康復醫學的倫理性設定及其實踐研究

吳世彩

中國康復研究中心，北京市100068

隨著經濟和社會的發展，人們對健康的需求越來越迫切，健康也理應成為供給側結構性改革的重要方面。1990年，聯合國開發計劃署發布人類發展指數[1]，將健康列為核心指標之一。2015 年，聯合國提出“2030 年可持續發展議程”[2]，指出要確保所有人有健康的生活方式，過上健康的生活，實現全民健康覆蓋。2017 年，世界衛生組織在日內瓦召開“康復2030”國際會議，發布《健康服務體系中的康復》，明確康復在實現聯合國2030 年可持續發展目標中的作用，并呼吁采取國際性的協調和具體的行動，強化健康服務體系中的康復服務[3]。

黨的“十八大”以來，以習近平總書記為核心的黨中央提出建設“健康中國”重大戰略。習近平總書記指出：“沒有全民健康就沒有全面小康，要把人民健康放在優先發展的戰略地位”[4]。國家出臺《“健康中國2030”規劃綱要》，強調“早診斷，早治療，早康復，實現全民健康”[5]。同時，國家《“十三五”加快殘疾人小康進程規劃綱要》提出更高標準：沒有殘疾人的小康，就不是真正意義上的全面小康[6]?？梢姡祻褪乾F代健康服務的重要組成部分，是國家健康發展戰略的重要內容。

康復是國家健康服務體系的重要組成部分，貫穿于預防、治療、康復和健康促進的健康服務連續體中，覆蓋全人群的全生命周期。隨著現代康復服務需求不斷提高，要提升康復服務的質量和安全性，完善現代康復服務體系，為醫療機構、康復機構、學校、家庭和社區提供多學科、跨領域的健康服務舉措[7]。其主要面向殘疾人，以及有各種功能障礙進而影響生活、學習和工作的老年人、慢性病患者等[8]。在現代醫學體系中，康復醫學與預防醫學、保健醫學、臨床醫學并稱為“四大醫學”[9]?？梢哉f，康復醫學是建設“健康中國”的關鍵一環，是實現全民健康的重要保證。

隨著生物醫學模式向生物-心理-社會醫學模式轉變，社會對康復醫學提出了更高的要求。醫學倫理學是規范醫學活動不可或缺的體系。隨著我國現代康復醫學的興起和發展，其在現代社會和現代醫學體系中的重要意義日益凸現。在康復醫學發展中注入人文精神，需要倫理關懷[10]。因此，探討康復醫學的倫理性設定,使之契合時下中國社會情勢與現狀的倫理道德觀念,并逐步形成指導中國康復醫學活動的康復醫學倫理學體系很有必要。本文通過醫學倫理的史學探源，淺析康復醫學的倫理性設定，并以中國康復研究中心為例，總結和闡述對康復醫學倫理性內涵的現實實踐。

1 醫學倫理史學探源

醫學道德與醫學相伴而生，源遠流長，古今中外的社會都建立起了醫生對患者仁慈、關心和同情的樸素觀念。

中國傳統醫德思想的源頭，如神農嘗百草、黃帝教民治百病等，一開始就顯示出醫生的自我犧牲精神及醫學人道主義的萌芽，直至鴉片戰爭時期西醫進入我國之前，在我國傳統哲學思想和倫理觀念的影響下，與在儒家思想占統治地位的社會環境下發展起來的中國醫學相隨，逐漸形成中國特色的優秀的醫學道德傳統?！饵S帝內經》是中國最早闡述醫德的醫書，它把尊重人的生命價值作為醫學的基本原則，標志著中國醫學體系的確立[11]。在《內經·素問》第23、24卷中有對醫德專門的論述，如“疏五過論”、“征四失論”等，提出醫生應避免5 種過錯、4 種過失，告誡醫生要從病理、心理等方面分析病因，這樣才能為患者解除疾苦[12]。東漢醫學家張仲景在《傷寒雜病論》這部巨著的序言中提出醫生應“精研方術”和“知人愛人”的觀點。唐代杰出的醫學家孫思邈在《大醫精誠論》提出：“人命之重，有貴千金，一方濟之，德逾于此”?！洞筢t精誠論》是我國古代醫學倫理思想形成的重要標志。我國古代醫德作為中華民族優秀文化的一部分，其豐富內涵和深刻思想，極大地促進了現代醫德的發展。1939年，毛澤東同志發表《紀念白求恩》一文，號召全國人民尤其是醫務人員紀念和學習白求恩同志“毫不利己專門利人的精神”。1941 年，毛澤東同志為延安醫大書寫了“救死扶傷，實行革命的人道主義”的題詞。毛澤東同志的這些論述為我國現代醫德的建設奠定了基礎。中華人民共和國成立以后，各級醫療機構制定“醫德規范”和“服務公約”，加強對醫務人員的醫德培養和教育[13]。1981 年，在上海舉行的“全國第一屆醫德學術討論會”，首次明確提出我國的“社會主義醫德基本原則”，其內容表述為：“防病治病，救死扶傷，實行革命的人道主義，全心全意為人民服務?！?0年代中期，經修改，把上述提法確定為：“防病治病，救死扶傷，實行社會主義人道主義，全心全意為人民身心健康服務?！?/p>

