基于計劃行為理論對腫瘤患者PICC損傷行為發生的研究

曹兆銘，張會君，王迎春

(1.錦州醫科大學護理學院；2.錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000)

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter ，PICC)，置入術危險度小、穿刺成功率高還能減少反復穿刺帶給患者的痛苦。目前被廣泛應用于腫瘤患者的化療[1-3]，在化療間歇患者需要對PICC導管進行維護和保護，否則就會出現相關并發癥，據報道目前PICC相關并發癥發生率達30%～40%[4-6]這些并發癥會對患者身體造成損傷，嚴重時甚至需要拔除導管導致治療中斷。目前降低導管相關并發癥的研究集中在置管的方式、導管材質、型號以及維護方式等方面[7-8]，但在臨床工作中發現，大部分PICC相關并發癥的產生與患者的某些損傷性行為有關，這些損傷行為增加了導管相關并發癥的發生風險[9-10]。本研究初步調查了腫瘤患者化療間歇對PICC導管的損傷性行為并通過半結構式深入訪談，圍繞態度、主觀規范和知覺行為控制3個方面對這些行為產生原因進行分析，并提出了一些解決辦法。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，選取2021年1月至2021年3月期間，在錦州醫科大學附屬第一醫院置入PICC導管2個月以上的患者，入選患者標準：(1)患者知情同意，愿意接受采訪并簽署知情同意書；(2)患者年齡大于18歲；(3)患者神志清醒有一定的理解能力和表達能力；(4)患者病情穩定在訪談過程中不會產生意外。排除標準：(1)病情不穩定容易在接受采訪時出現意外的患者；(2)在我院置管但不在我院長期維護；(3)受訪途中想要退出。最終同意參與本研究并完成訪談的患者共34名，編號N1～N34。34名患者基本資料，見表1。

表1 受訪患者基本資料

1.2 研究方法

1.2.1 訪談內容

本研究在獲得醫院倫理委員會的批準(受理號：KYLL202096)后開始實施，研究者首先根據研究目的，依照計劃行為理論模型初步編制訪談提綱[11]，在咨詢專家后修改并擬訂了最終訪談提綱，內容如下：(1)態度測量：“您認為學習導管維護相關知識，嚴格按照要求對導管進行維護和保護有必要嗎？為什么？”；(2)主觀規范測量：“有哪些因素(自身、社會、家庭等)會讓您產生對導管有損傷的行為？”；(3)知覺行為控制測量：“您認為及時到院維護導管以及平時生活中對導管實施保護有什么困難嗎？”；(4)“您對醫院或醫院提供的PICC維護服務有什么意見或建議？”。

1.2.2 訪談方式

訪談前研究者向符合納入標準的患者詳細解釋研究的目的、內容及過程，患者同意后與其約定訪談時間。訪談地點選擇舒適、安靜且不易被打擾的腫瘤內科示教室，在訪談開始前研究者再次介紹研究目的和訪談過程，告知患者訪談過程將被全程錄音，再次詢問患者是否愿意參與本研究，在患者簽署知情同意書后開始訪談。采用半結構式訪談法由兩名研究者與患者面對面深入訪談，每位患者訪談時間為20 min～30 min[12]，先使用問卷調查患者基本情況和PICC知識、信念以及行為現狀，再圍依據談提綱進行訪談，引導患者回答并進行適當追問。為使患者提供的信息更加全面真實在訪談過程中適當使用訪談技巧，但避免誘導和暗示[13-14]。

1.2.3 知—信—行水平測量

考慮到一些損傷PICC導管的行為可能與患者對導管維護相關知識的掌握及信念有關，本研究使用魏華[15]設計的PICC 帶管出院患者知—信—行問卷對患者進行評估，該問卷Cronbach α=0.790，問卷的內容效度指數(CVI)值為 0.89，該問卷共50個題目，問卷題型為判斷題和單選題，患者回答正確判斷為有該項能力(即得2分，賦值=2)，回答錯誤或未回答判斷為沒有該項能力(即得0分，賦值=0)。

1.3 資料整理與分析

訪談結束后24 h內由研究者將錄音整理為文字稿。采用Nvivo 12軟件對文字信息進行整理和歸納。首先采用開放編碼，分別由2位研究者對錄音中的文字信息進行分割和概念化，隨后采用主軸編碼，將開放編碼加以分類和類聚，最后采用選擇編碼，將編碼的內容進行合并整理，編入相應的主題。在此過程中如有不清楚之處返回研究對象處求證[16]。

