《Journal of Pediatric Surgery》2020 年第11 期導讀

陽廣賢 易立文 劉麗娟 黃 鵬 王敬華

作者單位：湖南省兒童醫院心胸外科（湖南省長沙市，410007）

《Journal of Pediatric Surgery》2020 年第11 期共發表了文章47 篇，涉及小兒外科的諸多領域，包括小兒腫瘤、新生兒外科、胸外科、結直腸外科、胃腸外科、泌尿外科及手術技巧等多個專題。 本文將對其中的部分論文做一簡述，希望為廣大小兒外科醫生的臨床實踐和科研提供參考。

一、專題文章

這個欄目主要由美國兒外科協會癌癥委員會（American Pediatric Surgical Association Cancer Committee，APSA）對微創技術在小兒腫瘤外科的應用進行綜述。

首先，APSA 就小兒腎臟腫瘤的微創手術進行了綜述，Malek 等通過檢索491 篇已發表文獻，通過系統審查，最后納入19 篇文獻進行了綜述分析，旨在探討小兒腎腫瘤患者微創手術（minimally invasive surgery，MIS）的風險和益處。 在過去的幾十年里，小兒腎臟腫瘤的生存率得到了顯著提高，目前Wilms 腫瘤（約占小兒腎腫瘤的90%）5 年總生存率（overall survival，OS）高達90%。 與開放手術相比，MIS 具有許多公認的優勢，包括縮短住院時間、減輕疼痛和改善美容效果。 但目前尚無關于使用MIS治療兒童腎腫瘤效果的前瞻性研究，缺乏MIS 對腎臟腫瘤患者結局影響的研究。 該綜述總結的126 例Wilms 腫瘤（87 例MIS 手術，39 例開放手術）、10 例腎細胞癌（renal cell carcinoma，RCC）（6 例MIS，4 例開放手術）以及其他罕見的腎囊性腎瘤、腎橫紋樣腫瘤、腎上腺腺瘤、腎透明細胞肉瘤等的臨床資料，從技術、手術細節、并發癥、淋巴結清掃等方面進行了分析。 文章還強調，目前缺乏評估MIS 在小兒腫瘤中的應用的循證醫學證據為Ⅰ級的相關研究。對于小兒腎臟腫瘤，MIS 的主要局限是手術切除不充分（特別是腫瘤溢漏或淋巴結取樣不充分），在Wilms 腫瘤的MIS 手術中，平均收集到的淋巴結數目＜3 個。 有研究還表明MIS 不僅會增加腎切除術中腫瘤破裂的風險，而且會增加術后需要輔助放化療的風險；部分研究強調行MIS 治療的腫瘤，最大直徑應小于患者身高的10%，對于較大的腫瘤應先術前化療，待瘤體縮小并形成纖維囊后再行手術治療，這樣可防止瘤體破裂。 雖然本研究發現開放手術與MIS 的最終存活率分別為93.0%和94.3%，但由于行MIS 治療的大多數患者腫瘤直徑較小，故存在選擇性偏倚。 該文章最后建議外科醫生在采用MIS 治療小兒腎臟腫瘤時需考慮以下問題： ①手術醫生應該具備腹膜后微創手術的專業知識。 ②必須遵循標準的腫瘤學程序，避免術中腫瘤溢出，包括足夠的淋巴結取樣。 ③通過Pfannensteil 切口在標本袋中提取或擴大端口提取標本是可以接受的，但是禁止使用腫瘤粉碎術作為提取技術，因為這樣會丟失組織病理學信息并且增加腫瘤溢出風險，進而增加疾病分期。 ④尚沒有足夠的證據表明經腹膜或經腹膜后的方法誰更優越，外科醫生應基于自己的技術、技能和循證醫學證據進行綜合考慮。 ⑤MIS 僅應用在直徑較小的Wilms 腫瘤（≤5 cm）中，外科醫生必須在應用MIS 方法的優勢與患者所獲得風險之間進行綜合考量。

