床旁超聲在重癥患者肺康復中的應用進展

邢然然，戴勇，黃懷

中國人民解放軍南部戰區總醫院神經康復二科，廣東廣州市510000

1 重癥患者與床旁超聲

隨著經濟與醫療技術水平的發展，重癥患者的就診率、確診率、住院率明顯提高，重癥患者已成為住院患者的重要組成部分[1]。這些患者常伴有生命體征已經或潛在不穩定，存在包括肺功能在內的多種功能障礙，往往需要花費更長的時間和更多的費用[2]。肺康復是一個系統、長期、科學的康復過程，有助于減輕患者癥狀，并改善整體功能。肺康復的實施需要客觀的檢查結果作參考，重癥患者病情的復雜性、長期性與監測的必要性要求一種全程、簡單、精準的檢測手段。

目前常用的一些檢查技術如CT、MRI、X線檢查等應用于重癥患者均有一定的局限性，大多數重癥患者因血流動力學不穩定和不宜接觸輻射，或處于機械通氣狀態而不能搬動等原因，難以開展上述檢查。床旁超聲可在床旁進行，為患者的評估和治療提供較大便利，其可靠性和安全性已被認可，由于無創、便攜、便于動態觀察等優勢，在重癥患者的肺康復中被廣泛應用。

超聲診斷有悠久的歷史，1942年Karl第一次運用超聲技術診斷腦部腫瘤，而后超聲在婦科、產科、心血管科、放射科等多個科室快速普及[3]。20世紀70年代初，超聲開始應用于急診監護，為床旁超聲的發展奠定理論與實踐基礎[4-5]。如今，床旁超聲仍在不斷改進與發展，以適應更加精細、復雜的肺康復需求。

2 應用現狀

目前，床旁超聲已廣泛用于包括重癥患者肺康復在內的多學科領域[6]。Stowell 等[7]問卷調查2735 例受訪者對床旁超聲的接受度和實施障礙，發現大部分回復者為肺病相關的重癥患者(62.5%)和急診科患者(19.9%)，床旁超聲主要用于評估和監測不穩定性低血壓(98.5%)、容積狀態和心臟驟停(94.1%)等指標。其他研究也指出床旁超聲在肺炎診斷、肺功能評估和腹部創傷等方面具有較高價值[8-9]。

2.1 協助診斷

過去，肺部超聲被認為是一種不成熟的診斷方式。如今，越來越多的證據表明，床旁肺超聲也可以用于檢測和診斷各種肺部病變如呼吸困難，且具有較高的敏感性和特異性[10]。Lichtenstein[11]的研究表明，肺部超聲檢查中觀察到的特定偽影可以預測和診斷各種肺部病變。Xirouchaki 等[4]以胸部CT 為金標準比較床旁超聲、胸部X 線(chest X radiography,CXR)和CT 三者對機械通氣患者的診斷性能，結果顯示，床旁肺超聲對肺間質綜合征的診斷準確性為95%、肺實變為94%，氣胸為92%、胸腔積液為100%，均高于CXR，與CT 檢查結果無明顯差異。Tripathi等[12]將重癥患兒床旁超聲與CXR 的檢查結果進行比較，證明床旁超聲在肺部等疾病的診斷方面具有較高的準確性和可靠性。其他學者也報道床旁超聲診斷具有實時、便捷、準確的特點，建議作為重癥患者肺部疾病診斷的重要方法[13-14]。

2.2 肺功能評估

康復以評估為基礎，以任務為導向，實施綜合、全面、個體化的干預。對于重癥患者的肺康復，更應做好評估。目前床旁超聲在重癥患者肺功能評估方面的作用明顯，尤其對伴有肌肉肌腱損傷、不明原因肢體腫脹且無法移動的重癥患者，可快速準確地評估損傷部位、程度和功能[15]。

