改良版康復程序在鏡下Latarjet手術后的應用效果

孫維，雷紅，景瑋祎，張振東，黃炎

1.解放軍總醫院第七醫學中心骨科，北京市 100700；2.北京大學第三醫院康復醫學科，北京市100191

肩關節習慣性脫位是常見運動損傷之一。運動需求高的年輕患者往往需要選擇Latarjet 手術，以降低復發率[1]。該手術難度較大，在我國尚處于起步階段，有關術后處理及康復程序的報道更少，患者術后恢復期往往更長。本研究對比常規肩關節鏡Bankart 修復術后康復程序和針對肩關節鏡下Latarjet 手術制定的改良版術后康復程序，包括術后制動要求、注意事項及各個階段康復訓練方案，通過定期隨訪和評估，探討改良版康復程序的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年7 月至2019 年3 月，本中心共收治肩關節習慣性脫位患者126例，均有明確外傷史，結合病史、查體及相關輔助檢查，診斷為肩關節習慣性脫位，并接受肩關節鏡下修復手術。

納入標準：①不穩定嚴重指數評分(Instability Severity Index Score,ISIS)[2]≥6 分或Bankart 修復術后復發脫位，經術前評估確定行關節鏡下Latarjet 手術；②同意并簽署知情同意書。

排除標準：①僅行關節盂唇和關節囊修復等軟組織修復手術；②無法配合康復治療及術后1 年內階段復查。

共納入32 例，均為男性，其中左肩14 例，右肩18例；年齡19～36歲，平均(25.7±5.1)歲；術前脫位4～150 次，平均(24.7±36.64)次；初次脫位至手術時間0.42～10.5年，平均(3.5±2.9)年；初次手術25例，翻修手術7 例。均在全身麻醉下行肩關節鏡下Latarjet 手術，術中同時修復關節囊，手術用時60～250 min，平均(113.4±46.8)min。

按照隨機數字表法將32 例患者隨機分為對照組(n=15)和實驗組(n=17)。兩組一般情況和病情均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

本研究經中國人民解放軍總醫院第七醫學中心倫理委員會審核通過(No.2020-014)。所有患者入組前均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組按照常規肩關節鏡Bankart 修復術后康復程序進行治療，實驗組按照本科室針對全關節鏡下Latarjet 手術的特點制定的改良版術后康復程序進行治療。

患者均在全身麻醉下由同一術者實施手術，手術方式均為關節鏡下Latarjet+關節囊修復術。術后均常規口服非甾體類抗炎藥控制疼痛。術者在術后與康復師交代有無特殊情況后，當日即有康復師床旁介入，包括康復宣教和康復治療。

1.2.1常規肩關節鏡Bankart修復術后康復程序

1.2.1.1康復宣教

術后3 周內睡眠時盡量取平臥位，并使用墊子將肩關節置于肩胛骨平面。4 周內患肢使用懸吊帶貼胸制動保護。被動關節活動度練習須在肩胛骨平面進行。術后6 周內避免患手持物，12 周內避免提重物超過5 kg。

1.2.1.2康復治療

術后即刻開始拳泵訓練、腕關節主動活動和上臂肌肉靜力性收縮；術后次日開始肘關節輔助屈伸和肩帶肌肉等長收縮；術后1 周開始Codman 鐘擺訓練及肩關節被動前屈和外旋練習，并在微痛范圍內開始三角肌亞級量收縮練習；術后4 周增加肩關節被動外展和后伸，術后6 周增加被動旋后；術后6～8 周開始三角肌、背闊肌和內外旋肌群彈力帶抗阻練習。

表1 兩組一般資料

1.2.1.3康復進度

肩關節活動度限制：術后3周前屈不超過90°，外旋不超過0°；術后4 周外旋不超過15°，外展和后伸不超過0°；術后6周前屈不超過120°；術后12周外旋不超過45°。術后12～18 周恢復基本運動，6 個月避免過頂運動。

