惠民保險的元年

韓璐

2020年11月，49歲的陳玉經診斷不幸罹患骨髓癌，她居住洛陽，參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，據治療估算，陳玉手術加上化療，基本醫(yī)保和大病醫(yī)保報銷后，個人負擔110萬元，其中醫(yī)保目錄內住院費用60萬元，惡性腫瘤特定藥品費用50萬元。

超過百萬元的治療費用，無疑是沉重的負擔。好在，2020年9月，豫健保·洛陽版推出時，她便投保了。這款年付費59元的保險，不限年齡、不限職業(yè)，也無需體檢，只要是當地城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保（含新農合）參保人，且為在保狀態(tài)就可投保。

其保額是醫(yī)保目錄內住院醫(yī)療費用、惡性腫瘤院外特定藥品費用各100萬元。其中，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人在8000元免賠額以外，8000-3萬元部分報銷50%，超過3萬元部分報銷80%，惡性腫瘤院外特定藥品費用報銷75%。

據此，豫健保將為陳玉賠付46.7萬元的醫(yī)保內住院金額，以及37.5萬元特定用藥費用，個人只用承擔25.8萬元，成為其不幸中的萬幸。

陳玉是惠民保賠付的一個縮影，過去一年，越來越多人開始投保這類低保費、高保額的產品，銀保監(jiān)會將其稱為城市定制型商業(yè)醫(yī)療補充保險，這是新流行的一種健康保險新業(yè)態(tài)。

據不完全統(tǒng)計，截至2020年底，全國上線“惠民保”產品超90款，上線城市超230個，全國范圍參保人數超3000萬。

這款保險新品，究竟有何特殊，又為何在過去一年爆發(fā)？

現象級產品

惠民保雛形起始于6年前。

2015年，深圳嘗試城市定制商業(yè)醫(yī)療保險。由于城鄉(xiāng)/城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險透支壓力逐年增加，基本醫(yī)療保險外，一直有政策性醫(yī)療保險產品在做“二次支撐”，比如稅優(yōu)健康險、大病保險、個賬健康險等，城市定制社保補充醫(yī)療險則是一個融合模式。

其后，南京、廣州等地陸續(xù)推出類似產品，險企也相繼布局。

2016年，平安健康險內部成立“創(chuàng)新中心”，專注于市場需求的分析和創(chuàng)新產品的探索，惠民保就是該創(chuàng)新中心的重點業(yè)務，2018年底，其在南京推出“惠民健康保”，兩個月時間，超過40萬南京市民投保。2019年12月，“廣州惠民保”推出，引入高額特藥保障，一個月內67萬人參保。

惠民保成為現象級產品，還是在2020年。

平安健康險相關業(yè)務負責人告訴《21CBR》記者，惠民保去年爆發(fā)“在預料之內”，有著重要的政策背景。

2020年3月，國務院發(fā)布《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，到2030年，要全面建設以基本醫(yī)療為主體，大病救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障體系，促進了產品遍地開花。

從產品來看，惠民保均一費率、百元以內、百萬保額、放寬年齡/職業(yè)限制等特點，降低了投保門檻，只以參保醫(yī)保為前提，全面拓展了覆蓋人群，是真正“人人保得上、人人保得起”的產品。

惠民保采取“政府主導、市場運作、自愿參保”的方式，力求在不增加地方財政支出，為當地民眾提供定制化的醫(yī)療保障，也促成了多方受益。

于政府部門而言，惠民保落地了深化醫(yī)療保障體制改革的創(chuàng)新嘗試，通過商業(yè)化的方式升級民眾醫(yī)療保障，減輕因重大疾病帶來的巨大壓力，進一步提高民眾對于醫(yī)保和商保的認知。

對保險公司來說，惠民保是商業(yè)健康險自我創(chuàng)新的產物，提升民眾醫(yī)療保障能力和健康保險意識，擴展健康險的深度和廣度，擴大健康險的業(yè)務規(guī)模。

有專門人士評價說，惠民保在“補充醫(yī)療保險”層次上，突破了傳統(tǒng)健康險的設計理念，更有力、有效地銜接起“基本醫(yī)療保險”和“商業(yè)健康保險”。