關于腹部和胸部神經母細胞瘤MIS 的系統綜述。 強調了MIS 對兒科疾病有廣泛的適用性，包括小兒腫瘤切除術。 兒童神經母細胞瘤在臨床表現上存在很大的差異，因此嚴格的MIS 切除適應證是實現安全有效治療的前提。 APSA 通過綜述試圖更好地界定以下問題： ①MIS 在腹部神經母細胞瘤的應用指征；②MIS 在胸部神經母細胞瘤的應用指征；③與開放手術相比，MIS 所具備的優勢；④MIS 手術切除神經母細胞瘤的并發癥，與開放手術相比，有何不同。 關于腹部神經母細胞瘤，作者通過對1998—2018 年發表的文獻進行搜索并分析，發現在遵循腫瘤學原則的情況下，對于影像學危險因素（image defined risk factor，IDRF）為陰性者（腫瘤直徑4 ～6 cm）采用MIS 治療是安全的。 MIS 具有出血量小、腸道功能恢復快和住院時間短等優點。 在大多數研究中，腹腔鏡主要應用于切除腫瘤直徑為4 ～6 cm 的腹部神經母細胞瘤或其他腫瘤，對于IDRF 陽性者（腫瘤直徑大于6 cm），與開放手術相比，采用MIS 治療其并發癥發生率更高，因此對于這類患者行開放手術更可取。 關于胸部神經母細胞瘤的研究共納入12 篇采用胸腔鏡完全切除的155 例胸部神經母細胞瘤文獻進行系統分析，發現對于胸部神經母細胞瘤尚沒有相關研究來界定原發腫瘤直徑大小作為MIS 切除標準。 因此，采用MIS 治療胸部神經母細胞瘤可能更適合。 綜述還引用了國際小兒腹腔鏡小組（The International Pediatric Endosurgery Group，IPEG）發布的兒童腎上腺腫塊手術治療指南，該指南建議采用開放手術治療晚期的累及腎上腺的神經母細胞瘤；腹腔鏡適應于切除直徑小于6 cm，無靜脈增粗或其他血管侵入及鄰近器官累及的腫塊；同時還建議在手術過程中盡量使用腔鏡收納袋取出腫塊，而對庫欣綜合征或其他懷疑腎上腺皮質癌的患者，不建議采用MIS 治療。

APSA 對小兒分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinomas，DTC）進行了綜述。 DTC 在年幼兒童中很少見，約占大齡青少年惡性腫瘤的10%，且具有與成人DTC 不一樣的臨床和分子特征。 Yasuda 等回顧了1990—2019 年關于小兒DTC 的外科治療方法，相關并發癥以及復發風險和生存情況的相關文獻。 對DTC 的發病率、小兒甲狀腺結節的評估、不確定結節的手術建議、惡性結節和淋巴結轉移者的手術建議以及DTC 遠期生存、復發風險、分子遺傳學治療等分別進行了闡述。

與成人DTC 相比，兒童DTC 更具有局部侵襲性，可更廣泛地擴散到局部和區域淋巴結中，復發率更高。 手術切除仍然是治療的基礎，局部復發與手術治療區域的淋巴結轉移有關。 建議術前使用專用的甲狀腺和雙側頸部超聲結合細針穿刺（fine needle aspiration，FNA）對可疑結節和淋巴結進行術前評估，以指導手術方案的選擇，甲狀腺次全切除術加中央淋巴結清掃是DTC 累及中央淋巴結者的首選手術方式，預防性的中央頸部淋巴結清掃術對鏡檢陽性但無明顯臨床表現者的作用還需要進一步研究。 外側淋巴結是否受累應通過改良的根治性頸部淋巴結清掃確定，在甲狀腺微小癌中可使用甲狀腺葉切除術，殘留病灶應給予放射性碘治療（therapeutic radioactive iodine，RAI）。 目前關于分子遺傳學以及新型靶向治療的研究在不斷增多。

二、新生兒領域

Fraser 等對比了無縫線縫合與縫線縫合腹壁閉合術在治療單純性腹裂患者中的應用效果。 該研究對美國中西部2014—2016 年的11 家新生兒中心治療的315 例無其他合并癥的單純腹裂新生兒進行回顧性研究，其中248 例（79%）進行了縫線閉合（一期縫合閉合36 例，放置腹裂袋后縫合212 例）。67 例（21%）進行了無縫線縫合技術（37 例在筒倉放置后進行無縫線縫合，30 例一期進行無縫線縫合）。 發現與一期縫線縫合及腹裂袋后縫線縫合技術相比，一期無縫線縫合技術及腹裂袋后無縫線縫合技術可減少呼吸機、麻醉劑及抗生素的使用時間。

