股骨近端截骨對2 ～3 歲TonnisⅡ型發育性髖關節發育不良患者治療效果的研究

端嘉驊 鄭鵬飛 胡馨月 唐 凱 樓 躍

發育性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）是小兒骨科常見下肢畸形，發病率約為11.5／1 000［1］。 治療基本原則是獲得并維持股骨頭在髖臼中的同心圓復位［2］。 DDH 的治療方法需根據患者年齡和脫位情況進行個體化制定，對于年齡＞18 個月的DDH 患者常需采用髖關節切開復位術結合適當的骨盆截骨術以增加髖臼對股骨頭的穩定包容［3］。 而對于年齡更大（目前推薦2 歲以上）的DDH 患者，隨著年齡增長，肌肉韌帶強度增大，尤其是股骨頭脫位高度較大的患者（如Tonnis分型Ⅳ型），除了行骨盆截骨術外，常常需要同時行股骨近端截骨以減輕頭臼壓力和矯正過大的前傾角，以降低股骨頭缺血性壞死（avascular necrosis，AVN）、再脫位和關節僵硬等并發癥的發生率［4］。有研究表明在切開復位的同時行股骨短縮和旋轉截骨，可以減輕髖關節復位后的頭臼壓力，從而降低AVN 等并發癥的發生率［5，6］。 然而，也有研究發現股骨截骨并未降低AVN 等并發癥發生率［7－9］。尤其對于較小年齡（2 ～3 歲）、脫位程度不高（TonnisⅡ型）的DDH 患者，即使行骨盆截骨術將截骨遠端向下旋轉后，術中大多仍然可以輕松直接復位，那么對于這類DDH 患者是否需要常規行股骨近端短縮截骨術以減少AVN 等并發癥的發生尚無明確定論［10］。 因此，本研究擬比較分析股骨近端短縮截骨與否對2 ～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者手術后的療效，以明確該類型DDH 患者的最佳治療策略。

材料與方法

一、臨床資料

本研究為回顧性研究，獲得南京醫科大學附屬兒童醫院倫理委員會批準（倫理編號：201907006－1）。 本研究回顧性收集2016 年1 月至2017 年12月在南京醫科大學附屬兒童醫院確診為DDH 需行手術治療的2 ～3 歲患者。 病例需同時滿足以下納入標準： ①初次行DDH 切開復位手術； ②年齡24～36 個月； ③Tonnis 分型為Ⅱ型； ④體重＞10 kg，身長＞80 cm； ⑤隨訪時間＞12 個月，且數據完整。病例排除標準： ①雙側DDH 患者（因為雙側DDH患者兩側手術間隔時間一般為6 個月，影響隨訪效果）； ②既往有保守治療導致AVN 的病例； ③既往有下肢手術史； ④一側DDH 患者術后隨訪期間除取出內固定手術外有再次下肢手術的患者； ⑤患有代謝性疾病、神經肌肉系統疾病或其他基礎疾病患者。 最終納入數據完整、記錄客觀、圖像質量符合研究需要的DDH 患者共48 例（48 髖）。 其中男4例，女44 例，年齡為24 ～34 個月，平均年齡為（28.6±2.7）個月，隨訪時間為17 ～27 個月，平均隨訪時間為（22.1 ±2.8）個月，左側29 例，右側19 例。 根據股骨近端截骨與否分為股骨不截骨組（n＝21）和股骨截骨組（n＝27）。 股骨不截骨組中男1 例，女20 例，年齡為24 ～34 個月，平均年齡（28.8 ±2.6）個月，隨訪時間為17 ～27 個月，平均（21.8 ±2.9）個月，左側13 例，右側8 例。 股骨截骨組中男3 例，女24 例，年齡為24 ～33 個月，平均年齡（28. 4 ±2.8）個月，隨訪時間為18 ～27 個月，平均隨訪時間（22.3 ±2.7）個月，左側16 例，右側11 例。 兩組患者術前性別、年齡、側別等一般資料比較無統計學意義（P＞0.05），見表1。 所有患者行Salter 骨盆截骨術。

二、研究方法

所有患者行內收肌松解術，采用比基尼入路切口，松解切斷髂腰肌，T 形切開關節囊后，徹底清除髖臼內軟組織，將股骨頭復位。 術中主刀醫生根據軟組織松緊程度、股骨前傾角大小、復位難度、復位后股骨頭壓力及穩定性綜合考慮是否行股骨短縮截骨。 股骨短縮截骨組患者在同側股骨粗隆下截斷股骨，并短縮截骨0.5 cm，對股骨頸前傾角較大患者同時適度降低前傾角，以四孔直鋼板固定截骨端。

