西藏某醫院病歷用藥點評與分析

朱騫 仇靜斌 巴谷曲尼

阿里地區人民醫院藥劑科 西藏阿里 859000

為規范臨床醫師用藥行為，促進患者用藥安全有效，充分發揮藥師在臨床合理用藥中的作用，我院根據 2010年原衛生部頒布的《醫院處方點評管理規范（試行）》開展醫囑點評工作，發現了一些不合理用藥處方，現將2018 年09 月～2019 年07 月住院病歷用藥進行歸納分析，結果匯總如下：

1 資料與方法

1.1 資料來源

按照病區醫囑單的抽樣率（按出院病歷數計）不應少于1%、且每月點評出院病歷絕對數不應少于 30份的原則抽取病歷[1]，隨機抽取2019 年6 月～8 月住院病歷，共抽取300 份處方。不合理用藥情況。見表1

表1 不合理用藥情況（n，%）

1.2 評價方法

采用回顧分析法，查閱患者病歷，結合患者既往病史，藥物過敏史，輔助檢查，診斷和診療計劃，對病歷醫囑中用藥情況進行綜合分析。

1.3 評價標準

以藥品說明書為第一參考，其余參照《醫院處方點評管理規范（試行）》 《抗菌藥物臨床應用指導原則》（2015 年版）《中國國家處方集》《中藥注射劑臨床使用基本原則》，《四川省質子泵抑制劑處方點評指南》，另外WHO、中華醫學會以及中華中醫藥學會等各專業委員會制訂的用藥指南和診治標準也是評價的依據。

2 結果

2.1 選藥不當

選藥不當包括在抗生素、白蛋白不合理使用和質子泵抑制劑的過度使用。

2.1.1 抗生素不合理使用

如患者被診斷為異位妊娠，用藥選擇注射用頭孢曲松鈉。根據抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）指出會陰撕裂修補術選用第一代、第二代頭孢菌素+甲硝唑，用藥不合理。

2.1.2 白蛋白不合理使用

患者被診斷為急性胰腺炎，膽囊炎，電解質紊亂，無人血白蛋白適應癥且使用人血白蛋白時檢驗信息白蛋白達36.3g/L,用藥不合理。

2.1.3 質子泵抑制劑的過度使用

如患者被診斷為急性上呼吸道感染，患者無潰瘍史，無用藥指征，使用奧美拉唑鈉注射液，用藥不合理。

2.2 用法用量不適宜

用法用量不適宜主要表現在圍手術期抗生素預防時機不合理和縮宮素過量使用。

2.2.1 圍手術期抗生素預防時機不合理

如患者因孕1 產0 妊娠40 周LOA 臨產孕2 產1妊娠40 周LOA 待產，瘢痕子宮入院，圍手術期預防用藥選擇頭孢呋辛，用藥合理。給藥時間卻在術前3.5h,根據抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 版）,抗生素手術預防用藥應在術前0.5h～1h.

2.2.2 縮宮素過量使用

患者因孕2 產1 妊娠36+2周待產 胎膜早破 瘢痕子宮入院，術前用于催產給縮宮素40U，肌注，與說明書中引產和催產應靜脈給藥，劑量嚴重偏大，存在風險。

2.3 超說明書用藥

患者急性咽喉炎，使用清開靈注射液霧化、地塞米松磷酸鈉注射液霧化、硫酸慶大霉素霧化，屬于超說明書用藥；患者肺部感染，使用0.9%氯化鈉注射液和垂體注射液聯合霧化，屬于超說明書用藥。

2.4 配伍禁忌與配伍不當

患者急性支氣管炎，使用清開靈注射液，選用5%250ml 葡萄糖注射液，溶媒選擇錯誤，說明書要求為10%葡萄糖注射液200ml 或者氯化鈉注射液100ml。

2.5 聯合用藥不合理

患者肺源性心臟病，同時開具注射用頭孢曲松鈉和注射用頭孢哌酮舒巴坦鈉。頭孢曲松與頭孢哌酮舒巴坦鈉是下呼吸道感染患者常用的藥物，兩組均屬于第3 代頭孢菌素，均具備較強的抗菌功效，在下呼吸道感染治療中均取得較好的療效，且不良反應少[2]。但二者抗菌譜相同，適應癥相似，同類抗菌藥物聯用,對疾病的治療起不到積極作用,聯用不合理。