3 篇關于新生兒先天性膈疝（congenital diaphragmatic hernia，CDH）治療的文章中，Burgos 等報道了再次ECMO 技術在新生兒CDH 中的應用，一項來自瑞典的單中心研究納入了1990 年1 月至2018 年12 月311 例CDH 患者，其中267 例（86%）存活出院，81%（237／293）獲得長期生存。 101 例（32%）接受了ECMO 治療，其中71 例存活（70%）。22 例患者接受了再次ECMO 治療（拔管后病情嚴重惡化的CDH 患者，再次行V-A ECMO），其中13 例存活出院，7 例獲得長期生存（37%）。 發現再次ECMO 可能有助于提高存活率，并且幸存者的長期并發癥發生率并沒有比單次ECMO 后更高。 Burgos等對CDH 患者教育水平和社會經濟狀況的調查，表明這類患者的受教育水平和社會經濟狀況總體較正常兒童組低。 另一篇是關于CDH 的總體患病率及相關危險因素的綜述，發現目前CDH 的總體發病率為2.3／10 000，可確定的主要危險因素是男性和高齡產婦。

絨毛膜羊膜炎是宮內炎癥之一，可導致胎兒出現炎癥反應和早產，壞死性小腸結腸炎是早產兒常見的、危險的胃腸道疾病，產后炎癥過程與壞死性小腸結腸炎的發展密切相關，但絨毛膜羊膜炎與NEC 的具體關聯性尚不明確。 華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院的張弘毅等通過將脂多糖注入妊娠小鼠的羊膜腔來制造絨毛膜羊膜炎模型，觀察產后小鼠NEC 的發生情況，發現產前宮內炎癥導致的低劑量內毒素會干擾產后腸道上皮細胞的活化，從而使新生兒易患壞死性小腸結腸炎。

三、胸外科專題

有關血管環矯治術后癥狀（吞咽困難、呼吸困難）的研究報道較少，來自華盛頓大學醫學院的Callahan 對2007 年7 月到2018 年5 月的63 例血管環患者進行了回顧性研究。 該研究表明開放性血管環修補術仍是安全的修補方法，但手術并未完全緩解血管環的呼吸和吞咽癥狀。 特別是對于氣管軟化癥患者，呼吸道癥狀可能持續存在，后續應該重點關注這些患者的術后持續癥狀。

1994 年，Spitz 提出了食管閉鎖伴／不伴氣管食管瘺（esophageal atresia with／without tracheoesophageal fifistula，EA／TEF）入院死亡率和并發癥發生率的預測指標（Spitz 分類法），該方法以出生體重（ ＜1 500 g）和主要先天性心臟病（major congenital heart disease，MCHD）為獨立預測指標，其中出生體重是尤為重要的預測指標。 Spitz Ⅰ類患者（出生體重＞1 500 g 且無MCHD）死亡率為3%；Spitz Ⅱ類患者（出生體重＞1 500 g 且MCHD 或出生體重＜1 500 g而無MCHD）死亡率為41%；Spitz Ⅲ類患者（出生體重b ＜1 500 g，且伴有MCHD）死亡率為78%。 隨著新生兒重癥監護水平及外科技術的進步，出生體重是否成為預測EA／TEF 死亡的重要因素尚需重新認識。 作者回顧性分析了1995—2018年在兩個中心出生的EA／TEF 患者，收集了253 例患者的性別、產前診斷、出生體重、早產、主要先天性心臟病（major congenital heart disease，MCHD）和術前機械通氣（pre-operative mechanical ventilation，POMV）的臨床資料。 其中13 例（5.1%）經Spitz 分類預測了入院死亡，74 例（31.6%）預測了并發癥的發生。 進一步采用多因素Logistic 回歸分析發現：目前醫療水平下MCHD 是唯一的預測EA／TEF 患者入院死亡的獨立預測因子（OR：16.4； 95%CI：3.3～81.8；P＝0.001）。 該研究還建立了一種全新的多變量預測風險模型來預測EA／TEF 患者并發癥發生率，通過對產前診斷、POMV、早產、男性4 個危險因素進行排列組合，4 個危險因素均為陽性者，并發癥發生率預測為93.8%（95%CI：83.0%～97.9%），而4個危險因素均為陰性者，并發癥發生率預測8.9%（95%CI：4.8%～15.9%）。 文章指出這種新的預測風險模型在產后早期，術前預測和家庭咨詢方面具有潛在的實用價值。

