逆行髁上髓內釘治療復雜股骨遠端骨折的療效觀察

羅兵 瞿剛波 袁俊 郝攀登 曾智江 楊也 王波 楊家福

西南醫科大學附屬中醫醫院骨傷科 四川瀘州 646600

股骨遠端骨折是指大腿骨遠離心臟一端的骨折，骨質疏松的老人輕微的暴力或摔倒可引起，車禍等嚴重暴力也可引起[1]。患者臨床表現為站立位劇烈疼痛，嚴重時可出現錯位畸形，甚至穿透皮膚[2]。對于骨折程度不嚴重，或病人狀況不佳者，一般采用保守治療，骨折嚴重、造成外傷或保守治療無效時，需要進行手術治療[3]。復雜股骨遠端骨折手術常需要復位關節內骨折，且不能過多破壞骨折血運，因此選擇合適的內固定方法非常重要。GSH 和鎖定鋼板固定治療是臨床治療股骨遠端骨折的常用內固定方法，每種內固定方法都有各自的特點，如何選擇目前還沒有達成共識[4]。本研究采用GSH 和鎖定鋼板固定分別治療復雜股骨遠端骨折患者，為臨床選擇最佳的內固定方法提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2015年5月～2019年5月在西南醫科大學附屬中醫醫院接受治療的復雜股骨遠端骨折患者105例，按照治療方法的不同分為A 組和B 組，A 組（54例）給予鎖定鋼板固定治療，B 組（51例）給予GSH 治療。A 組男29例，女25例；年齡20～69（36.38±5.26）歲；開放性骨折5例，閉合性骨折49例；左側28例，右側26例；傷后至手術時間3～12（5.79±2.64）d；損傷原因：高處摔傷14例，車禍16例，扭傷、跌傷18例，重物砸傷6例；AO分16 型：C1 型18例，C2 型例，C3 型20例。B 組男27例，女24例；年齡18～70（39.46±5.29）歲；開放性骨折7例，閉合性骨折44例；左側25例，右側26例；傷后至手術時間3～13（5.84±2.71）d；損傷原因：高處摔傷13例，車禍15例，扭傷、跌傷17例，重物砸傷6例；AO 分型[6]：C1 型15例，C2 型17例，C3 型19例。兩組基礎資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）符合股骨遠端骨折的診斷標準[7];（2）術前不存在神經血管損傷；（3）年齡大于18歲；（4）患者或家屬知情且同意。排除標準：（1）股骨陳久骨折；（2）股骨發育不全者；（3）可疑病理性骨折。經西南醫科大學附屬中醫醫院倫理委員會審核同意。

1.2 方法

A 組給予鎖定鋼板固定治療，患者術前全身麻醉，在膝正中行切口，保證股骨骨折近端與切口位置一致，A 型、B 型骨折需進行髕骨內翻，觀察骨折關節面，進行骨折斷端復位，將鎖定鋼板從股骨髁外側插入骨折近端，用螺釘將股骨端固定，待外側切開暴露后進行牽引復位，調試鋼板位置，在股骨近端用螺釘固定。在骨折斷端經皮約2 cm 處行小切口，進行皮下鈍性分離，在切口下插入瞄準套筒，準確鉆孔后，用鎖定螺釘進行骨折近端固定，使用C 形臂X 線機檢查骨折復位情況及鋼板是否附著良好，檢查滿意后用鎖定螺釘替換掉暫時固定螺釘，固定好后沖洗切口，逐層縫合后，關閉手術。

B 組給予GSH 治療，膝關節正中入路，屈膝關節，露出骨折部分，做骨膜下剝離，將髁間粉碎性骨折整復，進行解剖復位，采用克氏針交叉固定，在后交叉韌帶股骨髁間止點上方1 cm 處，用電鉆打孔，慢慢擴大，依次擴髓，然后置入髁上交鎖髓內釘，在股骨遠端用兩枚特制的螺母鎖定，使髁間骨折適當加壓，骨折恢復長度后，近端用2 枚螺母鎖定，對于骨折缺損大的患者給予植骨，開放性骨折采用鋼板。開放損傷給予急診手術，閉合骨折7-10 d 擇期手術。