國外醫學家對醫德同樣十分重視。被稱為西醫之父的希波克拉底也是西方醫學道德的奠基人?！断２死孜募酚绕涫瞧涫难苑从沉宋鞣结t生的道德理想和倫理規范，為醫生取信于民提供了思想武器，給西方各國的醫生樹立了楷模。第二次世界大戰以后，在國際上，一系列醫學倫理道德的指南文件相繼發布，主要包括《紐倫堡法典》《日內瓦宣言》《國際醫德守則》《赫爾辛基宣言》[14]等，這些指南文件從不同方面提出了醫學倫理道德的原則和要求。概括起來，醫學倫理學的基本原則主要包括：尊重、有利、公正等內容。

隨著時代的發展，醫學倫理學的理論基礎從以傳統的個體醫德和人道主義，向社會價值論、公益論轉變。醫學倫理學的價值在于為人們在醫療實踐及其相關領域中的活動提供價值標準和行為規范。它既涉及醫學實踐的方方面面，又與社會道德觀念、傳統文化和社會制度有著密切聯系。

2 康復醫學的倫理性設定

以殘疾人為代表的康復患者由于諸多原因，擁有的社會資源十分有限，缺少表達與維護自身基本權利的能力，多數處于社會邊緣。西方倫理文化自柏拉圖和亞里士多德以來就關注社會正義，重視社會制度體制及其具體運行機制。東方倫理文化更多關注個體善，重視個體的心性修養。社會正義與個體善是互相依賴與促進的辯證關系?？祻歪t學正義的核心是康復制度正義，康復領域的相關機構、基本制度決定了社會成員在康復中的職責與義務；個體德性是個體在一定社會條件下形成的，在合乎人性的環境中個體德性才能發展[15]。同理，康復醫學正義的實現離不開社會成員尤其是康復醫務工作者的個體美德精神，同時社會成員的個體美德精神尤其是康復醫務工作者的個體美德精神在根本上決定了康復醫學的正義狀態。下面將主要從人權、社會正義、醫務人員的個體德性三部分闡述康復醫學的倫理性設定。

2.1 康復醫學倫理應以維護以殘疾人為主的患者群體的人權為首要目標

人權是受到法律認可的、公民享有的政治、經濟、社會等方面的權利。擁有充分的人權是人類社會長期以來追求的目標。關于人權的理論最早見于1628 年英國議會提出的《權利請愿書》。18 世紀啟蒙思想家盧梭等提出“天賦人權”學說，為人權理論奠定了基礎。1789年法國大革命時期通過的《人權宣言》，以法律形式確定了人權概念。20 世紀以來，特別是二戰以后，人權保障方面得到進一步發展。1948年，第一部關于人權問題的國際性文件《世界人權宣言》在聯合國大會上順利通過，該宣言提出了基本人權的具體內容，其中規定的各項權利后被列入《公民及政治權利國際公約》。

健康是人類生存和社會發展的基本條件。健康權是一項包容廣泛的基本人權，是人類有尊嚴地生活的基本保證，人人有權享有公平可及的最高健康標準[16]。在社會中，以殘疾人為代表的康復患者是一個為數不小的社會人群，更好地保障和維護殘疾人的人權具有極其重要的現實意義。聯合國建立以來，就一直在努力更好地保障殘疾人的權利。在《聯合國憲章》《世界人權宣言》以及其他人權規范中均規定，殘疾人擁有與健全人一樣的公民、政治、社會等權利。2006 年12 月，第61 屆聯合國大會正式通過《殘疾人權利公約》[17](以下簡稱《公約》)?！豆s》相較于之前的國際法律和文件，更加深刻地體現了對殘疾人權利的特殊關切。

