反貧困背景下自評健康對社會救助的影響
——基于醫療救助和生活救助的視角

文/邵思齊

截至2020年底，我國實現全部貧困人口脫貧的目標已達成，脫貧攻堅戰成效顯著。但因健康沖擊導致的因病致貧、因病返貧的現象時有發生，許多居民及其家庭因醫療費用過高而花光所有積蓄，甚至背負巨額債務。另外，健康沖擊不僅會影響自身的勞動能力，還會影響家人的勞動能力，收入急劇減少。由于異地就醫，即使能夠報銷，比例相對也較低，還有很多額外的費用，如護理病人的飲食、住宿等，導致家庭陷入貧困，這不僅對脫貧攻堅戰的成果造成嚴重的負面影響，而且嚴重影響到居民的生活質量，從而影響共同富裕目標的實現。所以在完成脫貧攻堅戰的基礎上，提高脫貧攻堅戰的質量成為當前工作的重中之重，而探究自評健康與醫療救助和生活救助的內在聯系，對提高脫貧攻堅戰的質量顯得尤為重要[1]。

一、文獻綜述

近年來，隨著脫貧攻堅戰工作的不斷推進，經濟社會發展和居民生活健康水平也隨之提高。為防止因病致貧、因病返貧現象的發生，居民對自身健康狀況越來越重視。當前學術界相關學者主要集中研究反貧困理論、醫療保障與健康以及醫療保障與反貧困。首先，關于反貧困理論的研究主要集中在兩個方面：一是關于以前的反貧困工作的總結；二是脫貧攻堅戰完成后，反貧困工作未來的走向。學者鐘凱（2020）通過對四川的實地考察，提出了后扶貧時代深貧地區貧困治理的理論思考。其次，關于醫療保障與健康之間關系的研究多集中在實證方面，很多學者通過實證研究發現醫療保障有助于促進居民健康。對自評健康與社會救助的研究較少，尤其是關于自評健康與醫療救助和生活救助的內在聯系，對反貧困的效果學界關注得更少[2]。

二、實證方法與數據

（一）數據來源及變量選取

本文使用的數據——中國健康與養老追蹤調查（China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS）來源于北京大學的國家發展研究院，為2018年在全國范圍內開展的45歲以上中老年人家庭和個人的微觀數據（簡稱CHARLS2018）。受訪者來自全國150個縣級單位，約1萬戶家庭，共計1.9萬人。為提高數據的質量，將受訪者的基本信息、健康狀況和收入等數據進行匹配合并，剔除缺失值后獲得8359個有效的觀測值，符合樣本量要求，包括除西藏在外的28個省份，具有廣泛的代表性，能夠精準地刻畫自評健康對反貧困的影響效應。主要用到的變量有：被解釋變量、解釋變量、控制變量、工具變量。

（二）計量模型

本文的被解釋變量為是否獲得醫療救助和生活救助，獲得醫療救助和生活救助與否數據為二值變量，所以建立probit回歸模型如下：

其中，med表示被解釋變量居民i獲得醫療救助與否，若取值為1，表示獲得了醫療救助，否則取值為0；liv表示被解釋變量居民i獲得生活救助與否，若取值為1，表示獲得了生活救助，否則取值為0；hea表示核心解釋變量自評健康；Xi表示影響被解釋變量的一系列控制變量，包括個人特征、區域特征和收入特征。α、β1、β2表示待估參數，εi表示殘差項。

（三）描述性統計

表1對各變量進行了統計分析。其中，0.4%的居民在過去一年接受了醫療救助，5.7%的居民在過去一年接受了生活救助，居民的自評健康狀況相對較好。在控制變量中，男性占比為47.4%，樣本的性別變量相對平衡；居民中擁有城市戶籍的比例只占23.4%；居民中已婚占比為70.4%；從教育水平來看，小學及以下教育水平占比為64.8%，初中占比為21.8%，高中及中專占比為11.1%，大專、本科及以上占比為2.2%；參保類型中，參加新型農村合作醫療的居民占比最高，高達63.4%，城鎮職工醫療保險占比為14.5%，其余參保類型的占比都小于10%，3.2%的居民沒有參加醫療保險；在調研區域中，受訪者中占比由高到低排列為中部、東部和西部，占比分別為40.9%、33.3%和25.8%。

表1 變量描述性統計

三、基準實證結果

筆者分別用Probit回歸和Logit回歸考察了自評健康對醫療救助和生活救助的影響。結果顯示，無論是Probit回歸還是Logit回歸，自評健康均在1%的水平上顯著為負。所以，本文研究的解釋變量自評健康對醫療救助和生活救助具有顯著的負向影響，即自評健康較好的居民減少了醫療救助和生活救助。從自評健康對醫療救助的影響的控制變量來看，戶籍變量的結果表明農村戶籍對醫療救助的影響更為顯著，明顯高出35.5%。造成這一現象的原因可能是城市居民的健康意識較農村居民而言更強，經常會進行定期身體健康檢查，能有效預防疾病調節身體素質，身體健康檢查的費用較少，從家庭收入中支出即可。農村居民的健康意識相對較差，“小病不看拖成大病”的情況時有發生，導致較大的醫療費用支出。另外，西部地區的經濟發展水平相對東部而言較差，當發生重大疾病時，能支付醫療費用的居民比例相對較少。所以醫療救助對西部地區的影響更為顯著。