由于涉及特藥服務、營銷等環(huán)節(jié)，惠民保納入了眾多第三方平臺，例如特藥服務商、健康管理機構、流量平臺等，連接起藥品、服務、技術的資源和數據信息的處理能力，能與政府部門、保險公司形成產品服務整合閉環(huán)。

這樣一個用戶需要、各方獲益的產品，“火”幾乎是注定的。

低價高保障

惠民保的第一印記就是“便宜”。

《21CBR》記者不完全統(tǒng)計，惠民保價格普遍在百元左右，部分城市更是低至49元/年，保障責任基本都在百萬元以上。

“低價高保障”的產品配置，讓人想到一度風靡的“百萬醫(yī)療險”，其價格在200-300元左右，保額可高達100萬-600萬元，打破了返還型保險、一次性給付、分紅型保險和萬能險模式，憑借“便宜到難以置信”，成為家喻戶曉的爆款產品。

各城市惠民保產品一覽

然而，兩者有明顯差異。

平安健康險負責人解釋道，惠民保本質是大病補充醫(yī)療保險，在城鄉(xiāng)居民大病基礎上，增加了重大疾病報銷和特藥增值服務，提高了賠付比例;在百萬醫(yī)療險基礎上，其刪除或降低了住院自費項目，保留了百萬保額。

惠民保的基礎保障可總結為“兩高一低”：保額高、報銷比例高、投保門檻低。比如，目前可見的保障方案，幾乎都不排除兒童、高齡老人甚至帶病體，唯一的硬性條件是基本醫(yī)保參保人，且全年齡段統(tǒng)一價格，即便有分層，最高金額也不超200元。

百萬醫(yī)療險的保費會隨著年齡依次增加，在50歲后投保價格大多超過千元。

另外，惠民保多數產品基本限定銷售時間，銷售期一截止就意味著停止承保，保障方案要與當地基本醫(yī)保、大病醫(yī)保政策無縫對接，產品方案和價格，基于所在地基本醫(yī)保數據和人均可支配收入進行設計。

百萬醫(yī)療險可隨時參保，保障范圍更廣，通常報銷比例和額度也更高一些，投保無地域限制，也沒有完全跟醫(yī)保政策結合。

那么，一份惠民保產品，到底是如何誕生的？

騰訊微保專門成立惠民保項目中心，2020年參與了市面上超過80%此類產品的設計，作為合作平臺，在醫(yī)療數據、推廣資源、支付應用以及醫(yī)保電子憑證等環(huán)節(jié)提供創(chuàng)新支持。

微保負責人向《21CBR》記者介紹，這類產品的大前提是“局（醫(yī)保局）方主導、市場參與”，在參保前，主要涉及產品設計與定價、共保體招標以及線上線下營銷方案的設計;參保中，要完成身份核驗、支付投保，也會涉及醫(yī)保電子憑證激活分享裂變;參保后，只要處理在線服務、社保教育以及理賠體驗等環(huán)節(jié)。

理賠工作主要由平安人壽、中國人壽、太平洋人壽、人保財險等承保公司負責。

惠民保產品也需要各地醫(yī)保局大數據的支撐，保險公司會針對該城市/地區(qū)大量的疾病與醫(yī)療費用的數據進行分析，精算定價且動態(tài)調整保費。加上第三方渠道、互聯(lián)網平臺等共同加入，共同把大數據算法和技術應用到營銷、風險控制及理賠的層層環(huán)節(jié)，提升公眾的信任度。另外兼重事前與事后的風險控制，發(fā)病率的控制管理、以及為防止道德風險保險欺詐識別技術的挖掘使用。

以“淄博齊惠保”為例，這款產品的年付金額為99元，可獲得最高200萬元保障，由淄博市醫(yī)療保障局、淄博銀保監(jiān)分居以及12家保險公司共同推出。

參與該產品設計的李宏告訴《21CBR》記者，惠民保講究“一城一策”，保障設計與滲透率很大程度需要醫(yī)保局和當地政府來主導。

在“淄博模式”中，大量調研均由當地醫(yī)療保障局指導完成，根據當地居民健康情況、醫(yī)療支出、醫(yī)保理賠等數據，再結合當地基本醫(yī)保的參保情況，定制保險。

