錦州地區老年吸入性肺炎病原菌特點及相關因素分析

李陽，姚婷，潘殿柱

(錦州醫科大學附屬第一醫院，遼寧 錦州 121000)

肺炎的定義指終末氣道、肺泡和肺間質的炎癥，是一種影響肺實質的急性呼吸道感染性疾病。盡管給予積極抗感染治療，肺炎仍然是世界各地的主要死亡原因。在老年人群中，肺炎的影響大于其他年齡組。老年肺炎患者增加發病率和死亡率的機制尚未完全清楚。根據聯合國世界人口展望的數據，世界人口已達到76億，60歲及以上人口占總人口的13%，達9.62億。其中老年人肺炎的發病率是年輕人的4倍，住院率及死亡率也在逐年增高[1]。老年患者由于群體特殊性，機體免疫及呼吸道清除防御功能下降，且常合并心腦血管及肺部等基礎疾病，致使誤吸發生風險增加，導致吸入性肺炎[2]。由于老年吸入性肺炎的發生率及死亡率極高，因此，我們需要明確老年吸入性肺炎發生的高危因素、掌握老年吸入性肺炎常見感染病原菌及耐藥情況，采取個體化預防和針對性治療，提高老年患者生存質量。本研究主要分析了老年吸入性肺炎發生的常見危險因素、感染病原菌及耐藥情況，對預防及治療老年吸入性肺炎提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院呼吸科2017年1月至2020年12月診治的老年肺炎患者246例，根據臨床癥狀、體征及影像學表現，分為吸入性肺炎組(115例)與非吸入性肺炎組(131例)。老年肺炎診斷標準：(1)年齡≥65歲；(2)符合中華醫學會呼吸病學分會《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》中CAP診斷標準[3]。老年吸入性肺炎診斷標準：(1)符合老年肺炎診斷標準；(2)存在吸入危險因素(如意識改變、食物反流或存在空腔疾病等)[4]；(3)胸部影像學表現符合吸入性肺炎典型影像改變[5]。排除標準：(1)于我院就診前已于其他醫院行抗感染藥物治療；(2)合并肺結核、肺部惡性腫瘤、免疫缺陷及其他嚴重疾病。

1.2 方法

患者入院后首先留取痰液標本，意識障礙、無咳痰能力患者，由護士行床旁吸痰留取痰液標本，并及時送檢我院檢驗科，由檢驗科醫師進行痰培養操作及藥敏試驗。所有操作均符合《全國臨床檢驗操作規程》。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0統計學軟件，正態分布計量數據假設檢驗采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗；相關危險因素分析采用單因素分析和多元Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 老年吸入性肺炎病原菌分布、構成比及耐藥性分析

2.1.1 對246例老年吸入性肺炎患者進行分析研究

其中老年吸入性肺炎患者共115例，發生率為48.7 %。115例吸入性肺炎患者中，有35例痰液中檢出病原菌(30.4%)，共38株，其中革蘭氏陰性菌35株(90.4%)，分別為肺炎克雷伯菌(34.3%)、鮑曼不動桿菌(21.9%)、銅綠假單胞菌(8.6%)及大腸埃希菌(5.7%)等；革蘭氏陽性菌3株(7.9%)，均為金黃色葡萄球菌，見表1。

表1 老年吸入性肺炎患者病原菌分布及構成比

2.1.2 對檢出革蘭氏陰性菌進行耐藥性分析

(1)肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類(美羅培南、亞胺培南)及頭孢噻肟的耐藥率較低(16.70%、8.30%、25.00%)，對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林及氨曲南的耐藥率較高(91.70%、91.70%、83.30%)；(2)鮑曼不動桿菌對替加環素、氨曲南的耐藥率相對較低(42.90%、42.90%)，對青霉素類、頭孢類藥物的耐藥率較高；(3)銅綠假單胞菌對美羅培南、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率相對較低(33.30%、33.30%、33.30%)，對頭孢曲松、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星耐藥率較高；(4)大腸埃希菌2株均為廣泛耐藥菌，對美羅培南、亞胺培南及青霉素、頭孢類藥物均耐藥，氨曲南及左旋氧氟沙星部分有效；(5)其他病原菌，如嗜麥芽假單胞菌，僅對左氧氟沙星及磺胺類藥物敏感；產氣腸桿菌對美羅培南、亞胺培南及左氧氟沙星敏感，對三代頭孢及青霉素類藥物均耐藥，見表2。

2.1.3 對檢出革蘭氏陽性菌進行耐藥性分析

革蘭氏陽性菌中，普通金黃色葡萄球菌共2例，對苯唑西林、頭孢西丁、利奈唑胺、萬古霉素及利福平均敏感，耐藥率為0%，；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)1例，對利奈唑胺、萬古霉素均敏感，耐藥率為0%，對青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素等均耐藥，耐藥率為100%。

2.2 對老年吸入性肺炎可能相關因素進行分析

單因素分析結果顯示兩組間意識障礙、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長期臥床、低白蛋白血癥、留置胃管、腦卒中、冠心病、高血壓存在顯著差異(P<0.05)，見表3。

2.3 對老年吸入性肺炎相關因素行多元Logistic回歸分析

結果顯示長期臥床、低白蛋白血癥、留置胃管均是吸入性肺炎的危險因素(P<0.05)，見表4。

表2 5種主要病原菌對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

表3 老年吸入性肺炎發病相關因素分析[n(%)]