食管閉鎖術后往往因為吻合口狹窄及食管運動障礙而需要進行食管擴張，Campos 等回顧性收集了澳大利亞墨爾本皇家兒童醫院在1995—2015 年接受食管閉鎖手術的287 例食管閉鎖患者隨訪資料，認為大多數食管閉鎖患者術后會發生食管擴張，長段型食管閉鎖和吻合口張力過高是術后發生食管狹窄的危險因素，穿孔是食管擴張中罕見的并發癥。

先天性食管狹窄（congenital esophageal stenosis，CES）是兒童的先天性疾病之一。 一般而言，該類患者難以耐受內鏡下擴張治療，且其手術治療效果一般。 Yasuda 等報道了采用內鏡切開治療和其他新的策略（球囊擴張、類固醇注射、支架植入和內鏡切開治 療（endoscopic incisional therapy，EIT） 治 療CES，發現包括EIT 在內的內鏡技術擴寬了CES 的治療手段，可有效減少手術干預。

內鏡下擴張治療是腐蝕性食管狹窄的主要治療手段，在輕－中度的腐蝕性食管狹窄中可使用Savary-Gilliard 擴張器進行分級擴張，而在嚴重狹窄的患者中，卻無法使用擴張技術，對于這類患者往往需要進行食管替代手術。 近幾年來隨著皮質類固醇的注射、絲裂霉素的應用和內鏡下切開術的使用，越來越多的患者獲得了良好的擴張效果。 針對這類首次擴張失敗的食管狹窄患者，Abdelhay 等采用四象限注射皮質類固醇治療了340 例患者，發現其中255 例（75%）在注射后2 周進行了第二次內鏡擴張，85 例（25%）患者內鏡仍無法通過，需考慮食管替代，75%的患者獲得了二次擴張的成功。 該結果提示通過采用四象限注射皮質類固醇后再行內鏡擴張，效果滿意，可減少腐蝕性食管狹窄的食管替代手術。

原發性手汗癥的發病率為1%～3%，青少年的發病率更高，嚴重影響其生活質量。 胸腔鏡下交感神經切斷術是首選的手術方式。 Vasconcelos-Castro等報道了胸腔鏡對兒童原發性手汗癥的治療，回顧性分析了2012 年8 月至2019 年8 月接受雙側胸腔鏡交感神經切斷術的23 例患者，19 例女性，中位年齡15.5 歲（11 ～19 歲），使用多汗癥疾病嚴重量表（hyperhidrosis disease severity scale ，HDSS）通過電話隨訪評估術前和術后出汗的嚴重程度。 發現接受手術的患者其手汗癥均得到了改善，故該研究認為雙側胸腔鏡交感神經切斷術是治療兒童原發性手汗癥的安全有效方法，且效果滿意。

四、結直腸專題

在過去二十年中，微創手術已被確立為治療先天性巨結腸（hirschsprung disease，HD）首選治療方法，其中最常見的手術是經肛門一期拖出根治術（transanal endorectal pull-through，ERPT）。 目前，大多數小兒外科醫生相信這類患者的術后腸道功能會隨著年齡的增長而改善，污糞和便秘的發生率會逐步降低，但這一觀點尚缺乏縱向研究來證實。 Fosby 在2008—2011 年通過標準化訪談對1998—2007 年采用ERPT 治療的HD 患者使用Krickenbeck 問卷進行調查，發現第一次隨訪調查的62 例患者中，有50 例接受了第二次隨訪調查。 兩次隨訪調查的中位年齡分別為8.1（3.4 ～16.6）歲和15.4（9.9 ～25）歲。 第一次隨訪和第二次隨訪時的污糞發生率為52%。 第一次隨訪時20%的患者存在便秘，第二次隨訪時仍有24%的患者存在便秘。 這項研究顯示，HD 患者術后數年仍會有污糞和便秘發生，并且隨著年齡的增長，即使當患者進入青春期或成年期，污糞和便秘的發生率并不能得到改善。