1.4 質量控制

訪談者有一定的PICC置管治療相關知識支持，訪談全程由兩名研究者共同參與，一名研究員負責訪談，一名研究員負責記錄和對訪談內容進行補充，確保訪談的全面性和嚴謹性，此外本研究的嚴謹性還體現在：(1)訪談者已經與患者建立了信任關系；(2)資料的分析由兩名研究者獨立進行分析，采用了合眾法；(3)資料收集后，反饋給受訪者，向受訪患者求證資料的準確性和真實性。

2 結 果

2.1 受訪者對導管維護知—信—行水平

2.2 基于計劃行為理論的腫瘤患者PICC損傷行為影響因素分析

2.2.1 態度測量結果

88.2%(30/34)的患者認為不及時維護導管或偶爾的損傷行為不會導致嚴重后果，70.6%(24/34)的患者認為導管維護過于麻煩，17.6%(6/34)的患者對自身疾病及相關治療行為抱有消極態度。

受訪者3：“我每天那么多事，還得想著回醫院換貼，洗澡又得把它包上，真的太麻煩了。”受訪者30：“要按你們那個規定來，我一天都別干別的，光伺候它了”，受訪者5：“我這個病也治不好，說不定哪天我就沒了，沒必要費心思。”受訪者9：“不用那么在意，晚一兩天跟早一兩天沒有什么區別，不會有太大的問題。”

表2 34名患者知-信-行問卷得分狀況

2.2.2 主觀規范測量結果

既往經驗(52.9%，18/34)、家人言行(47.1%，16/34)以及他人行為(14.7%，5/34)均可影響到患者對導管的維護行為。其中既往經驗對患者損傷行為存在雙向效應。一方面，由于損傷行為導致過相關并發癥的經歷會促使患者學習導管維護相關知識、平時生活中加強對導管的保護以及按時到院維護等行為；另一方面，若患者曾有過損傷導管行為(未按時到院維護、淋浴時未采取措施保護或自行處理滲液、滲血等)但沒有發生嚴重后果，這種經歷會導致患者放松對導管維護的警覺性。家人對患者治療的支持也是影響患者產生損傷行為的因素，有的患者表示，自己的對導管的維護也受到其他患者或朋友的影響。

受訪者7：“上次我這個管子堵了，藥也打不進去，你們護士長給我通了好久，我可不敢不來了。”受訪者18：“我有一回沖澡之后才想起來忘了包保鮮膜，不也什么事都沒發生么？”受訪者4：“我閨女說了到醫院你們也是拿酒精擦，又費錢又費事，我可以買酒精自己擦”受訪者20：“我那些朋友到喜歡汗蒸，我就得跟著去，我不能因為這個耽誤我生活”。

2.2.3 知覺行為控制測量結果

到院維護程序復雜(82.4%，28/34)、距離醫院較遠(47.1%，16/34)和居住地沒有PICC門診(8.8%，3/34)是導致絕大部分患者不按時維護導管的原因。這與歐娜等人的研究結果一致[3]。此外家庭和工作中的事(44.1%，15/34)、經濟條件差(38.2%，13/34)、護患關系(26.5%，9/34)、患者行動不便(8.8%，3/34)是導致患者產生損傷導管行為的知覺行為控制因素。

受訪者15：“你們醫院的電梯太難等了，每次到這來都要拍很長的隊，換個貼能耽誤一天功夫”，受訪者26：“從我家到這來需要先做客車再坐公交，非常不方便”受訪者23：“有的時候趕上我加班就沒有時間來醫院了，上個月我們一加班都到晚上七八點，”受訪者11：“你們這的護士一個個跟大爺似的，咱也不敢問呢”；受訪者34(患者右腿截肢)：“我坐下的時候必須倆胳膊撐著，一個胳膊不穩當啊，我媳婦也不能時時刻刻在我身邊”

腫瘤患者PICC維護行為影響因素見圖1。

圖1 腫瘤患者導管維護行為影響因素

2.2.4 您對醫院或醫院提供的PICC維護服務的意見或建議

患者對醫院的建議有：(1)建議醫院簡化PICC維護流程；(2)建議醫院將PICC門診設在較低的樓層；(3)建議醫院可以將PICC維護時間延長至周一到周日，下午維護時間延長，使得患者可以在工作后到院進行維護；(4)建議醫院允許在患者化療出院后將PICC維護包帶回家中，方便患者到就近的醫院更換貼膜；(5)建議PICC維護窗口增設床位或調整窗口高度，提高患者在進行導管維護過程中的舒適度；(6)建議醫院建立遠程服務方便在PICC出現問題時得到及時的幫助和專業的建議。

