老年COPD合并下呼吸道感染患者病原菌譜的調查分析

李丹 王蘭

（鄲城縣人民醫院呼吸與危重癥醫學科，河南 周口 477150）

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是指肺功能進行性惡化，特點是持續的呼吸道癥狀和氣流限制[1-2]。COPD會損害肺部免疫防御系統，使其容易受到病原菌感染，導致COPD患者出現急性加重進而增加死亡風險[3]。指南建議，當COPD急性加重事件中懷疑有病原菌感染時，應使用抗生素；還建議呼吸困難、痰量增加和痰性化膿等癥狀是使用抗生素的標準[4]。

由于這些癥狀并未以絕對數值表示，因此抗生素的使用基于臨床經驗和判斷，進而導致抗生素經常被濫用并偏離GOLD指南。為控制癥狀、降低急性加重幾率，長期使用糖皮質激素和抗生素濫用導致COPD患者耐藥菌感染率增加[5]。同時，COPD患者在疾病加劇情況下需要住院治療，而醫院環境相對較為封閉，各類型患者較為集中，存在大量的病原菌，且醫院病原菌容易產生耐藥性，患者住院時間越長，發生醫院內交叉感染風險越大[6]。因此，本研究探討COPD合并下呼吸道感染（LRTI）患者病原菌類別和耐藥特點，以期指導臨床防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月~2020年10月到我院治療的246例COPD合并LRTI患者，男142例，女104例，年齡62-84歲，平均（73.12±6.43）歲。

納入標準：①依據2013版COPD診治指南[7]相關標準確診為COPD；②LRTI診斷標準符合《醫院感染診斷標準》[8]，具有LRTI癥狀，體溫≥38．0℃，或者體溫≥37.7℃持續1 h的患者采集痰液樣本送檢血培養進行微生物學檢查確診為病原菌感染；③年齡≥60歲。

排除標準：①非LRTI患者；②免疫系統疾病患者；③肺結核、肺纖維化等肺結構不完整患者；④惡性腫瘤患者；⑤精神障礙患者。

1.2 病原菌分離鑒定

清晨患者未進食前，清潔口腔，采集患者咳出的痰液置于無菌試管中，進行病原菌檢查。痰液經生理鹽水洗滌后涂片鏡檢。參考《全國臨床檢驗操作規程》(第四版)相關章節[9]，采用三線分離法進行病原菌的分離培養，采用全自動微生物分析儀（法國生物梅里埃有限公司，VITEK-32）進行病原菌的分離鑒定及藥敏測試。

檢測的抗生素包括環丙沙星（CIP）、左氧氟沙星（LVX）、阿米卡星（AMK）、氨曲南（ATM）、亞胺培南（IMP）、美羅培南（MEM）、頭孢噻肟（CTX）、頭孢哌酮舒巴坦（CSL）、頭孢他啶（CAZ）、頭孢曲松（CRO）、慶大霉素（GEN）、妥布霉素（TOB）、苯唑西林（OXA）、哌拉西林（PIP）、哌拉西林他唑巴坦（TZP）、萬古霉素（VAN美國臨床實驗室標準化委員會（CLSI）2017版標準）、兩性霉素B（AmB）、氟康唑（FCZ）及伊曲康唑（ICZ）。依據[10]對分離菌株進行判讀。

1.3 統計學方法

使用WHONET5.3進行耐藥性數據統計；采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行分析，分類資料之間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 老年COPD合并LRTI患者病原菌分布

246例老年COPD合并LRTI患者共分離鑒定出病原菌283株，其中革蘭氏陽性菌54株（19.08%），以金黃色葡萄球菌為主（10.25%）；革蘭氏陰性菌208株（73.50%），以肺炎克雷伯菌（20.85%）和銅綠假單胞菌（15.90%）為主；真菌21株（7.42%），以白色念珠菌為主（4.59%）。見表1。

表1 老年COPD合并LRTI患者病原菌分布

2.2 主要革蘭氏陽性菌的耐藥性結果

金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌對OXA的耐藥率最高；兩種病原菌對LVX、AMK、CTX、CRO、TZP也表現出較高的耐藥性，未發現對VAN耐藥菌株。見表2。

表2 主要革蘭氏陽性菌的耐藥性結果[n（%）]

2.3 主要革蘭氏陰性菌的耐藥性結果

肺炎克雷伯菌對ATM的耐藥率最高，銅綠假單胞菌對AMK的耐藥率最高，鮑氏不動桿菌對CTX的耐藥率最高；三種病原菌均對TZP耐藥率最低。見表3。

表3 主要革蘭氏陰性菌的耐藥性結果[n（%）]

2.4 主要真菌的耐藥性結果

白色念珠菌對FCZ的耐藥率最高（15.38%），對AmB和ICZ均未表現出耐藥性。

3 討論

近年來，隨著煙草使用、環境生物質燃料污染和空氣污染的增加，COPD發病率將在未來幾十年內持續上升[11]。一些先天免疫機制參與維持健康人體氣道的無菌性。但是，吸煙或其他有害物質會破壞免疫機制，導致微生物病原體在COPD患者下氣道持續存在，稱之為病原菌“定植”。

研究證明，病原菌定植與痰中測出的氣道炎癥水平較高有關，并被認為是COPD大多數加重的原因[12]。急性加重與肺功能更快下降和生活質量受損相關，這是COPD發病和死亡的主要原因。因此，病原菌感染是影響COPD患者預后的危險因素，對感染病原體進行鑒定和針對性治療尤為重要。在本研究中，COPD合并LRTI患者分離菌株以革蘭氏陰性菌為主，多為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑氏不動桿菌，革蘭氏陰性菌以金黃色葡萄球菌檢出率最高，真菌檢出率最低，與既往研究一致[13]。因而臨床中尤其需要注意COPD患者LRTI的發生，結合病原菌特點，選擇相應的抗菌藥物治療。

病原菌抗生素耐藥性是世界范圍內的主要公共衛生問題，不斷重復和不當使用抗生素已被認為是造成這種耐藥性的主要原因[14]。因此，在臨床上謹慎地鑒定COPD患者需要抗生素治療的臨床特征非常重要。因此，對COPDLRTI病原菌進行耐藥性分析可以更好地指導臨床治療。在本研究中，主要病原菌對多種抗菌藥物均具有較高的耐藥率，且具有較高的多重耐藥性。這種對多種抗生素產生耐藥性，主要歸因于病原微生物內在特性和適應性耐藥的結合。

例如，銅綠假單胞菌的主要內在抗性特征是其較低的外膜通透性，并且其基因組能編碼AmpC、GyrA/GyrB和ParC/ParE等基因，在核心基因組中存在編碼四個臨床相關的抗生素耐藥性外排泵，這些因素很大程度上有助于其對抗生素產生低基礎敏感性[15]。此外，在大多數革蘭氏陰性和革蘭氏陽性細菌中，耐藥性出現的主要驅動力之一是水平基因轉移。如肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌因具有較大的基因組使其更容易成為水平基因轉移的受體。

綜上所述，老年COPD合并LRTI患者分離病原菌以革蘭氏陰性菌為主，且多種主要病原菌耐藥現象嚴重，臨床中應根據患者所在地區病原菌分布情況結合菌種耐藥特點選擇針對性的抗生素治療。