1.2.2改良版全關節鏡下Latarjet術后康復程序

1.2.2.1康復宣教

康復宣教包括術后懸吊帶制動的方法、要求和體位(包括仰臥位、側臥位、立位)、轉移(起床的姿勢與方法)及注意事項和禁忌動作。Latarjet 術后常規懸吊帶制動保護6周，其中前4周嚴格制動，后2周于長時間立位時間斷制動；仰臥位時要求上臂后方墊楔形枕以保持上臂處于肩胛骨平面；術后6 周內避免患肢主動運動及患肢支撐動作，尤其避免肱二頭肌主動收縮(即主動屈肘)。

1.2.2.2康復治療

術后即刻開始拳泵訓練和腕關節主動活動，局部腫痛明顯者可適當冰敷；術后次日增加肘關節被動屈伸，注意早期避免肘關節完全伸直；術后3～5 d 開始肩關節被動活動(前屈、外展、外旋)，難以放松的患者推薦使用“桌面滑動練習”，在不增加疼痛的前提下逐漸增大活動度，并開始三角肌、肩袖肌群等長收縮，斜方肌力量訓練及肩胛帶活動訓練；術后2 周開始Codman 鐘擺訓練；術后4 周后逐漸增加肩內收、后伸、旋后、外展位外旋等方向活動度訓練；術后6～8周開始漸進抗阻訓練(除肱二頭肌)。

1.2.2.3康復進度

6～8周恢復肩水平面以下的日?；顒?；3個月復查CT 后恢復正常的日常生活活動和慢跑等運動；6 個月內避免抗阻屈肘及上肢的大強度運動；6 個月復查CT后全面恢復上肢力量訓練和劇烈運動。

1.3 療效評價

分別于術前、術后3 個月、術后6 個月對患者進行以下評估。術后12個月對患者進行終末隨訪，記錄有無再次脫位、是否恢復投擲運動。

1.3.1視覺模擬評分(Visual Analogue Score,VAS)

采用VAS 評價患者的疼痛程度。讓患者在0～10分的刻度尺上選出代表自己疼痛的數值，0分為無痛，10分為極度疼痛。

1.3.2主動活動度(active range of motion,AROM)

AROM 是指在無外力輔助下，患側關節所能達到的活動范圍。用角度尺測量患側肩關節的前屈上舉、外旋和外展90°外旋度數。從L5椎體開始向上計數，以患手拇指所能觸及的節段數量表示內旋的程度。

1.3.3Rowe評分[3]

Rowe 評分包括穩定性、活動度和功能3 個維度，分別評價患者有無脫位或恐懼感、內外旋及上舉的恢復程度以及工作和運動的受限程度。滿分100 分，得分越高，肩關節功能越好。穩定性維度權重最大。

1.3.4Walch-Duplay評分[4]

Walch-Duplay 評分包含運動或日?；顒?、穩定性、疼痛和活動度4 個維度，分別評價患者恢復傷前運動和生活動作的水平、有無脫位或恐懼感、何時有無疼痛以及前屈、內旋和外展外旋的恢復程度。滿分100 分，得分越高，肩關節功能越好。各個維度權重相等。

1.3.5肩關節主觀評價(Subjective Shoulder Value,SSV)[5]

采用SSV 評分反映患者對患肩功能恢復程度的主觀感受。用100%表示完全正常的肩關節功能，詢問患者認為自己的患側肩關節功能恢復到正常的百分比，以5%為1個等級。

1.4 滿意度評分

術后12 個月隨訪時進行滿意度調查。使用5 分制評分反映患者滿意度。0 分為不滿意，5 分為非常滿意。

1.5 統計學分析

采用SPSS 21.0 進行統計分析。計量資料符合正態分布，以(±s)表示。術前和術后6 個月之間的比較采用配對t檢驗，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。顯著性水平α=0.05。