自20 世紀60 年代開始，臨床醫生就采用B 超評估膈肌結構和功能[10]。目前可通過測量膈肌移動度、厚度和增厚率等評估膈肌功能和肺功能[16-17]。膈肌是主要的呼吸肌，與患者肺功能關系密切，是肺康復的主要靶向肌群。受疾病影響，重癥患者常并發膈肌功能障礙，導致呼吸功能下降和明顯的呼吸系統癥狀；也可造成機械通氣的重癥患者脫機失敗或無法脫機，延長其機械通氣和住院時間等[18-19]。部分重癥患者入院前可能已經存在膈肌萎縮，在康復期間，由于炎癥等因素，膈肌萎縮更加明顯[20]。全面評估膈肌功能對保證肺康復的療效具有重要意義[21-23]。目前，床旁超聲正逐漸代替熒光透視檢查，成為觀察膈肌運動的主要方法，這不僅有助于膈肌功能的評估，更有助于肺康復的實施。

2.3 監測

重癥患者進入重癥監護室后，需密切監測其生命體征和生理狀態，掌握病情變化和制定干預方案。然而，受多種因素限制，一些常用的檢查方法較難運用，常造成肺康復延誤與偏差。床旁超聲可輔助監測手術患者血流動力學并尋找不穩定的具體病因[24]。Adler 等[24]運用點陣式床旁超聲監測患者容積狀態、基礎心功能、不穩定性雜音、血流動力學指數等，并介紹術前、術中、術后運用床旁超聲進行病情監測的操作方法。Johnson 等[21]運用床邊超聲監測膈肌、肱二頭肌/肱肌、股四頭肌和脛前肌的厚度變化，以評估機械通氣的重癥兒童肌肉萎縮的發生率、嚴重程度及危險因素。Merenkov等[25]根據超聲檢查結果對呼吸機預負荷和相關參數進行修正與調整，通過床旁超聲觀察患者肺水腫消退情況，并建議將床旁超聲作為神經重癥監護病房床邊動態監測的重要工具。

2.4 指導干預

床旁超聲在臨床各科的指導作用均有報道。邢小飛等[26]報道15 例大量心包積液患者在床旁超聲指導下成功完成心包穿刺術，并對積液的部位、性質與總量做出診斷。肺康復是一項綜合、需多學科協作的康復。重癥患者的肺康復需要運用多項技術，如呼吸肌訓練、活動與運動訓練等，這些干預離不開客觀檢查的指導，通過定性或定量方法評估肺功能，實施有針對性的干預。床旁超聲由于簡捷、無創等優勢，在肺康復中的作用顯著。機械通氣的重癥患者，10%～20%脫機失敗[27]，與肺康復時機與脫機時機的選擇相關，過早脫機和延長戴機均可導致脫機失敗[28-29]。可應用床旁超聲指導脫機[30]。Soliman 等[31]運用床旁超聲指導脫機，通過計算肺部超聲得分和膈肌增厚分數，對符合脫機標準的患者開展脫機，在指導下80%機械通氣患者成功脫機。應用床旁超聲預測和指導機械通氣患者脫機，可降低脫機風險、提高脫機成功率。

2.5 療效評價

在實踐中，考慮輻射、搬運等因素，床旁超聲被逐漸應用于重癥患者療效評價中。張雯等[32]運用床旁超聲觀察感染性肺炎患兒的預后，認為床旁肺超聲可有效避免輻射損傷，減少搬運與移動，一定程度上可避免不良事件的發生。也有報道稱[33-34]，床旁超聲能夠通過測量呼氣末正壓來評估重癥患者肺功能的恢復情況，并在后期隨訪中有較好應用。Stefanidis等[33]報道床旁肺超聲在評估肺相關區域非通氣區變化的作用，認為可將床旁肺超聲作為治療急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)和觀察肺功能恢復的一種臨床手段。Bouhemad 等[34]發現，運用床旁肺超聲能較好評估重癥患者肺功能恢復的情況。可見，床旁超聲也可作為重癥患者療效評價的手段。