五、胃腸外科

加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）目前在成人外科中得到廣泛運用，但缺乏在新生兒外科中的報道。 來自廣州市婦女兒童醫學中心的徐魯等報道了加速康復在新生兒外科中的應用。該研究收集2017 年10 月1 日至2019 年7 月31 日共68 例先天性十二指腸梗阻（congenital duodenal obstruction，CDO）患者，將產前診斷CDO 的患者歸為加速康復外科組，出生后診斷為CDO 患者歸為對照組。 比較兩組患者在胎齡、出生體重、住院時間（length of hospital stay，LOS）、并發癥、喂養不耐受、術后1 個月體重等方面的差異，發現在COD 患者手術中實施ERSA 是安全可行的，并未增加并發癥發生率，而且縮短了住院時間和減少喂養不耐受的發生率。

吸入性肺炎是神經功能嚴重受損的兒童胃食管反流病（gastroesophageal re-flflux disease，GERD）的常見并發癥。 GERD 的藥物治療不能有效預防吸入性肺炎，目前尚不能確定胃底折疊術治療這類疾病是否更為有效。 瑞典的Maret-Ouda 等對來自丹麥、芬蘭、挪威和瑞典的578 例接受胃底折疊術的GERD 患者進行研究，比較胃底折疊術前和術后吸入性肺炎的危險性。 發現接受胃底折疊術能降低吸入性肺炎的風險，但不能消除吸入性肺炎的發生，當這類患者出現反復吸入性肺炎時，胃底折疊術是一種不錯的治療選擇。

腹膜內粘連是腹部或骨盆手術的常見并發癥，小兒腹部手術后最嚴重的并發癥是粘連性腸梗阻，常常繼發于闌尾手術之后。 一般認為，與開腹闌尾切除術（open appendectomy，OA）相比，腹腔鏡闌尾切除術（laparoscopic appendectomy，LA）可以減少腹腔內粘連。 瑞典的Arana H?kanson 等研究比較LA和OA 術后需要開腹手術的兒童小腸梗阻（small bowel obstruction，SBO）的發生率，并確定SBO 的危險因素。 該研究發現LA 組與OA 組術后腹腔膿腫、傷口感染、住院時間無顯著性差異。 穿孔和術后腹腔膿腫被確定為術后SBO 的危險因素，但SBO 的發生與手術方法（LA 或OA）無關。

六、腫瘤

兒童卵巢腫瘤很少見，且該類患者常因急腹癥表現而需外科急診手術。 一項來自于英國13 個中心的研究，對兒童卵巢腫瘤的手術方式選擇（常規開放手術與MIS）以及急診手術下接受全卵巢切除或卵巢保留手術的情況進行分析。 發現301 例兒童卵巢腫瘤患者平均接受手術的年齡為11 歲（8 ～14歲）。 最常見腫瘤是成熟畸胎瘤（57%，177 例）。217 例（70%）接受常規開放手術，94 例（30%）接受了MIS 治療。 MIS 切除腫瘤直徑大小為6 cm，而開放手術為11 cm。 該研究提示對于腫瘤直徑較小的患者更可能接受MIS，保留另一側卵巢的可能性更大。 考慮到單側卵巢切除術對生育能力和性激素水平的影響，該研究建議減少不必要的卵巢切除術。

七、其他領域

淋巴管畸形是常見的先天性脈管畸形，對于侵入性淋巴管畸形行外科手術切除效果不佳。 最近有研究發現西羅莫司可有效治療復雜淋巴管畸形（lymphatic malformations，LMs）。 來自上海兒童醫學中心的田瑞成等收集了56 例復雜LMs 患者作為研究對象，分析口服西羅莫司（0.8 mg／m2，Bid）LMs治療的有效性和安全性。 治療期間將血藥濃度維持在10 ～15 ng／mL，隨訪時間為5 ～30 個月（平均16.8 個月），并定期進行生化指標檢測和增強MRI檢查來評估治療效果，發現總有效率（完全緩解或部分緩解）為89.3%，未發現嚴重不良反應，該研究提示西羅莫司對復雜LMs 治療有效，該藥的使用可避免外科醫生過分追求切除率而導致不必要的手術。

