問題導向式學習聯合案例分析教學在新入職護士規范化培訓中的應用

黃 蓉，易靈仙，袁 青

(宜昌市夷陵醫院 湖北宜昌443100)

國家衛生計生委頒布的《新入職護士培訓大綱(2016試行)》指出，醫學院校畢業的新進護理工作人員，均應接受輪轉科室的規范化培訓，以提升其理論知識水平和護理操作能力，保障臨床護理工作質量。相關研究指出，新入職護士規范化培訓工作已在各醫院陸續開展，但仍處于摸索階段，其方法、安排仍缺乏創新性，教學滿意度僅為88.68%[1]。還有研究顯示，臨床中高于40%的護理不良事件與低年資護士或新入職護士有關，其原因以護理操作不規范、缺乏護理知識或經驗為主，故提高新入職護士的規范化培訓水平極為重要[2]。問題導向式學習強調提出問題以明確學習目標或方向，引導學生自主學習，通過文獻檢索法搜集相關信息資料，經小組討論、協同合作，解決問題，提升其自主學習能力和學習積極性[3]。案例分析教學是一種以臨床案例為基礎的護理教學模式，通過對臨床案例的學習、分析，梳理相關理論知識，開展案例情景模擬演示，以強化護士對相關護理技能操作的認知[4]。本研究在新入職護士規范化培訓中應用問題導向式學習聯合案例分析教學，探討其對護士的核心能力及自主學習能力的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月1日～2019年9月30日接受規范化培訓的120名新入職護士作為研究對象。納入標準：全日制護理專業畢業且在校期間各科成績均及格；持有中國護士執業證書；公開招聘錄用且入職前無護理工作經驗、未接受系統化護理專業培訓；入科考試成績>80分；簽訂培訓協議。排除標準：進修護士；培訓期缺勤≥2課時；因休假、外出進修或其他原因中途退出研究。按隨機數字表法分為對照組和觀察組各60例。對照組年齡(23.85±1.02)歲；婚姻狀況：未婚42名，已婚18名；受教育程度：大專41名，本科及以上19名；入科考試成績：<85分9名，85～90分41名，>90分10名。觀察組年齡(23.92±1.01)歲；婚姻狀況：未婚40名，已婚20名；受教育程度：大專43名，本科及以上17名；入科考試成績：<85分8名，85～90分40名，>90分12名。兩組新入職護士一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用常規教學模式。基于傳統一對一帶教模式開展臨床護理帶教工作，每名帶教老師負責1名新入職護士，帶教老師結合專科特點編寫護理案例，指導新入職護士根據案例開展護理癥狀綜合分析訓練，引導其開展臨床護理工作，向新入職護士傳授自身臨床護理經驗，每月至少組織2次護理技能培訓、教學查房等。觀察組在對照組教學模式基礎上采用問題導向式學習聯合案例分析教學法。

1.2.1 問題導向式學習 問題導向式學習包括問題導向式預習-同伴互助式學習-輻射思維式總結3個環節，由年資≥5年護師級別以上的護士負責新入職護士帶教工作。現以“胰島素筆注射”為例，介紹問題導向式學習開展方法。

1.2.1.1 問題導向式預習 ①學習時長：2課時。②實施辦法：帶教老師通過小組交流制作學習問題清單并發放給新入職護士，同時發放《胰島素注射筆操作質量標準》《臨床護理手冊》等，帶教老師引導新入職護士逐一熟悉問題清單，圍繞問題清單，通過閱讀《臨床護理手冊》，查閱操作質量標準及網上搜索獲取問題答案，要求護生匯總、梳理確定初擬答案[5]。

1.2.1.2 同伴互助式學習 ①學習時間：3課時。②實施辦法：帶教老師將新入職護士以6人為1組進行分組，共分為10組，組織各小組新入職護士按預習成果匯報-討論完善成果-總結小組成果流程開展同伴互助式學習，即小組內展開交流，依次匯報其預習、總結所得問題答案，其他小組成員聽取匯報，并比較、記錄自身與他人成果差異，以此完善自身學習成果，每人4 min；隨后小組成員對問題答案進行逐一討論，結合組內成員成果匯報內容完善各問題答案，以保證答案正確性、完整性，共30～50 min[7]。