根據歷史和長期的實踐經驗，我國從本國國情出發，對人權問題形成了自身的觀點，并制定了相應的政策和法律，我國還專門制定了《中華人民共和國殘疾人保障法》[18]，從法律上明確和保障殘疾人的權利。我國以《中華人民共和國殘疾人保障法》為核心的殘疾人法律法規不斷完善，基本構建起比較完善的殘疾人法律法規政策體系。歷年來國務院新聞辦公室發表的《中國的人權狀況》白皮書中的大量數據和事實材料也表明，社會主義制度在保障人權尤其是以殘疾人為代表的弱勢群體人權方面的優越性。盡管在法律上對殘疾人相關權利的保障已經形成規范條文，但由于殘疾人自身的客觀條件限制了其社會參與能力，而康復醫學的宗旨就是要恢復以殘疾人為主的患者參與社會生活的能力。康復醫學的最終目的不僅僅是實現患者形體上的復原，更重要的是在生理和心理功能上的恢復，使患者盡可能地恢復或重新掌握生活技能和勞動技能，以便患者能夠平等公正地參加和融入家庭和社會生活，使患者有能力享受到法律賦予的權利。努力實現殘疾人“人人享有康復服務”的目標[19]，充分體現了新時代社會主義核心價值。對以殘疾人為代表的康復患者權利的特別保護，不僅是在國際法治層面對該弱勢群體所經歷的“長期的、歷史性的”社會歧視的有效回應，也是對人權倫理精神的踐行[20]。因此，康復醫學始終都要圍繞“維護患者權利、實現患者價值”這個中心，這也是康復醫學倫理的核心內涵，體現了醫學倫理學的尊重原則。

2.2 康復醫學倫理應以幫助殘疾人為主的患者群體享受到社會正義和公平的健康服務為價值趨向

公正正義是人類社會永恒的價值理念和基本的行為準則，在倫理學體系中，正義、公正占有極其重要的地位，正義廣義上主要對基本的社會物質和基本的政治權利等方面而言，狹義上指的是分配上的平等。中外倫理思想史都貫穿著對社會正義的追求這一主題。隨著社會的進步和發展，正義逐漸成為社會制度的價值目標。社會正義要求社會不分健康與殘疾病弱，大家都是社會的主人，享有同樣的權利，任何人不能損害他人的權利。以殘疾人為代表的康復患者，應有與健全人一樣的政治權利、民主權利、就業就醫權利等，因此，保障殘疾人的權利是社會正義的要求和體現[21]。以殘疾人為代表的康復患者，由于各種客觀因素的制約，在社會中處于劣勢，因此，對社會分配進行一定的矯正非常必要。矯正正義的觀點來源于亞里士多德，矯正正義是對分配正義的補充，也是實質的正義。對殘疾人來說，矯正正義主要體現為各種社會保障制度和福利體系，這也是社會主義社會分配正義的完整體現。

社會主義制度的目標是建立一個符合最廣大人民利益的正義社會，也就是馬克思主義所指的人全面自由發展的社會[22]。我國的社會主義制度為廣大以殘疾人為代表的康復患者爭取公正、平等的地位提供了堅實的基礎。經過多年努力，中國探索出一條符合本國特色的殘疾人事業發展道路，建立了比較完備的殘疾人社會保障體系和服務體系，而康復醫學服務是這個體系的重要組成部分。

康復醫學服務是幫助殘疾人獲得社會正義的重要手段，是尊重和保障殘疾人權利的基礎。醫學倫理學的公正原則為康復醫學參與實現社會正義提供了倫理支持，同時，醫學倫理學也促進了康復醫學參與實現社會正義的主動性和影響力。

2.3 康復醫學倫理應以提高從業者的醫德修養意識和水平為重要手段

德性倫理學的代表人物麥金太爾曾指出，將制度倫理及其原則當作道德生活唯一依托的方式是錯誤的[23]，制度倫理無論如何正當、周全，如果人們不具備良好的品德，其也無法對人的行為產生什么影響。因此，絕不能忽視對醫生德性倫理的培養。德性倫理是對個體美德的研究和探討，強調的是對個體的道德要求和倫理規范。