2 結果

32例患者均得到有效隨訪，所有患者均未出現再脫位。實驗組12 例(70.6%)恢復投擲運動，明顯高于對照組的7例(46.7%)。

2.1 AROM和VAS

與術前相比，術后6 個月時兩組組內肩關節AROM 均無顯著性差異(P＞0.05)。術前和術后6 個月，兩組間AROM 無顯著性差異(P＞0.05)，且術后6個月時，兩組間VAS也無顯著性差異(P＞0.05)。

術后3個月時，實驗組AROM 和VAS均優于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.2 肩關節功能

與術前相比，術后6 個月時兩組Rowe 評分、Walch-Duplay 評分和SSV 評分均明顯改善(P＜0.01)，

且實驗組優于對照組(P＜0.05)。術后3 個月時，實驗組也優于對照組(P＜0.05)。見表2。

2.3 滿意度評分

術后12個月，實驗組患者滿意度顯著高于對照組(P＜0.001)。見表2。

表2 兩組手術前后VAS、肩關節AROM、肩關節功能和滿意度比較

3 討論

肩關節習慣性脫位中最常見的是Bankart 損傷，關節鏡下單純做軟組織Bankart 修復是肩關節前方不穩定最常用的術式，可以獲得良好的手術效果[6]。但對于運動需求高的年輕患者，尤其是脫位次數多、骨缺損大的患者，單純軟組織修復術后復發率較高[7]，往往需要選擇Latarjet手術以獲得更低的復發率[8]。

全關節鏡下Latarjet 手術是由Lafosse 醫生最先開展和描述的[8]，具有手術創傷小、術后恢復快、復發率低等優勢，但學習曲線長，我國開展較晚。本科室從2016 年開始應用Latarjet 手術處理骨缺損大的肩關節習慣性脫位和Bankart 修復術后復發脫位患者。該手術特點不同于肩關節前方軟組織修復手術，但國際上尚無公認的系統的鏡下Latarjet 術后康復程序。本科室通過總結臨床經驗逐漸形成自己的康復程序，并與應用鏡下Bankart 修復術后康復程序的效果相對比，結果證實應用改良版康復程序的患者術后恢復快，滿意度高，能夠在術后1 年左右滿足軍事訓練、體育運動等功能要求高的活動需求，無復發脫位，無脫位恐懼感。

本科室自2010年起將骨科康復師納入臨床治療小組，康復師與醫生、護士合作，完成術前評估和宣教，以及術后的治療及隨訪。術后當日，術者與康復師溝通術中有無特殊情況，術后有無特殊注意事項，康復師即可介入床旁治療。術后當日教會患者患肢制動的要求、仰臥位等的體位要求、起床等轉移時的要求以及拳泵、腕關節主動活動等功能訓練方法。術后各個隨訪階段，患者需經過主管醫生的復查以及康復師的評估，并獲得下一階段的康復計劃。這種小組模式可以及時了解患者情況并調整康復計劃，實現個體化康復，有利于患者更快更好地恢復。

關節鏡下Latarjet 手術在國內起步較晚，有關術后處理及康復方案的報道極少，本科室在術后制動及各階段康復方案方面進行了一些探索。本研究中，患者術后常規使用懸吊帶貼胸制動6 周，其中前4 周嚴格制動，后2 周僅在長時間坐立及行走時佩戴。以往的研究關于術后制動觀點不一。Fedorka 等[9]提出，在Latarjet術后需用懸吊帶制動4 周，除了個人清潔和康復訓練，其他時間均要佩戴。Lafosse等[10]認為，術后無需制動，并且在術后3 周就可以恢復正常工作以及低風險的運動。而Castricini 等[11]提出術后于外展10°內旋位懸吊4 周。趙立連等[12]提出肩關節外固定至術后6 周去除。姜春巖等[13]研究表明術后6 周拆除吊帶。穩定骨折端的骨-骨愈合通常在傷后1～6周內逐漸由軟骨痂過渡為硬骨痂，雖然植骨手術與之有別，但基本符合骨愈合的自然規律，考慮到國人移植骨塊普遍小于歐洲人，與關節盂骨床的接觸面積較小，我們將患肢懸吊制動保護時間定為術后4～6 周。另外，關節囊的保護也很重要，為了減少上肢重力對前下方關節囊的牽拉，建議上肢懸吊帶保護不少于4周。

