老年營養風險指數在老年胃腸腫瘤圍術期的應用

李 梅，邱文才，高 琦，楊 俊，賈震易

（上海交通大學附屬第六人民醫院胃腸外科，上海 200233）

營養不良是老年住院病人常見的合并癥之一。研究顯示，存在營養不良的老人住院期間死亡率、并發癥發生率、住院時間及住院費用均高于無營養不良病人[1-2]。老年營養風險指數（geriatric nutritional risk index，GNRI）是美國腸外腸內營養學會（ASPEN）推薦用于老年住院病人營養風險篩查的工具之一。Bouillanne等[3]的研究顯示，GNRI可較準確地預測內科住院老年病人的發病率和死亡率。外科領域的研究發現，GNRI可預測老年胰腺腫瘤病人早期死亡率和食管腫瘤術后并發癥[4-5]。為進一步驗證其臨床價值，本研究分析老年胃腸腫瘤病人圍術期GNRI的應用，研究其對術前營養支持合理實施的參考作用。

資料與方法

一、一般資料

采用連續抽樣方法，收集2019年4月至2019年8月在我院外一病區行胃腸腫瘤手術老年病人（≥60歲）的病例資料，排除急診手術、經肛門局部切除及腫瘤姑息性手術的病例。共納入150例，其中男 86 例，女 64 例，平均年齡為（68.83±7.84）（60～95）歲，其中≥70歲有56例。

二、營養篩查

病人入院后24 h內應用GNRI完成老年營養風險狀況篩查。GNRI=[1.489×白蛋白(g/L)]/[41.7×(實際體重/理想體重)]。理想體重根據洛倫茲方程計算：男性為身高-100-[（身高-150)/4]，女性為身高-100-[(身高-150）/2.5]。如果實際體重超過理想體重，則將實際體重/理想體重設置為1。GNRI≤98定義為存在老年營養風險[3]。同時應用通用型工具營養風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）。當NRS 2002≥3定義為有營養風險。

三、研究內容

（1）基線資料：年齡、性別、疾病種類（胃腫瘤、結腸直腸腫瘤或小腸腫瘤）、體質量指數（body mass index,BMI）、血清白蛋白、手術時間及手術方式（是否腹腔鏡手術）。

（2）術前營養支持：定義為術前持續營養治療≥3 d，達到每日營養需求目標量80%以上。營養需求目標量：熱能 104.5 kJ/(kg·d)，蛋白質 1.2 g/(kg·d）。

（3）臨床結局指標：包括術后住院時間、術后并發癥發生率。并發癥按照Clavien-Dindo標準[6]判斷。

四、統計學分析

應用SPSS 22.0軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗。計數資料以頻數（構成比）表示，采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。應用麥克尼馬（McNemar）檢驗對GNRI和NRS 2002評價的營養風險進行差異分析，并應用Kappa檢驗分析其一致性。均采用雙側檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、營養篩查

采用GNRI評價的老年營養風險發生率為60.00%（90/150），采用 NRS 2002 評價的營養風險發生率為40.67%（61/150），兩者評價的營養風險發生率顯著不同（P=0.001）（見表 1）。一致性檢驗提示Kappa 值為 0.062（P=0.415）。對于≥70 歲的病人，老年營養風險發生率為66.07%（37/56）；而營養風險發生率為 100%（56/56）（見表 2）。

表1 采用GNRI評價的老年營養風險與NRS 2002評價的營養風險對比[n(%)]

表2 ≥70歲病人采用GNRI評價的老年營養風險與NRS 2002評價的營養風險對比[n(%)]

二、基線資料

（1）有老年營養風險病人的平均年齡明顯高于無老年營養風險者[(70.06±8.65)歲比(66.98±6.03)歲，P=0.017 8]。有老年營養風險病人的BMI和血清白蛋白水平顯著低于無老年營養風險者[(22.76±3.58)比(24.15±2.85)，P=0.012 8；(33.00±4.07)g/L 比(41.92±2.80)g/L，P＜0.000 1]。兩組的性別、疾病種類、手術時間、手術方式及術前營養支持率和類型差異均無統計學意義（見表3）。

（2）有營養風險病人的平均年齡明顯高于無營養風險者[(76.30±6.80)歲比(63.70±2.75)歲，P＜0.000 1]。有營養風險病人的血清白蛋白水平則顯著低于無營養風險者[(35.13±6.00)g/L 比(37.55±5.25)g/L，P=0.010 7]。有營養風險者術前營養支持率明顯高于無營養風險者[63.93%（39/61）比 41.57%(37/89)，P=0.007]。兩組的性別、疾病種類、手術時間、手術方式差異均無統計學意義（見表3）。