3 討論

3.1 原因分析

本研究表明，本院住院病歷不合理用藥達36%，不合理用藥現象比較嚴重。主要存在以下問題：①選藥不當。圍手術期預防用藥應選擇一二代頭孢菌素，卻選擇三代頭孢菌素來預防用藥。不合理用藥最終會選擇性保留了耐藥能力強的致病菌,這就使感染性疾病的治療變得極為復雜和困難。細菌耐藥性的發生是抗菌藥物廣泛應用,特別是無指征濫用的結果[3]。無人血白蛋白適應癥，將其作為作為營養藥品。人體白蛋白生理營養作用表現在氮代謝發生障礙時，氮代謝正常時，使用人血白蛋白與吃高蛋白食品無異。無潰瘍史，無應激性潰瘍用藥指征，使用質子泵抑制劑預防用藥。質子泵抑制劑口服制劑主要用于治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎、用于卓-艾氏綜合征的治療。注射制劑作為口服療法不適用時的適應癥的替代療法，用于應激性潰瘍。②用法用量不適宜。圍手術期抗菌藥物預防用藥時間過早和時間太長。大量臨床資料證明[4，5]，長期大量使用抗生素易導致菌群失調，且延長給藥時間并不能降低SSI 發生率。剖宮術使用縮宮素注射液引產或催產時劑量過大，嚴重不合理用藥。③超說明書用藥。尋常注射液不采用靜滴或肌注，采用說明書上未提及的物理方法霧化。慶大霉素局部吸入給藥也可能 出現嚴重不良反應，應予以警惕[6]。地塞米松霧化吸入時，產生的霧化顆粒較大，達不到直徑3～5μm 的有效顆粒，藥物只能沉積在大氣道[7]，故不推薦霧化吸入給藥。④配伍禁忌與配伍不當。注射液選用的溶媒不當，使注射液的濃度和PH 值變化，達不到有效治療濃度。有時也會使藥物與溶媒混合后發生變化，出現變色、渾濁等現象，影響療效，嚴重者導致藥害性不良事件的發生。如該院內出現清開靈注射液與10%葡萄糖配伍，剛配制好的液體外觀出現渾濁，但給患者滴注時出現了脈輸液通路阻塞，幸虧發現及時，未造成不良事件。出現此現象的原因就在于清開靈在酸性液體中產生了肉眼看不到的不溶性微粒。⑤聯合用藥不合理。對抗菌藥物的抗菌機制不熟悉,不太了解每一種抗菌藥的藥理作用，實行大包圍治療方式,對同一種類抗菌藥物聯用,既對疾病的治療起不到積極作用,還會導致菌群紊亂、耐藥菌增加或嚴重的二重感染。抗菌藥物的聯合使用,應當是提高療效,具有協同和累加作用,避免出現無關和拮抗作用。使用抗菌藥物應該是單一窄譜最佳,必要時二聯,三聯要慎重,四聯不應予以考慮[8]。多種作用機制相同的藥物聯用或 同類藥物連用，不僅增加藥品不良反應，還會使細菌產生耐藥性并增加患者的醫療費用。

3.2 建議

臨床醫生合理用藥是醫院醫療質量關鍵所在，醫院藥學部門和醫務部門必須加強對臨床醫生合理用藥的監管。為此，我們從以下幾個方面來開展工作：①臨床醫生應熟練掌握所用藥品的適應癥、用法用量、不良反應、注意事項，對于聯合用藥，一定要注意藥物相作用和配伍禁忌。醫務部門定期進行臨床醫生用藥知識培訓。②對于超說明書用藥，相關臨床科室上交超說明書相關文獻至藥劑科，在藥事會上討論并通過方可在院內使用。③臨床藥師每月對醫生用藥進行質控檢查，遇到不合理用藥與臨床醫生溝通，連續三個月出現同一不合理用藥問題，上報醫務科進行通報批評和經濟處罰。④完善合理用藥監測系統[9]，對醫囑的規范性、適應性、超常性進行及時審核和評判，促進臨床合理用藥。

總之，該醫院住院病歷用藥還是存在很多問題，應進一步加強綜合治理，開展培訓。醫務部門和藥劑部門應加強監管，促進臨床醫生合理用藥。