1.3 觀察指標

（1）手術相關指標 包括手術時間、出血量、骨折愈合時間。

（2）術后應激反應 比較兩組患者術后第1d、術后1W 的血清內皮素（ET）、C-反應蛋白（CRP）、白細胞計數（WBC）水平。

（3）膝關節功能[5]患者出院1年后進行隨訪，采用HSS 評分評估患者的膝關節功能 評分包括6 個方面：功能（22 分）、疼痛（30 分）、關節穩定性（10 分）、肌力（10 分）、活動范圍（18 分）。扣分項目包括伸直不全、內外翻畸形及借助助步器等，滿分100 分，優≥85 分，85＞良≥70，70＞中≥60，差＜59。

（4）并發癥發生情況 統計并記錄手術后并發癥的發生情況。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 比較兩組手術相關指標 見表1

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

2.2 比較兩組患者術后的應激反應 見表2

表2 兩組患者的創傷應激指標比較（）

表2 兩組患者的創傷應激指標比較（）

注：與同組術后第1d 比較★P＜0.05。

2.3 比較兩組患者出院1年后的膝關節功能 見表3

表3 兩組的HSS 膝關節功能評分比較[（例）%]

2.4 比較兩組患者并發癥發生情況 見表4

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[（例）%]

3 討 論

股骨遠端骨折包括股骨髁上骨折、股骨髁間骨折和累及股骨遠端關節面的股骨髁骨折，發生率占全身骨折不到1%[6]。由于股骨髁周圍有關節囊、韌帶、肌肉、肌腱附著，骨折塊易受這些組織牽拉而發生移位，同時可伴有血管、神經及周圍軟組織損傷[7]。傳統保守治療存在復位難以維持、固定不牢等情況，需要長期臥床，影響關節制動，隨著外科手術的發展和固定材料質量、精密度的上升，治療手段已經有多種選擇，但是對于復雜股骨遠端骨折的內固定治療，還是存在一定難點。本研究從常見的兩種治療方法出發，發現兩組內固定治療后骨折均愈合效果較好，沒有骨不連患者。B 組骨折愈合時間明顯短于A 組，推測是因為GSH 固定治療在手術腔內進行，對髓腔外骨膜等軟組織載損傷程度較低，擴髓過程中產生的碎骨屑可以起到自體植骨的作用，有利于骨折的愈合[8]。

CRP 是一種急性蛋白，機體受到感染或組織損傷時，血漿中CRP 會急劇上升，幫助機體祛除病原體、修復損傷的組織或細胞，ET 廣泛存在于各種組織和細胞中，是調節心血管功能的重要因子，對維持基礎血管張力與心血管系統穩態起重要作用，當機體受到外界創傷、組織壞死時，WBC 會急劇增高，其程度與手術范圍、失血多少及組織損傷程度成等比例。本研究發現兩組術后第1 d 的ET、CRP、WBC 創傷應激指標無明顯差異，術后1W 上述指標均降低，B 組下降幅度大于A 組，提示GSH 固定治療對機體損傷更小，有助于術后恢復。

HSS膝關節功能評分對膝關節6個方面進行評價，分值和膝關節功能呈正比，本研究A 組膝關節優良率為90.74%，B 組為88.24%，兩組差異無統計學意義。鎖定鋼板固定治療是對傳統鋼板進行改進，對骨折供血部位及軟組織的破壞相對較小，螺絲釘與接骨板具有成角穩定性，能將骨骼應力分散到接骨板，起到較好的內固定作用，有利于術后進行早期膝關節鍛煉，因此術后膝關節功能較良好[9]。GSH 主要是通過對髓內釘進行改進，承載負荷效果較好，對軟組織進行充分保護，能夠對抗軸向負荷和扭轉應力，防治骨折面移位，但由于手術在關節腔內進行，手術過程中易導致炎性滲出，導致關節內纖維粘連[10]。研究發現兩組患者術后并發癥發生率無顯著差異，提示兩種內固定安全性均較高，但鎖定鋼板固定治療為偏心固定，存在側翻畸形愈合風險。本組時間較長，患者樣本量小，結果有所偏倚，望下一階段擴大樣本量，篩選治療方案進項充分研究。