18-三體綜合征是新生兒第二常見的非整倍體染色體疾病，中位生存時間為14 d，遠遠低于最常見的21-三體綜合征（平均58 年）。 來自日本的Iida等回顧性研究了2003—2017 年4 家三級新生兒中心收治的69 例18-三體綜合征患者，按照是否行手術治療分為接受手術組和保守治療組，比較兩組患者的生存率和實施家庭護理的機率，結果顯示69 例患者中68 例伴發先天性心臟病，20 例伴發消化道疾病。 41%的患者接受了包括心臟和消化道手術在內的外科治療，兩組患者的存活率沒有顯著差異。該研究表明積極的外科手術干預并沒有提高18-三體綜合征患者的生存率，但心臟手術有助于提高實施家庭護理機率，對壽命有限的18-三體患者，心臟手術可能是一個不錯的選擇，可以使得家屬陪伴患者的時間更多。

八、泌尿外科

小兒外科醫生常常面臨著識別、診斷和處理腹腔內性腺的艱難任務，一項關于小兒腹腔性腺的診斷和治療的綜述，首先描述了未分化性腺的正常發育直至分化成正常的睪丸和卵巢以及性腺下降到正常位置的過程，然后回顧了腹腔內睪丸的病因、診斷和外科治療方案，及潛在的生育問題和癌癥風險，并對常見的小兒卵巢病理學和外科治療進行了回顧，最后討論了在性發育不良患者中不同的性腺異常以及與這些疾病相關的生育力和癌變的風險。另一篇論文介紹了妊娠中期胎兒腎盂形態與性別的相關性，作者研究34 例胎兒（17 男，17 女）中結締組織和平滑肌組織的變化，結果提示男性和女性胎兒的腎盂呈現出顯著的結構差異。 男性腎盂平滑肌細胞減少，結締組織與年齡呈正相關；女性腎盂結締組織減少，與年齡無相關性。

九、環球小兒外科

胃腸道毛糞石癥是一種非常罕見的兒童疾病，常與腹部結核或惡性腫瘤難以鑒別，延誤診斷和處理可導致各種并發癥。 巴基斯坦的Mirza 等描述了17 例胃腸道毛糞石癥的經驗。 其中男3 例，女14例；發病年齡中位數為7 歲；15 例（88%）出現腹痛和嘔吐，8 例（47%）出現腹脹；7 例（41%）出現繼發的并發癥（腸套疊和壞疽1 例，小腸梗阻4 例，胃穿孔和直腸大出血1 例，急性一過性胰腺炎和高血壓1 例）；術中9 例（54%）有“長發公主”綜合征，6 例（35%）有胃毛糞石癥，2 例（12%）有小腸毛糞石癥；1 例術后死于直腸大出血和胃穿孔；1 例出現復發。 研究表明胃腸道毛糞石癥可存在與消化道內，起病隱匿，往往因為并發癥而被發現，延遲診治可導致危及生命的并發癥。

神經源性膀胱是兒科泌尿外科的難點，神經源性膀胱內壓力升高可能會損傷尿道，抗膽堿能藥物已被作為第一線輔助治療藥物，肉毒桿菌毒素（botulinum toxin ，BT）被引入作為增加膀胱順應性的替代方法。 BT 是一種神經毒性毒物，可以干擾乙酰膽堿的釋放，導致外部括約肌壓力降低和逼尿肌活性降低。 來自伊朗的Mohajerzadeh 等報道了肉毒桿菌毒素注射對神經性膀胱炎患者尿動力學變化的影響，結果提示該類患者的最大逼尿肌充盈壓力和排出量均得到顯著改善。

十、手術技巧

來自韓國的Kim 就胸腔鏡下食管閉鎖伴遠端氣管食管瘺修補術的手術學習曲線進行了闡述。該研究回顧性分析了2008 年10 月至2019 年5 月單中心進行的胸腔鏡下EA／TEF 修補術的臨床資料。 采用基于手術時間的累積和（cumulative sum，CUSUM）法評價學習曲線時間，共收集50 例患者，平均出生體重（2 634 ±608）g，手術平均年齡3 d（1 ～29 d）。 平均手術時間（144 ±65）min，吻合口漏3 例（6%），狹窄需球囊擴張16 例（32%）。 該研究提示胎齡越低，手術時間越長，胸腔鏡下C 型EA／TEF 的矯治是一種安全可行的方法。 達到穩定學習曲線所需的手術例數為10 例，專家的指導可縮短學習曲線時間。

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