Latarjet手術的主要目的之一是利用移植物喙突上附著的肱二頭肌短頭腱和喙肱肌肌腱組成的聯合腱形成“懸吊帶”的作用，從而增加外旋時對肱骨頭的阻擋[14]。因此對盂肱關節活動度影響不大。但術后早期周圍軟組織腫脹、疼痛可能影響關節活動范圍，我們建議在避免肱二頭肌和喙肱肌主動收縮的前提下，盡早開始肩關節被動活動，以免形成關節粘連。關節粘連是造成術后中后期慢性疼痛和活動受限的最主要因素。被動活動對肌腱造成的張力很小，不影響骨塊愈合。有多個研究提到術后分階段康復中活動度訓練開始時間和進度[9,11,13]。我們認為，Latarjet手術不同于軟組織修復，無需對活動度訓練進度要求過嚴，而是強調術后在疼痛及腫脹控制良好的前提下盡快開始被動活動度訓練，訓練控制在微痛范圍內，并且注意在肩胛骨平面進行，逐漸增加度數，但術后3 周內前屈上舉不超過90°，外旋及后伸不超過中立位。Codman 鐘擺訓練可以靠重力作用輕柔地拉伸關節囊，并且不會過度牽拉前方關節囊，建議術后2周開始。

Latarjet術后早期避免肌力訓練已成為共識，但何時能夠開始肌力訓練各個研究觀點不一。近幾年的研究中，肌力練習從術后1～3個月間開始均有報道[9,15-18]。考慮到移植骨塊上附著的聯合腱在主動屈肘和肩前屈內收時可能對移植骨塊造成額外的張力，為了避免影響愈合率，我們建議術后6 周內避免肱二頭肌肌力訓練，ROM 訓練尤其是前屈上舉需在輔助下進行，避免主動過肩運動。輕負荷、多重復次數的肌力訓練宜在術后6～8 周正式開始，包括三角肌、斜方肌、背闊肌以及肩袖肌群等。6 個月后全面恢復上肢大強度力量訓練。

接受Latarjet 手術的患者多為運動量大的年輕人，患者對術后恢復運動能力要求較高，因此中后期康復應著重于重返運動前的適應性訓練和專項訓練。對于術后何時能夠重返運動，各學者觀點不同，恢復運動的時間從術后3～6 個月后開始均有報道[9,11,19-20]。本研究納入的病例中27 例為軍人，2 例為健身愛好者，日常訓練中過頂動作較多，而軍人大多難以獲得在康復師監管下的一對一康復訓練，因此術后3 個月內我們不建議恢復軍事訓練，通過術后3 個月和6 個月時復查CT 確定愈合情況，同時檢查患者過肩、過頂動作的運動模式，以及肌力恢復情況，決定患者是否能夠恢復軍事訓練或大強度體育運動。

本研究通過對本科室設置的全關節鏡下Latarjet術后康復程序的探索，結合短期隨訪，證實該康復程序的可行性及有效性。但也有不足之處。第一，本研究樣本量較小，需積累更多的病例。第二，本研究隨訪時間較短，對大運動量患者遠期運動能力沒有獲得量化評估，因此需要更長期的隨訪。

綜上所述，全關節鏡下Latarjet 手術后應用本科室制定的改良術后康復程序安全有效，術后并發癥少，與鏡下Bankart 修復術后康復程序相比，患者功能恢復更快，滿意度高，早期臨床效果好，無再脫位，能夠更早恢復運動能力。但目前隨訪時間尚短，長期效果還有待于進一步研究和評估。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。