2.6 實施障礙

盡管床旁超聲在重癥患者肺康復中得到較廣泛的應用，但仍存在一些障礙。Rudas 等[35]認為要取得滿意的效果，必須滿足幾個先決條件：專業的超聲工作者、完善的超聲設備和患者的配合。目前，這些條件或許很難被滿足。重癥患者的肺康復以專業的康復治療師及醫生為核心，較少有超聲工作者的參與；且重癥患者多處于重癥監護環境，運用床旁超聲有一定的難度；此外，床旁超聲知識的普及教育也是一個重要的限制性因素。據Eisen 等[36]和Mosier 等[37]報道，由于教師資源稀缺和經驗不足等原因，相關機構無法開展特定的床旁超聲培訓課程；而一些開展床旁超聲教學的機構多依賴于非正式的床邊教學(77%)。人員、設備、技術、教育及患者等多方面因素，極大阻礙了床旁超聲應用于重癥患者肺康復。

3 床旁超聲應用的注意事項

床旁超聲的操作相較于其他檢查方式，具有安全、簡單的特點，但仍應考慮操作者、患者、超聲設備選擇等影響因素[38]。重癥患者肺康復主要由康復治療師開展，這要求康復治療師掌握一定的床旁超聲知識，如超聲設備的功能，合理應用床旁超聲對各部位進行檢查并對成像結果進行判斷和解讀[39]。當給患者進行掃描時，身體狀態、體位和病情是重要的影響因素。體位因素可限制床旁超聲檢查：無法左側臥位的患者，常難以捕捉其心尖的圖像。安全性方面，較強的超聲波可對受檢者造成潛在損害，包括熱損害和非熱損害，應遵循“合理、可行、盡量低”的原則，尤其對于胎兒和患者的眼睛[40]。此外，還應注意超聲設備的使用，如檢查方向的選擇、超聲波參數的設置與選擇、超聲換能器與成像模式的選擇、圖像偽差的鑒別等。

4 床旁超聲的優勢

床旁超聲具有準確性高、操作簡單、方便快捷等特點，能迅速完成患者相關信息的檢查，尤其是伴呼吸困難或血流動力學不穩定的重癥患者。與胸片相比，床旁肺超聲在排除氣胸，診斷肺實變、胸腔積液或肺水腫方面更快、更優，節省診斷的成本和時間，避免有害輻射及運輸風險，減少醫源性損傷。此外，床旁超聲較之于其他檢查方法更易學習。有研究表明[41]，學習者在接受較短時間的超聲教學之后，就能夠運用床旁超聲識別臨床重要的病理狀況。王佳佳等[42]報道，呼吸科醫生在短期學習之后，可系統完成重癥患者床旁超聲檢查，且能準確診斷成像信息(對心包積液、心室擴張、三尖瓣返流壓差增高、下腔靜脈異常診斷的準確率均為100%)。綜上所述，較之于其他檢查方法，床旁超聲具有快捷、有效、安全、易于掌握等優勢，能為重癥患者的肺康復提供重要的參考。

5 小結

床旁超聲作為一種重要的可視化技術，日益得到臨床各科室醫務人員及患者的認可，尤其對重癥患者的救治具有重要的價值。通過快捷、無創和有效的床旁超聲檢查，不僅有助于醫生及康復治療師迅捷獲取病理生理狀態，及時診斷和評估病情；也有助于實施更精確的肺康復訓練與治療，促進患者更多獲益。因此，對于多個相關學科的醫務工作者而言，掌握床旁超聲尤為重要。然而，由于操作者專業水平不足、設備及相關培訓課程的缺乏、醫務工作者及患者認識局限等因素影響，限制了床旁超聲在肺康復中的應用。各機構應認識這一技術在重癥康復中的作用，開展相關培訓，讓所有的醫務人員，包括學生、護士、治療師及醫生，都學習、掌握這項技術并融入臨床實踐，以期為重癥患者提供更高質量、更有成效的肺康復。