3 討 論

3.1 醫護人員需提高腫瘤患者對PICC維護的知—信—行水平

納入本研究的受訪者者對PICC維護在知識、信念和行為維度的得分均較低，總分最低分僅為50分。健康相關行為的知—信—行理論模式認為形成正確的信念與態度的基礎是知識，信念與態度是改變行為的動力[17-19]。在訪談中發現所有的患者均未堅持每天做握拳活動、按照要求觀察穿刺點，有20名患者表示“不知道”或“不清楚”，這表明這些患者在導管維護知識方面存在欠缺。

大量研究證明提高護士健康教育的規范化、有效化是提高患者知—信—行水平的最有效方式[20-22]，護士可以通過以下方式提高患者的知識維度：(1)向患者強調掌握導管維護知識的重要性，在宣教時圖文并茂，展示PICC導管相關并發癥的相關圖片讓患者和家屬引以為戒，提高其學習積極性；(2)應重復宣教加強記憶，不能僅僅在置管當天對患者進行宣教，應定期對院中留置PICC導管的患者進行宣教和講座，提高其維護意識；(3)為避免遺忘，在宣教時可以邀請患者的家屬予以配合，讓家屬一起學習維護知識。

3.2 及時發現患者消極心態提高患者及家屬對治療配合

有一些患者提到對自身所患疾病產生的消極態度影響了他們對導管維護的態度，34名患者中有16名患者表示自己對治療失去信心，在一些問題上有比較偏激的看法，認為自己無論怎樣配合治療都于事無補。有研究[23-25]發現患者的心理狀態可以影響患者的生活質量、自我護理能力及治療依從性，對于慢性病患者尤其是惡性腫瘤患者，心理護理十分關鍵，

腫瘤科護士需在工作中善于發現患者的心態改變，當發現患者有消極和悲觀的情緒時應提高警惕避免其繼續發展，否則患者配合治療的積極行就會減弱；面對一些已經對治療失去信心的患者，可以請本院有資質的心理醫生進行會診，向家屬尋求配合和幫助，盡量避免患者在留置導管期間發生損傷行為。

3.3 利用雙向效應正確引導患者

本次訪談結果發現多數患者既往經驗對其導管維護行為有雙向影響，這與一些研究結果一致[26-27]。

護士可以正確利用雙向行為，例如在患者維護導管時對患者進行心理暗示，當發現患者有導管損傷行為(如：沒有按時維護導管或自揭貼膜等)時向患者強調這樣做的嚴重后果，舉一些實例讓患者引以為戒，強調一些損傷行為雖然暫時沒有影響治療，但如果積累下去會產生嚴重后果。可以對一些相關并發癥發生后的(例如貼膜下皮炎、血栓和靜脈炎)感覺進行描述讓患者提高警覺。

3.4 實施相應對策使導管維護更加便利

到院維護便利與否、家庭原因、經濟因素、他人的行為、家中或工作中有事以及患者行動不方便均會影響腫瘤患者PICC導管維護和保護的行為，楊淑慧等[28]發現居住地與醫院的距離、社會經濟地位、患者的身體狀況以及醫保政策是影響肺癌患者治療行為的相關因素，本研究中發現患者居住地距離醫院遠會導致患者不按時維護或出現異常情況自己處理的情況。

應該找出阻礙患者進行導管維護的因素，并提出相應的策略：(1)護士應考慮到患者在導管維護時的舒適性，對于行動不便的患者醫院應為其提供相對舒適安全的環境為其進行導管維護；對于住院的患者最好能在病床邊進行導管維護，根據患者的身高調節維護窗口的高度；(2)醫院應加強與基層衛生服務機構的合作提高其服務水平讓患者能夠就近維護使患者不需要長途奔波就可以進行維護；(3)醫院可以采用各種可視化通訊方式如微信公眾號或釘釘等為患者提供遠程服務，當患者出現穿刺點滲血，貼膜周圍癢或痛時能夠通過可視化途徑與護士聯系并得到專業建議。

本研究初步了解了在留置PICC期間患者會產生哪些損傷導管的行為，并通過計劃行為理論定性研究了這些行為產生的原因，提出了相應的解決辦法。但定性研究不能定量的分析各因素對行為產生的影響，且由于納入本研究樣本的患者數量較少也會產生一定的偏倚。