“淄博政府和醫(yī)保局親自參與了產品的前期調研與設計，尤其定價上，在淄博市建檔立卡貧困人口8.7萬戶、15.9萬人，我們原本擔心99元的定價會太貴，在市民調研時，價格完全能接受。”李宏說。

“齊惠保”推出后，淄博當地政府主動開放了官微、戶外熒幕等線上線下渠道，發(fā)動各區(qū)縣宣傳推廣，從傳統(tǒng)刷墻到線上村長App，自上而下進行推送。“淄博齊惠保”最終參保人數達121.36萬，每4個可參保的淄博人中，就有1人投保，首年參保率高達28.32%。

尋找最優(yōu)解

李宏認為，對于患者來說，當前社保目錄涵蓋的藥品僅占總藥品數目的1.4%，若僅依靠基礎醫(yī)保，無法破解“看病貴”的難題，罹患重疾時尤其如此，必須連接醫(yī)療服務提供商、藥企、商業(yè)保險等多方角色，利用保險這一金融工具，來解決醫(yī)療自費支付壓力。

“惠民保的推行，可以緩解基礎醫(yī)保的壓力，對于居民來說，幾乎是不限年齡、不限健康狀況，既往病癥限制也很少，投保后可以覆蓋醫(yī)保外的高昂醫(yī)療費用。”李宏說。

惠民保固然“實惠”，只是，對保險公司來說，這門生意暫時不怎么劃算。

一位大型險資風控部負責人告訴《21CBR》記者，從產品定價看，惠民保幾乎不可能帶來收益，保險公司愿意投入精力和成本，配合政府搭建完善的醫(yī)療保障體系，在商業(yè)上，是將惠民保看作獲客渠道，用戶投保后有機會進行二次開發(fā)和轉化，成為更多保險產品的客戶。

平安健康險業(yè)務負責人直言，如果將“收益”與“利潤”畫等號的話，惠民保的確很難帶來收益。

“這是一種惠民型的補充醫(yī)療產品，以‘保本微利作為運營準則。百元以內的價格，放開年齡和職業(yè)的限制，簡化投保時的健康告知流程，在此基礎上，部分參保率較低的項目不僅沒利潤，甚至會出現微虧的情況。”他這樣說道。

然而，若看得更廣泛、更長遠些，惠民保能提升民眾的保險意識，擴大保險公司的業(yè)務規(guī)模和行業(yè)影響力，帶來更長遠的收益。

目前，初生的惠民保還有諸多難點尚未攻克，沒有經歷理賠周期的考驗，也需要進一步提升各地參保率，加大產品覆蓋面。接下來，也更細化風險人群、實現差異費率，避免逆選擇的發(fā)生，還要關注政策發(fā)展，配合政策調整產品。

李宏告訴《21CBR》記者，惠民保具有屬地性質，要深度跟屬地醫(yī)保政策、醫(yī)保數據結合，考慮當地的發(fā)病率和實際用藥需求，比如華南地區(qū)就可以特別囊括地中海貧血的用藥。

“在一些城市，缺乏地方政府明確有力的支持，產品就缺乏公信力，有些地區(qū)缺少詳盡數據，對定價分析也造成一定難度。”平安健康險業(yè)務負責人說。

惠民保的商業(yè)模式仍在持續(xù)在變化中，在定價、保障范圍、賠付責任、健康服務等方面均有提升空間，多方正力圖尋求一個最優(yōu)解，比如，惠民保的操作，正逐步從單一保險公司向共同體或保險共同體演進。

以往的地方定制化普惠醫(yī)療險項目，多由單一保險公司承保，即便多家險企參與，也往往是別動選擇的結果，而“淄博模式”中，在當地醫(yī)保局支持下，微保采用“共保體”模式，聯(lián)合12家保險公司，建立了風險分攤機制。

同時，保障責任由“自付+特藥”向“自付+自費+特藥”升級，保障范圍在不斷擴大，基本醫(yī)保的補充功能日益增強，而健康服務也會越來越豐富，會慢慢加入從特藥配送到線上問診、慢病管理等增值服務。

未來，惠民保險與醫(yī)療、健康管理產業(yè)的深度結合，預計將是下一步發(fā)展的重要趨勢。

（陳玉、李宏為化名）