表3 基線資料比較

三、營養風險與臨床結局

有老年營養風險者術后并發癥發生率和術后住院時間分別為 13.33%（12/90）和（10.37±4.66） d，與無老年營養風險者 23.33%（14/60） 和（11.80±6.36） d 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。有營養風險者術后并發癥發生率和術后住院時間分別為13.11%(8/61)和(10.56±4.58)d，與無營養風險者的20.22%(18/89)和(11.20±5.95)d 相比，差異亦無統計學意義（P＞0.05）（見表 4）。

表4 老年營養風險/營養風險與臨床結局

四、術前營養支持與臨床結局

有老年營養風險的病人中，接受術前營養支持者的術后并發癥發生率和術后住院時間分別為6.38%（3/47）和（8.85±2.58） d，顯著低于未接受術前營養支持者的 20.93%（9/43） 和（12.02±5.78） d（P＜0.05）。無老年營養風險的病人中，接受術前營養支持病人的術后并發癥發生率和術后住院時間與未接受術前營養支持者差異無統計學意義（P＞0.05）（見表5）。有營養風險的病人中，接受術前營養支持者的術后并發癥發生率和術后住院時間與未接受術前營養支持者差異無統計學意義（P＞0.05）。無營養風險病人中，接受營養支持者的術后并發癥發生率和術后住院時間與未接受術前營養支持者差異亦無統計學意義（P＞0.05）（見表 6）。

表5 術前營養支持對有無老年營養風險病人臨床結局的的影響

表6 術前營養支持對有無營養風險病人臨床結局的的影響

討 論

GNRI通過采集血清白蛋白、身高和體重的數據并計算出具體的數值來評價老年病人的營養風險，其易于計算和解釋，減少水化狀態對營養狀況評價的干擾[3]。本研究結果顯示，GNRI評價的老年營養風險與目前臨床通用的NRS 2002評價的營養風險并不一致。總體上，采用GNRI評價的老年營養風險發生率高于采用NRS 2002評價的營養風險，但對于≥70歲的病人則低于NRS 2002。筆者認為，對于老年人群，由于存在年齡加分項，NRS 2002評分一般均≥3分，無法區別實際存在的個體差異。此時，采用GNRI評價的老年營養風險可在一定程度上作補充和判斷。

圍術期營養風險的意義不僅在于評估病人的營養狀態，也可預測營養相關的不良結局。國內、外已有研究顯示GNRI與病人臨床結局存在相關性。筆者[7]基于全美外科數據庫的回顧性隊列研究顯示，GNRI評價的老年營養風險是老年急診外科術后死亡率和并發癥升高的獨立危險因素。栗志磊等[8]研究發現，老年肝癌病人術后并發癥發生組的GNRI明顯低于無并發癥發生組[（97.32±7.65）比（102.02±6.71），P＜0.05]。當 GNRI＜94.36 時,老年肝癌病人術后出現嚴重并發癥的機會大幅升高。胡思聘等[9]評估術前GNRI評分是否可作為胰十二指腸切除術后胰腺導管腺癌病人預后的評價指標。結果顯示，GNRI與病人總體生存率顯著關聯（P=0.009）。此外，還有研究比較GNRI與微型營養評估（mini nutrition assessment,MNA）兩種評價老年病人營養狀況的方法。結果顯示，GNRI在對住院老年病人的營養狀況進行分類和識別營養相關并發癥發生方面優于MNA[10]。本研究發現，有老年營養風險和營養風險病人的術后并發癥發生和術后住院時間均低于無老年營養風險或無營養風險者，但未表現出統計學差異。這可能與本研究樣本量較小有關。另外從基線數據分析，有老年營養風險和營養風險病人術前營養支持率相對較高，也是原因之一。

采用NRS 2002評價的營養風險可作為術前營養支持的參考依據，已被指南推薦[11-12]，但該標準對于特定的老年病人群體研究尚少。GNRI是否可作為術前營養治療啟動的參考依據，尚無研究報道。本研究對此作了初步觀察。結果顯示，采用GNRI評價的老年營養風險病人術前營養支持可顯著降低術后并發癥發生，并縮短術后住院時間；對于無老年營養風險的病人，術前營養支持則不能改善這兩項結局。采用NRS 2002評價的營養風險病人和非營養風險病人術前營養支持均不能顯著降低術后并發癥發生和縮短術后住院時間。本研究結果提示，對于老年胃腸腫瘤病人，以GNRI評價的老年營養風險作為術前營養啟動的參考指標，可能優于NRS 2002。

綜上所述，GNRI作為評價老年營養風險的方法之一，簡單易行。對于≥70歲病人，GNRI較通用型營養風險工具NRS 2002能更好地判斷營養狀況。在老年胃腸腫瘤病人圍術期，GNRI可單獨或與NRS 2002聯合應用。此外，鑒于老年營養風險評分對于術前營養治療啟動有一定的參考作用，今后可通過更大樣本和更多病種的臨床研究，進一步驗證GNRI的臨床應用價值。