從自評健康對生活救助的影響的控制變量來看，性別與生活救助在1%的顯著性水平上呈正向關系，表明男性更傾向于生活救助，救助率高出30.2%。男性比女性更多生活救助的原因可能是當失去收入且自身沒有儲蓄的情況下，男性的日常消費相對于女性而言更多，導致男性更需要生活救助；戶籍與生活救助在1%的顯著水平上呈負向關系，表明農村居民的生活救助比城市居民高出25.0%。原因一方面在于城市居民自身的儲蓄相較于農村居民而言要高，所以一旦有突發狀況，其自身抵御風險的能力更強；另一方面在于城市的就業機會相較于農村而言更多，城市居民更能依靠自身的力量抵御社會風險，所以農村居民更需要生活救助；從婚姻狀況看，婚姻與生活救助在1%的顯著水平上呈負向關系，表明未婚居民更傾向于生活救助，比已婚高出31.3%。原因是未婚居民的生活經濟來源主要依靠自身，一旦出現突發狀況，自身的家庭會予以經濟支持。而已婚居民不僅能夠為對方提供經濟支持，而且雙方家庭在必要時也可以予以經濟支持。明顯地，已婚居民相對于未婚居民抵御社會風險的能力更強，所以未婚居民更多地需要生活救助；從教育水平來看，相較于小學及以下學歷的居民來看，初中、高中及中專、大專、大學及以上學歷居民與生活救助呈現負向關系，且初中學歷的居民更具顯著性；從家庭總收入看，家庭總收入與生活救助在10%的顯著水平上呈現負相關關系，即隨著家庭總收入水平的提高，生活救助的概率減小；從區域特征看，相較于東部地區，中部和西部地區的生活救助在10%和5%的顯著水平上呈正向關系，救助率分別高出9.4%和12.4%，即越往西生活救助的概率越大，原因是相較于東部地區，中西部地區的經濟發展水平較低，導致中部和西部地區與生活救助呈正向關系。

四、穩健性檢驗

內生性問題的存在可能會影響前面Probit模型的回歸結果。本部分討論各種內生性問題，以驗證前面回歸結果的穩健性。常見的內生性問題主要有：雙向因果。雙向因果是指不僅居民的自評健康會對醫療救助和生活救助與否產生影響，而且醫療救助和生活救助會影響居民的自評健康。根據常識，在接受醫療救助和生活救助后，居民的身體素質會有一定程度上的提高，自評健康也會有所改善。對此，我們要盡可能地采用各種方法來驗證前面基準回歸結果的穩健性[3]。

當被解釋變量為生活救助時，不同劃分標準下的異質性分析：

第一，按照居民的性別進行分組，分析不同性別的居民自評健康對生活救助的影響。從回歸結果來看，女性自評健康對生活救助具有顯著的負向影響，并在1%的統計水平上有顯著性差異。即自評健康狀況越好，生活救助越少。可能的原因是當女性的自評健康較好時，可以進入勞動力市場，獲取收入，從而解決生活來源的問題，而不是依靠政府給予的生活救助。當自評健康較差時：一方面，勞動能力減弱，失去收入來源；另一方面，由于自評健康較差，導致支出增加[4]。在失去收入來源且支出增加時，就需要政府給予生活救助，發揮社會救助的兜底作用。男性自評健康對生活救助的影響并不顯著，但系數也為負。

第二，按照居民的戶籍進行分組，分析不同戶籍的居民自評健康對生活救助的影響。從回歸結果看，農村和城市居民自評健康對生活救助具有顯著的負向影響，并分別在5%和1%的統計水平上有顯著差異，也就是自我評估的健康狀況越好，生活救助越少。比較農村和城市的系數可以發現，城市居民的自評健康對生活救助的負向影響比農村更大，這可能是因為城市居民的健康意識更強，農村居民的自評健康一般是通過身體狀況做出判斷，而城市居民主要是根據檢查狀況作出判斷。申請生活救助需要科學的判定標準，且城市居民對申領生活救助的流程可能更為熟悉，在這種情況下城市居民能夠更大概率地獲得生活救助[5]。

五、結論與啟示

本文基于2018年Charls數據，運用Probit模型考察了自評健康對醫療救助生活救助的影響。首先，居民自評健康對醫療救助和生活救助存在顯著的負向影響。此外，醫療救助和生活救助還受居民的性別、戶籍、教育水平等外部因素的影響；其次，為檢驗基準回歸結果的穩健性，尋找合適的工具變量，驗證工具變量的相關性和外生性，結果與基準回歸結果基本一致；最后，從性別、戶籍、教育水平和區域四個維度分析自評健康對醫療救助和生活救助的影響，結果發現，自評健康對醫療救助和生活救助依舊呈現顯著的負向影響。結合上文分析，以下提出兩點建議，希望能充分發揮自評健康對醫療救助和生活救助的影響效應，為提升反貧困質量做出有益借鑒。

第一，開展基本醫療衛生知識宣傳，以提高男性和農村居民的健康意識。在當前因病致貧、因病返貧現象經常發生的背景下，居民的健康意識變得越來越重要，尤其是對本身儲蓄就相對較少的居民，特別是農村居民，一旦患病住院，大額的醫療費用支出對家庭而言是巨大的打擊，很可能因病致貧、因病返貧。所以提高居民的健康意識，定期體檢，防患于未然是非常重要的；第二，完善社會救助制度，與其他反貧困政策共同發揮作用，提高脫貧質量。當居民自評健康較差時，通過申請獲得醫療救助和生活救助，能夠有效地發揮社會救助的兜底作用。但當前我國的社會救助制度發展并不完善，從異質性分析中可以發現，農村和西部地區的社會救助制度亟須完善。單純依靠醫療救助和生活救助并不能顯著提高居民的生活質量，需要與精準扶貧、產業扶貧等相結合，才能為居民生活提供更好的保障。