康復醫學的特殊性決定了其對醫德的更高要求?？祻歪t學的患者主要是殘疾人和老年人，他們都是社會上的弱勢群體，這些患者除了身體功能的障礙，也會表現出很多心理問題，比如焦慮、抑郁、絕望、情緒變化大等，這些心理問題直接影響康復效果。因此，需要康復工作者較其他醫務人員具備更強烈的醫德情感，全心全意為病患的身心健康服務，并且要做到醫德情感與醫德行為一致，對所有患者一視同仁。康復工作者應從態度、語言、行為、康復方案等各方面去尊重患者、理解患者、幫助患者實現價值?？祻凸ぷ髡弑仨毦邆涓呱械尼t德修養也是現代康復醫學發展到一個較高層次的標志。康復醫務工作者應將醫學倫理學作為職業生涯的“終身必修課”，養成遵守醫學倫理原則的自律性和自覺性。醫德修養、人文素養既是康復醫學倫理性內涵的要求，也是康復醫學倫理性設定的體現。

3 在國家級康復機構對康復醫學倫理性設定的研究和實踐

中國康復研究中心成立于1988 年，是我國規模最大、成立最早，也是唯一的國家級的康復醫療機構，主要承擔我國康復醫療、康復研究、人才培養、社區指導、國際交流等多領域康復工作，是中國現代康復的發祥地。中國康復研究中心在康復醫療實踐中積極挖掘康復醫學倫理的價值，深入探求康復醫學倫理的內涵，有效推動康復及殘疾人事務國際化[24]。

3.1 建立以患者為中心的康復醫療服務體系保障康復患者的權益

中國康復研究中心積極落實國務院《關于加快推進殘疾人小康進程的意見》《關于促進健康服務業發展若干意見》《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》以及《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》等文件要求，踐行“人道、廉潔、服務、奉獻”“患者至上，求實進取”和全心全意為殘疾人服務的核心價值觀，牢記和切實履行歷史使命，求真務實、搶抓機遇，積極發揮“中康”在國家推進殘疾人小康進程中的重要作用，充分發揮作為國家級康復中心在全國康復領域的指導和輻射作用，成立全國康復研究區域中心與示范基地，組建“中康醫聯體”，促進康復資源共享：推進國家孤獨癥康復研究中心建設，助推殘疾人康復事業發展。優化智力殘疾和肢體殘疾康復服務體系，推動康復保障制度和救助制度的建立和完善，擴大康復覆蓋面和服務水平；進一步完善以區域級和省級康復機構為骨干、地市級康復機構為支撐、縣級康復機構為基礎，與社區康復緊密銜接的殘疾人康復服務體系[25]，滿足殘疾人的基本康復服務需求；持續實施基層援助項目，廣泛開展技術指導，推動康復工作在全國的普及，切實保障康復患者的權益。

3.2 實施國家康復項目推動國家康復服務發展提升康復服務的可及性和覆蓋率

中國康復研究中心堅持將正義原則融入到中心發展規劃當中，多年來積極推進殘疾兒童康復救助制度、基本輔助器具補貼等制度建設，落實為0～6 歲殘疾兒童免費提供康復訓練、輔具適配等康復服務；推動各級政府加大財政投入，開展多種形式的政府購買肢體、智力殘疾人康復服務或康復救助；廣泛動員社會力量參與肢體、智力殘疾康復工作，為肢體、智力殘疾人接受基本康復服務創造條件；繼續實施國家救助項目，為12.5 萬例肢體殘疾兒童開展康復訓練、矯治手術、適配矯形器和輔助器具，開展家庭康復指導和家長培訓。為25萬例0～6歲智力殘疾兒童開展系統的康復訓練，開展家庭康復指導和家長培訓。同時，積極向中國殘疾人福利基金會申請貧困殘疾人救助項目，切實幫助貧困殘疾人擺脫生活困境。越來越多的康復患者真正感受到了社會正義。