表4 老年吸入性肺炎發病相關因素的Logistic回歸分析

3 討 論

吸入性肺炎是指由誤吸(如食物、藥物等)及口咽分泌物吸入到下呼吸道所引起的肺部感染性疾病，其發病率約占老年社區獲得性肺炎的71%。是嚴重危及老年健康的疾病之一[2-3]628-632,253-279。老年患者由于機體免疫及呼吸道清除防御功能下降，且常合并心腦血管及肺部等基礎疾病，致使誤吸風險增加，進而更容易導致吸入性肺炎的發生。而老年吸入性肺炎常與老年肺炎有所不同，其發病隱匿，癥狀不典型，容易導致臨床誤診及漏診，且其感染病原菌復雜，容易產生耐藥菌，若診治不及時及抗生素應用不當，會嚴重危害老年人健康[6-7]。因此，明確老年吸入性肺炎高危因素及感染病原菌分布及耐藥情況，對降低老年吸入性肺炎發生率及提高治愈率具有非常重要的意義。

3.1 老年吸入性肺炎感染病原菌及耐藥情況

本研究對發生吸入性肺炎的115例老年患者進行了病原菌分布及病原菌耐藥情況分析，共有35例患者痰液中檢出病原菌，陽性率為30.4%，研究結果顯示吸入性肺炎可由多種致病菌混合感染，其主要致病菌為革蘭氏陰性菌，包括肺炎克雷伯桿菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及大腸埃希菌等。對檢出致病菌進行藥敏試驗并對耐藥情況進行分析總結，絕大部分革蘭氏陰性菌對替加環素、碳青霉烯類(包括美羅培南、亞胺培南等)及哌拉西林/他唑巴坦敏感，對頭孢吡肟、氨曲南及左旋氧氟沙星呈中度敏感，對哌拉西林、三代頭孢耐藥率較高；少見革蘭氏陰性菌，如嗜麥芽假單胞菌，僅對左氧氟沙星及磺胺類藥物敏感，產氣腸桿菌對美羅培南、亞胺培南及左氧氟沙星敏感，對三代頭孢及青霉素耐藥，陰溝腸桿菌僅對替加環素、美羅培南、亞胺培南及左氧氟沙星敏感，對頭孢及青霉素類藥物耐藥。在檢出的革蘭氏陽性菌中，普通金黃色葡萄球菌共2例，對苯唑西林、頭孢西丁、利奈唑胺、萬古霉素及利福平均敏感，耐藥率為0%，對青霉素耐藥率較高；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA) 共1例，對利奈唑胺、萬古霉素均敏感，耐藥率為0%，對青霉素、苯唑西林、頭孢唑林、頭孢西丁、紅霉素、克林霉素等均耐藥，耐藥率為100%。總體而言，對于老年吸入性肺炎病原菌培養，以革蘭氏陰性菌和革蘭氏陽性菌占優勢，部分患者可由兩種及多種致病菌共同感染，在感染的致病菌中，厭氧菌較少，這可能與樣本收集、厭氧培養技術的使用或之前使用抗生素等因素相關。迄今為止，對于比較治療吸入性肺炎常用的不同抗生素的大型雙盲隨機對照試驗還比較缺乏。大多數前瞻性研究中，均使用廣譜抗生素覆蓋革蘭氏陰性菌及革蘭氏陽性菌，有時也同時覆蓋厭氧菌[8]，缺乏針對性治療的比較。考慮到人口的快速老齡化和老年吸入性肺炎的高發病率和死亡率，本研究對老年吸入性肺炎的病原菌及病原菌耐藥情況進行分析，為臨床抗感染治療提供依據。

3.2 對老年吸入性肺炎發病相關因素進行分析并比較兩組間差異

本研究分析結果顯示，兩組間意識狀態、吞咽困難、咳嗽反射減弱、長期臥床、低白蛋白血癥、留置胃管、腦卒中、冠心病、高血壓等因素存在顯著差異。且長期臥床、低白蛋白血癥、留置胃管均是老年吸入性肺炎的危險因素。這與高云、張怡等研究結果相一致[9-10]。有研究表明意識狀態改變(如意識模糊、昏迷等)、長期臥床是老年人發生吸入性肺炎的重要危險因素，特別是患有腦血管疾病的患者。吞咽困難及咳嗽反射異常也是老年吸入性肺炎的主要因素[2,11]628-632。留置胃管被認為是老年人不能正常經口進食的主要治療方法之一，可以預防吸入性肺炎的發生，但本研究結果顯示留置胃管是吸入性肺炎發生危險因素之一，置入胃管降低了防止胃食管反流的功能，同時也會使人們不同程度忽視口腔衛生的管理，造成食物反流及口腔定植菌誤吸，導致吸入性肺炎的發生[12]。留置胃管對于預防老年人發生吸入性肺炎的獲益性尚待進一步證實。本研究分析了老年人吸入性肺炎的危險因素，為老年吸入性肺炎的預防提供對策。首先，保持良好的口腔衛生是預防老年吸入性肺炎的重要措施之一。多項研究顯示，刷牙、清潔假牙和口腔保健是減少老年吸入性肺炎的最佳干預措施。對于存在意識障礙、吞咽困難，需要進行鼻飼飲食的患者，通常要將床頭抬高30°，緩慢及少量喂食，可以有效減少誤吸風險[4,8]1161-1162,1165,126-129。即使目前沒有預防老年吸入性肺炎的健全的技術，但我們可以根據目前我們現有的知識為每位患者提供個體化的預防措施，減少老年吸入性肺炎的發生率。