隨后行Salter 骨盆截骨術，將截骨遠端向下、外、前方向旋轉，以2 枚或3 枚克氏針固定截骨遠近端。 縫合關節囊和切口，術后外展支具固定，2 周后行屈髖訓練，術后2 個月去除外固定支具并下地負重行走訓練，術后6 個月左右取出內固定。 隨訪計劃：術后2 周、1 個月、2 個月門診復診，之后每3 ～6個月復診。 記錄患者有無再脫位、AVN 等并發癥的發生，末次隨訪時采用Mckay 評分評估患者髖關節功能情況［11］；采用Severin 評分評估患者X 線下髖臼和股骨頭形態［12］。

三、統計學處理

所有數據均采用SPSS17.0 統計學軟件進行數據整理與分析。 對于年齡、隨訪時間等計量資料采用均數±標準差（Mean ±SD）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。 對于性別、手術治療側別、AVN發生率、Severin 評分、Mckay 評分等計數資料采用頻數分析，兩組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 股骨不截骨組與股骨截骨術前一般資料和末次隨訪結果的比較Table 1 General profiles and clinical and radiographic outcomes at the last follow-up

圖1 2 歲2 個月女童右側DDH 影像學和功能圖片 A：術前X 線片，顯示為TonnisⅡ型DDH，未行股骨截骨術； B：術后1 周X 線片； C：術后25 個月X 線片示骨折線消失，股骨頭形態和密度未見異常，股骨頭維持在髖臼中的同心圓復位； D：髖關節活動未受限，Mckay 標準評分為優 圖2 2 歲1 個月女童左側DDH 影像學和功能圖片 A：術前X 線片，顯示為TonnisⅡ型DDH，行股骨截骨； B：術后1 周X 線片； C：術后20 個月X 線片示骨折線消失，股骨頭形態和密度未見異常，股骨頭維持在髖臼中的同心圓復位； D：髖關節活動未受限，Mckay 標準評分為優Fig.1 Right DDH in a 26-month-old girl with an excellent outcome in femoral non-shortening group.Preoperative（A）and one-week postoperative（B）Radiograph at the 25-month follow-up（C）showing well-contained femoral head with normal morphology and density.Photographs of the same child at 51 months with a mobile hip（D） Fig.2 Below：Left DDH in a 25-month-old girl with an excellent outcome in femoral shortening group.Preoperative（A）and 1-week postoperative（B）radiographs of the same child.Radiograph at 20-month follow-up（C）well-contained femoral head with normal morphology and density.Photographs at 45 months of age with a mobile hip（D）

結 果

所有患者總AVN 發生率為10.4%（5／48）。 股骨不截骨組有2 例（2／21，9.5%）出現AVN，股骨截骨組有3 例（3／27，11.1%）出現AVN，差異無統計學意義（χ2＝0. 032 ，P＝0. 858）。 股骨不截骨組Mckay 評分19 例為優，2 例為良，股骨截骨組Mckay評分23 例為優，4 例為良，差異無統計學意義（χ2＝0.302，P＝0.582）；股骨不截骨組Severin 評分優17例，良4 例，股骨截骨組Severin 評分優20 例，良7例，差異無統計學意義（χ2＝0.316，P＝0.574）。 兩組均無一例發生髖關節再脫位。