3.3 全面建立康復倫理準則的執行和督導實現高品質的康復服務

倫理學中的行善原則內化于康復工作者的角色之中。行善原則要求康復工作者以提高患者安康福祉的方式行事，為患者提供安康福祉的義務也是其責任的一部分[26]?？祻凸ぷ髡咭_到優良的醫德醫風，必須接受醫學道德教育并強化自我道德修養，醫務工作者的思想道德修養主要表現為醫學倫理素質。中國康復研究中心將建設“服務型、人文型、和諧型”作為中心自身發展的戰略目標，不斷加強醫務工作者的作風建設，高度重視康復工作者的身心素質、文化素質、專業素質、思想道德素質等培養，尤其重視康復工作者的醫德修養。把醫德醫風教育與文化建設、思想政治工作、職業道德、行風建設和落實“九不準”規定結合起來；加大醫德醫風考核力度和社會監督力度，進一步強化對醫德考評結果的運用；完善患者滿意度調查機制，加大問題整改的力度和監督檢查，切實提高患者滿意度。持續改進護理質量，將護理質量控制前移，提高整個護理質控體系的靈敏度及效率。全面實施“以病人為中心”的責任制整體護理服務模式，為患者提供規范、專業、人性化的優質康復護理服務。加強職業道德教育，將“人文”融入康復醫療服務細節之中，不斷改善服務態度，完善服務標準，提高患者滿意度。要求所有康復工作者在職業活動中，不僅在康復技術上逐漸達到精良，而且面對患者還需要有親切的語言、和藹的態度、高度的責任感和高尚的醫學道德情操，使自己成為德才兼備的康復醫學人才，成為一個受患者愛戴的康復工作者。通過醫德職業培訓，有效提高康復工作者“人文型醫療服務”的踐行。

3.4 在康復高等教育層面推動康復醫學倫理學的學科建設和康復人才倫理道德以及行為規范的培養

當前我國康復人才稀缺具有系統性特征，各康復專業人才都存在缺口，尤其以康復治療人才缺乏最為突出。根據《殘疾人康復服務“十三五”實施方案》（2016）[27]推算，我國每10萬人口中僅有1.4 名康復專業技術人才，其數量遠低于現行國際標準，這不僅給我國康復醫學教育帶來很大壓力，同時對康復服務的公平可及性帶來挑戰。中國康復研究中心早在1991年，就與首都醫科大學聯合設立了臨床醫學七系，開展康復醫學學歷教育[28]。2000年正式建立首都醫科大學康復醫學院，培養的學生學歷涵蓋本科、碩士研究生、博士研究生，并設有博士后流動站?？祻歪t學院在全國率先開設了康復治療學專業的本科學歷教育，現已成為我國第一家擁有物理治療、作業治療、假肢矯形三項國際教育認證的康復教育機構，康復治療課程與國際全面接軌，形成面向全國的多元化康復人才培養體系。2018年，中國殘疾人康復人才教育基地在中國康復研究中心建成啟用，該基地將成為我國現代化、規范化、應用型康復人才教育示范基地和國際康復學術交流的重要平臺。面對當前康復醫學教育發展較為落后的現狀，中國殘聯主席張海迪提出籌建以本科培養層次為起點的康復大學，加大康復專業人才培養的力度。2019 年6 月，教育部正式批復支持籌建康復大學，康復大學的成立將有效緩解我國當前康復醫學教育發展較為滯后的現狀。

中國康復研究中心康復教育的跨越式發展，在更大范圍內播下現代康復醫學的種子，有效緩解了康復治療供需壓力，擴大了康復醫學的公平可及性，促進了康復醫學倫理價值在更大范圍內、更高層面上的體現，且日益為學界乃至社會各界普遍認同。

4 小結

康復醫學的倫理性設定，是保障殘疾人權利、實現社會正義的要求，也對康復工作者提出了更高的要求。康復工作者不僅需要具備良好的康復專業知識和心理及社會學等相關知識，而且要重視對自己的服務對象承擔道德責任，要對社會承擔道德責任，并努力把兩者統一起來。

進入新時代、新階段，構建人類命運共同體、文化價值呈現多元化、康復醫學學科融合與成果轉化的持續進步等，都極大地豐富了對康復醫學的倫理性內涵，也為康復科學的進步和康復服務的發展提供了廣闊的發展空間與內在驅動力。

康復服務機構要設定符合倫理規范要求的倫理準備及其實施和督導機制，在健康服務體系中，構建以患者(功能障礙者和殘疾人)為中心的康復服務體系，造?？祻突颊撸洮F實意義不可低估。

國家衛生健康委、科技部和國家中醫藥管理局聯合印發《醫學科研誠信和相關行為規范》[29]，康復醫學界要以此為遵循，重視科研倫理管理，規范科研行為，不斷提高康復醫學科研水平。