1.2.1.3 輻射思維式總結 以小組為單位，每組選出1名代表向帶教老師、全體新入職護士匯報小組學習成果，每組匯報時間3～5 min；帶教老師聽取并評價小組學習成果，引導新入職護士通過繪制輻射思維式導圖梳理“胰島素筆注射”相關知識；經討論確定思維導圖關鍵詞為“胰島素筆注射”，即一級主題，圍繞關鍵詞分為4個分支，即二級主題，包括注射裝置、注射藥物、注射部位、注射方法，并在分支基礎上分成2級分支，即三級主題，見圖1。帶教老師向新入職護士下發胰島素筆注射規范思維導圖，分析明確遺漏知識點，并及時補充；帶教老師結合思維導圖介紹胰島素筆注射的相關知識，通過現場實物觀察了解注射裝置，借助人體模型演示胰島素筆注射操作，先說明注射部位選擇方法及注射部位輪換原則，指導護生練習注射進針手法、停留時間控制等，結合相關圖片或視頻介紹胰島素筆注射常見不良反應，包括過敏反應、低血糖反應、注射部位脂肪萎縮或增生、異常疼痛感，說明相應處置辦法，如注射完畢后觀察局部表皮凸起情況、皮膚顏色變化、注射完成后立即進食、勿大量運動、勿擠壓注射位置等，時間20 min。

圖1 胰島素筆注射思維導圖

1.2.2 案例分析教學 案例分析教學包括臨床案例分析、護理情景模擬2個環節，由主管護師及以上級別護士負責帶教工作，以“結腸癌術后胃腸功能障礙”為例，介紹案例分析教學實施辦法。

1.2.2.1 臨床案例分析 帶教老師選取“結腸癌術后胃腸功能障礙”臨床案例，引導新入職護士學習、分析，包括結腸癌類型、手術時間、術后體征指標(如血壓、心率、血氧飽和度等)、胃腸功能障礙發生時間、胃腸功能障礙表現(如腹脹腹痛、惡心嘔吐、腸梗阻等)；同時引導新入職護士以“結腸癌術后胃腸功能障礙，影響因素”為關鍵詞檢索文獻，閱讀、分析文獻資料，明確胃腸功能障礙影響因素。獲取各護理操作對應視頻或圖片資料，通過觀看視頻或圖片資料，初步了解護理操作，教學2課時[7]。

1.2.2.2 護理情景模擬 帶教老師基于護理情景模擬教學介紹術后胃腸功能障礙護理操作，由帶教老師示范護理操作，新入職護士跟隨老師進行學習、練習。以術后早期咀嚼口香糖、穴位按摩、術后多維鎮痛管理3個主題為例，說明護理情景模擬實施辦法。①術后早期咀嚼口香糖。帶教老師說明早期咀嚼口香糖時間，即術后6 h起，每次2～4 min，2次/h；明確咀嚼口香糖促進胃腸蠕動的作用機制，即通過咀嚼口香糖刺激口腔、舌、咽喉中的機械感受器與化學感受器，將咀嚼刺激轉化為沖動并作用于延髓、下丘腦、邊緣葉及大腦皮質的神經中樞，促進胃腸道神經遞質釋放、腺體分泌，進而加快胃腸道蠕動。②術后穴位按摩。帶教老師介紹按摩穴位，即足三里；說明穴位位置；介紹穴位功效，包括調節機體免疫力、調理脾胃功能、補中益氣；演示、說明按摩操作方法。帶教老師示范操作3次，新入職護士現場觀看后進行演示練習，帶教老師現場指導糾正，直至其熟練掌握操作，時間20～40 min。③術后多維鎮痛管理。以3人為1組對新入職護士進行分組，新入職護士A扮演患者，新入職護士B扮演護士，新入職護士C負責旁白，新入職護士C發出指令，如“患者出現疼痛癥狀，睡眠狀況較差”，新入職護士B收到指令后借助視覺模擬評分法(VAS)量表對患者疼痛情況進行評估，并說明評估依據、評估結果及鎮痛措施。新入職護士輪流扮演角色，帶教老師對新入職護士操作表現進行評價，明確其操作問題并提出指導意見。