討 論

目前公認的DDH 治療原則是早發現、早治療。治療時間越早，治療方法越簡單，越能獲得正常或接近正常的髖關節功能。 對于發病年齡在1 ～6 個月的DDH 患者，多采用保守治療如Pavlik 挽具治療；對于發病年齡在6 ～18 個月的DDH 患者，以閉合復位為主，復位失敗則選擇切開復位； ＞18 個月的DDH 患者常需采用髖關節切開復位術，結合適當的骨盆截骨術以增加髖臼對股骨頭的穩定包容［3］。DDH 術后常見并發癥主要包括AVN、再脫位、關節僵硬［3，4］。 為了降低并發癥發生率，目前對于2 歲以上的DDH 患者，尤其是股骨頭脫位高度較大的患者（如Tonnis 分型為Ⅳ型），除行骨盆截骨術外，常常需要同時行股骨近端截骨以減輕頭臼壓力和矯正過大的前傾角［5，6］。 但也有部分學者研究發現股骨截骨并未降低AVN 發生率，反而會延長手術時間、增加出血和創傷、增加經濟成本，同時也會引起一些醫源性并發癥，如股骨醫源性骨折等［7－9］。 除此以外，有研究發現髖關節復位后股骨頸前傾角可逐漸自行矯正［13］。 臨床工作中同樣發現，對于2 ～3 歲，脫位程度不高（如TonnisⅡ型，甚至部分TonnisⅢ型）的DDH 患者，肌肉韌帶強度較小，即使行骨盆截骨術將截骨遠端向下旋轉后，術中大多仍然可直接輕松復位，且髖臼股骨頭之間仍有一定間隙，可自由活動。 那么這類DDH 患者是否需要常規行預防性股骨近端短縮截骨術以降低AVN 等并發癥發生率尚無明確定論。 因此，本研究對象為2 ～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者，比較分析股骨近端短縮截骨與否對影像學評分、功能評分及并發癥的發生有無影響，以判斷對于2 ～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者行髖關節切開復位手術時是否需要常規推薦應用股骨短縮截骨術。

AVN 是DDH 術后常見并發癥之一，其發生率約3%～60%［14－16］。 本研究發現總AVN 發生率為10.4%（5／48），較大多類似研究中AVN 發生率低。可能的原因是：本次研究對象為2 ～3 歲DDH 患者，年齡較小，肌肉強度弱，塑形能力強，且脫位程度（Tonnis Ⅱ型）不高。 Al Faleh 等［17］研究表明隨著術前Tonnis 分型級別的增加，AVN 的發生率也隨之增加；術后隨訪時間較短，平均隨訪時間22.6 個月（17 ～27 個月），一些正在進展中的AVN 可能沒有完全顯現。 AVN 發生的可能原因是股骨近端骨骺的供血中斷導致細胞壞死，進而導致股骨近端生長障礙［18］。 如果脫位程度較高或者患者肌肉韌帶強度很強，在強行復位后，髖臼對股骨頭的壓力理論上會增加，進而可能壓迫股骨頭血供，造成AVN，而手術過程中如果對股骨短縮截骨，理論上應該會降低AVN 的發生率，這一假設也得到了一些研究的支持［5，6］。 然而本研究中股骨不截骨組僅2 例（9.5%）出現AVN，股骨截骨組反而出現3 例（11.1%）AVN，差異無統計學意義，可見股骨截骨并未明顯降低2～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者AVN 發生率。 該結果與其他相關研究結果類似［7－9］，本研究推斷股骨短縮截骨對于年齡較大脫位程度較高的DDH 患者術后AVN 發生率的降低有一定作用，而對于2 ～3 歲TonnisⅡ型DDH 患者效果并不明顯。 這可能還是由于這類DDH 患者直接復位較輕松，復位后髖臼與股骨頭之間壓力較小，不會造成股骨頭營養血管的閉塞，而股骨截骨帶來的手術創傷更大，反而對股骨頭營養血管有一定損傷。

髖關節再脫位是DDH 另一個常見并發癥，據報道髖關節再脫位的發生率為0%～6.1%［19］。 本研究48 例患者中均未出現髖關節再脫位。 Chidambaram 等［20］認為，導致手術失敗最常見的原因是顯露不充分、髖關節周圍軟組織松解不徹底。 手術指征及手術方式選擇不當、截骨位置、截骨厚度、截骨方向、填充物選擇不當、截骨端移位、術后感染、截骨端松動均可導致再脫位。

本研究股骨短縮截骨與否對術后隨訪Mckay評分和Severin 評分均無明顯影響。 這與Badrinath等［21］研究結果相似，不截骨也未造成術后髖關節功能受限，截骨也同樣未造成髖關節松動不穩，這與本研究股骨截骨組僅短縮截骨0.5 cm，股骨骨折后過度生長現象會抵消長度的丟失，加之2 ～3 歲小年齡患者本身骨骼塑形能力強，關節功能康復效果佳有關。

本研究尚有一些不足之處： ①病例數偏少，可能導致統計學檢驗效能降低，后期可進行多中心大樣本研究； ②隨訪時間較短，對于一些DDH 術后的并發癥如AVN 可能需更長時間的隨訪； ③本研究對于此年齡段雙側DDH 患者未納入研究，后期仍需要進一步研究，甚至需與單側DDH 患者效果進行比較分析； ④對于之前經過保守治療失敗尤其已經出現AVN 的DDH 患者未納入研究，對于此類DDH 患者是否需要截骨仍需進一步研究。