上腹有悶脹不適感。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并存在心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病；（2）存在慢性胃炎、胃潰瘍等疾病者；（3）合并血液系統(tǒng)疾病者；（4）無法配合臨床檢查，有交流障礙者或精神疾病者。119例患者中61例為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（觀察組），其中男28例，女33例，年齡28～70歲，平均年齡為（41.26±6.34）歲，病程：0.5～7d，平均病程為（3.18±1.34）d；58例行小切口膽囊切除術(shù)（對照組），其中男21例，女37例，年齡28～69歲，平均年齡為（40.97±6.85）歲，病程0.5～7d，平均病程為（3.10±1.28）d，兩組患者一般資料比較并無差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組為腹腔鏡下膽囊切除：術(shù)前常規(guī)宣教做好術(shù)前準(zhǔn)備，建立靜脈通路，做好心電監(jiān)護(hù)。在滿意麻醉后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)體位為頭高足低。氣管插管后，從患者臍下緣行長度為1cm的切口，建立CO2氣腹，將壓力保持在10-12mmHg之間。以腋前線交匯肋弓位置下緣和肝臟圓韌帶右側(cè)進(jìn)行穿刺，將操作器械送入后使用腹腔鏡進(jìn)行探查，隨后進(jìn)行膽囊切除。在切除止血后縫合傷口，如果有切口壓力過大的情況可利用穿刺吸出部分膽汁。術(shù)畢后進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理。

對照組為小切口膽囊切除：術(shù)前準(zhǔn)備同觀察組，手術(shù)體位為平臥位，在滿意麻醉后進(jìn)行手術(shù)具體步驟如下：沿患者腹直肌行4-8cm斜切口，在了解腹腔解剖結(jié)構(gòu)及基本情況后分離膽囊動(dòng)脈結(jié)扎膽囊管，與膽囊底部位置行潛行分離，再確認(rèn)膽囊動(dòng)脈后將其切斷，使用電凝止血，縫合傷口，術(shù)畢。術(shù)畢后進(jìn)行常規(guī)術(shù)后護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間；（2）對比兩組術(shù)后情況。腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、引流管置留時(shí)間；（3）對比治療前后炎性因子水平：包括腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor-ɑ，TNF-ɑ）、白介素-6（Interleukin 6，IL-6）、白介素-8（Interleukin 8，IL-8）；（4）對比兩組并發(fā)癥情況：出血、膽漏、切口感染、膽管損傷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料通過率或構(gòu)成比表示，并采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較

觀察組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，兩組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較（±SD）

注：為與對照組比較，aP＜0.05。

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2.2 兩組術(shù)后情況比較

觀察組腸胃功能恢復(fù)時(shí)間、 引流管置留時(shí)間均明顯短于對照組；觀察組下床活動(dòng)時(shí)間早于對照組。兩組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后情況比較（±SD）

表2 兩組術(shù)后情況比較（±SD）

注：為與對照組比較，aP＜0.05。

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2.3 炎性因子

治療后，兩組炎性因子水平均較治療前下降（P<0.05），且聯(lián)合組下降更為明顯（P<0.05）。見表3。

表3 兩組炎性因子水平比較（±SD）

表3 兩組炎性因子水平比較（±SD）

注：與同組治療前相比，aP<0.05。

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2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為3.28%（2/61），明顯低于對照組13.79%（8/58），兩組間比較差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)開服手術(shù)治療傷口大、出血量多，患者恢復(fù)時(shí)間也相對延長[4]。相比之下腹腔鏡與小切口膽囊切除術(shù)均為臨床常用治療膽囊炎和膽結(jié)石更具有優(yōu)勢。

小切口膽囊切除術(shù)是以開腹手術(shù)為基礎(chǔ)，并在后者上進(jìn)行完善，使臨床醫(yī)生更容易掌握手術(shù)要領(lǐng)，對手術(shù)器械要求不高，通常在縣級醫(yī)院就可開展此種手術(shù)治療。小切口手術(shù)治療中，切口為6cm左右，減少了手術(shù)創(chuàng)傷，但手術(shù)視野受到影響，如果患者過于肥胖就無法使用此方法進(jìn)行手術(shù)治療[5]。在目前大多研究均表明患者腹腔鏡手術(shù)治療滿意度高于開腹手術(shù)治療者[6]。

腹腔鏡手術(shù)治療與小切口手術(shù)治療相比具有以下優(yōu)勢：

（1）在術(shù)中可利用腹腔鏡多角度觀察患者病灶情況，可多方位觀測患者腹部臟器情況，增加了手術(shù)視野，便于手術(shù)操作；（2）在手術(shù)過程中可有效的避免上級病灶周圍血管，降低術(shù)中出血量；（3）腹腔鏡膽囊切除手術(shù)在腹腔內(nèi)完成，手術(shù)封閉性好，與開放性手術(shù)相比可有效降低感染風(fēng)險(xiǎn)；（4）手術(shù)創(chuàng)口小，有利于患者恢復(fù)，可有效減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（5）尤其適用于無法耐受大型手術(shù)的老年患者[7]。本研究結(jié)果可知觀察組手術(shù)情況優(yōu)于對照組，且炎性因子水平改善更佳，與以往文獻(xiàn)研究結(jié)果相符[8]。

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.26%，明顯低于對照組22.58%，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥較少。在膽囊切除術(shù)后再出血通常和以下幾點(diǎn)有關(guān)：（1）膽囊的動(dòng)脈總血管口徑小，在膽囊炎癥水腫時(shí)易出現(xiàn)解剖不清的情況，在玻璃階段如果無意間被電刀切斷，可出現(xiàn)活動(dòng)性出現(xiàn)；（2）在特殊情況下被電刀刺傷肝實(shí)質(zhì)可導(dǎo)致最初的出血難以被發(fā)現(xiàn)[9]。

也有文獻(xiàn)研究證實(shí)膽囊床周邊有靜脈竇，術(shù)中被損傷可引起術(shù)中大量出血及術(shù)后并發(fā)癥[10]。在腹腔手術(shù)中出現(xiàn)出血的原因大多是因?yàn)槟懩掖察o脈竇破裂導(dǎo)致出血，利用腹腔鏡所獲得的視野更方便于醫(yī)生完成精細(xì)化的手術(shù)操作，可減少患者出現(xiàn)膽漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率。

腹腔鏡手術(shù)以失敗告終，原因與術(shù)中出血量相關(guān)，合理的控制出血量是保證手術(shù)順利的關(guān)鍵點(diǎn)。如術(shù)中出現(xiàn)有無法控制出血的情況時(shí)需要及時(shí)轉(zhuǎn)開腹，也提示腹腔鏡手術(shù)盡管其明顯優(yōu)于開腹術(shù)，但具體依賴于臨床醫(yī)生的技術(shù)以及操作情況來決定，臨床中需要遵循個(gè)體化原則。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除治療膽囊結(jié)石并發(fā)急性膽囊炎臨床效果優(yōu)于小切口膽囊切除術(shù)，有利于患者炎性因子的改善和傷口的恢復(fù)，且安全性高。