1.3 評價指標 ①核心能力。培訓完成后，借助中國注冊護士核心能力量表評價培訓效果，量表Cronbach′s α系數為0.89，信、效度表現良好，包括領導能力、專業發展、臨床護理能力、科研與批判性思維能力、倫理與法律實踐、專業發展、教育咨詢，共7個維度、55個條目，均采用Likert 5級評分法，包括完全沒有能力、極小能力、一些能力、足夠能力、完全有能力，分值范圍0～4分，總分0～220分；單條目評價，均值<2分為核心能力低水平，2～3分為核心能力中等水平，>3分為核心能力高水平，統計中、高水平新入職護士人數，計算其占比[8]。②自主學習能力。培訓完成后，選擇自主學習能力評價量表對新入職護士實施評價，量表共4個維度，分別為自我動機信念、任務分析、自我評價、自我監控及調節，共計34個條目，均采用Likert 5級評分法，包括完全不符合、基本不符、基本符合、符合、完全符合，分值范圍1～5分，總分34～170分，量表Cronbach′s α系數為0.944，信、效度表現良好；根據量表評分進行分級，<85分為差，85～135分為良，>135分為好，統計良、好新入職護士人數，計算良好率[10]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件對數據進行分析。等級資料比較行獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組新入職護士核心能力評價情況比較 見表1。

表1 兩組新入職護士核心能力評價情況比較(例)

2.2 兩組新入職護士自主學習能力情況比較 見表2。

表2 兩組新入職護士自主學習能力情況比較(例)

3 討論

新入職護士理論知識豐富，但臨床經驗、操作能力欠缺，是護理管理、護理規范化培訓的重點對象。孟凡影等[10]研究顯示，核心能力在個人全部能力中僅占20%，但可影響到近80%的工作效率。護士核心能力是指護理人員完成臨床護理工作的必備能力，其對臨床護理工作開展、臨床治療具有重要影響。相關數據表明，新入職護士工作能力低下發生率高達43%，其自主學習能力偏低[11]。

本研究在新入職護士規范化培訓中應用問題導向式學習聯合案例分析教學。結果顯示，觀察組核心能力評價中、高水平護士占比高于對照組(P<0.05)，觀察組自主學習能力良好率高于對照組(P<0.05)。問題導向式學習通過設計問題實施引導，激發新入職護士學習興趣，促使其積極主動思考，并通過多種途徑找出問題最佳答案，有助于構建符合其思維習慣的具有高結構、完整性的知識體系，進而實現其對相關理論知識的強化記憶；同伴互助式學習強調發揮小組作用，開展頭腦風暴，鼓勵小組成員各抒己見，并對不同意見進行整合、處理，經討論、交流不斷完善問題答案，有助于新入職護士明確自身不足、學習他人優勢，提升其協作能力；而輻射思維式總結通過繪制思維導圖，以關鍵詞、圖形、線條、箭頭、顏色對護理知識進行整合、簡化、梳理，通過層級圖明確各級主題間關系，從而幫助新入職護士構建其知識網絡，實現對相關知識的再次梳理，強化學習效果，便于其后續溫習。案例分析教學以臨床案例為基礎，引導新入職護士在真實案例情境中開展多角度思考；同時，該教學方法加強了理論與實踐的聯系，通過介紹案例背景、查閱文獻、小組交流，引導新入職護士從臨床實踐出發，對理論知識進行綜合應用，據此確定護理干預方向、制定臨床護理對策，可提升其護理應對能力[12]；而護理情景模擬教學強調結合臨床護理操作創設情景主題，并通過演示-練習-糾正-再練習模式開展情景模擬，強化新入職護士對相應護理操作的掌握，帶教老師負責演示臨床護理規范操作，引導護生學習、練習，并現場予以糾正、指導，以提升其護理操作水平，增強其核心能力[13]。

綜上所述，問題導向式學習聯合案例分析教學應用于新入職護士規范化培訓，能增強新入職護士的核心能力及自主學習能力，有助于改善規范化培訓效果。