新冠肺炎孕產婦自然分娩圍生期護理管理

林 琳,顏巧元,陳 鵬

(華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院 湖北武漢430056)

新冠肺炎作為急性呼吸道傳染病已納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，按甲類傳染病管理[1]。新冠肺炎主要傳播途徑為經呼吸道飛沫和密切接觸傳播，長時間暴露于高濃度氣溶膠(相對封閉的環境)也存在傳播的可能[2]。孕產婦受妊娠中晚期潮氣量增加、妊娠子宮增大、膈肌上抬、肺部擴張受限等因素影響，是各類病毒的易感人群，妊娠期婦女對病毒性呼吸系統感染的炎癥應激反應增高，一旦發生感染，更易出現并發癥。如何加強孕期、分娩期、產褥期的全程防控和護理管理以降低母嬰不良結局十分重要。2020年2月1日～3月1日，我院收治5例新冠肺炎自然分娩產婦，經圍生期精心護理，產婦均順利生產。現報告如下。

1 臨床資料

將2020年2月1日～3月1日收治的5例新冠肺炎自然分娩孕產婦作為研究對象。5例自然分娩孕產婦入院時臨床確診新冠肺炎3例,病例特點：1例以新冠肺炎為主要臨床癥狀，表現為干咳，CT提示可疑磨玻璃影，入院待產；2例以產科為主要臨床癥狀臨產入院，常規檢查CT提示感染性病變，病毒性肺炎可能性大。核酸檢測確診孕產婦2例，其入院后多次新型冠狀病毒核酸檢測示陰性，出院時以新冠肺炎臨床診斷出院，病例特點：主要臨床癥狀為發熱，CT示肺部感染性病變，新冠肺炎核酸檢測為陽性。5例孕產婦產道條件好，經醫生及助產士討論決定陰道試產，產程順利，現均已出院轉至隔離點進行隔離。新生兒均為足月產，出生后一般情況良好，阿氏評分8～10分，平均體重3200 g，新生兒出生后均轉入定點醫院進行觀察，新型冠狀病毒核酸檢測結果均為陰性，未出現母嬰交叉感染。

2 護理管理

2.1 入院前期隔離管理

2.1.1 隔離病區隔離要求 疑似病例單人單間隔離治療，確診病例可多人收治于同一病室[2]。3例疑似新冠肺炎產婦住院期間安排于單人間進行隔離；1例家庭聚集性感染產婦與其配偶安排在雙人間，方便互相照顧；1例確診新冠肺炎產婦安排在確診新冠肺炎感染病房。 分娩室要求單人單間，條件允許情況下可在有負壓的房間或手術室，備齊產婦分娩或手術設備及搶救物品。 病區實行全日制封閉管理，告知產婦及家屬謝絕陪護及探視。新冠肺炎產婦住院期間禁止自行離開病房并減少病區內活動。外出檢查由醫護人員陪同，產婦不得擅自離開隔離病區。

2.1.2 制定完善的隔離分娩流程 包括新冠肺炎產婦住院流程、妊娠合并新冠肺炎待產流程、新冠肺炎產婦分娩流程、新冠肺炎產婦搶救流程、新冠肺炎產婦出院流程、防護服及隔離衣消毒處理流程、新生兒轉運流程、新生兒搶救流程等。

2.1.3 隔離病區防護要求 ①疑似、確診新冠肺炎感染產婦病區待產管理：醫務人員執行二級防護措施,戴N95口罩、帽子、護目鏡、橡膠手套，穿工作服、隔離衣、防護服，必要時穿連體防護服。②疑似、確診新冠肺炎感染產婦產房(手術室)分娩管理：醫務人員執行三級防護措施，在二級防護措施基礎上加穿連體防護服、戴面屏、頭盔。娩出的新生兒由新生兒科醫生進行初步體格檢查和必要的復蘇后轉入新生兒隔離觀察病區[3]。③產婦分娩時自身防護要求：戴一次性手術帽、一次性外科口罩。

2.1.4 加強護理人員的防護培訓 培訓內容：a.線上APP集中理論培訓。包括新冠肺炎的流行病學指征、新冠肺炎產婦的管理及個人安全防護措施；新冠肺炎產婦常用護理技術，遇突發事件時的應對方案和技巧；新冠肺炎疾病相關心理預防及干預等。b.實際操作演練。穿脫防護服，防護裝備下分娩助產操作、無創和有創呼吸機的使用等。 清潔區、緩沖間墻面分別貼有穿、脫防護服的流程及注意事項圖示，要求醫護人員每一次穿脫防護服必須按圖示流程進行，且相互檢查防護執行情況；每班次設置組長，由組長檢查護理人員穿脫防護服及手衛生情況。

2.1.5 針對性護理 發熱護理：2例產婦發熱特點為不規則熱,體溫37.3～39.0 ℃。在其發熱期間,醫護人員需加強基礎護理,密切監測體溫變化,低熱或中度熱時給予其溫水、酒精擦浴，冰敷等物理降溫；高熱時除物理降溫外,給予解熱鎮痛及糖皮質激素等藥物降溫，注意其是否出現藥物不良反應。 1例孕產婦干咳護理：指導產婦正確咳嗽禮儀及有效咳嗽方法，保持舒適體位，咳嗽劇烈時取半坐臥位并予以霧化吸入治療，以達到濕化氣道、稀釋痰液的目的。

2.2 產程管理

2.2.1 第一產程 ①加強病房巡視，密切監測胎心、胎動：現病區為無陪護病區，護士需于產婦臨產后每小時巡視病房，并將床旁鈴放至產婦可觸及位置，告知產婦若有不適及時呼叫，初產婦宮口開大6 cm，經產婦宮口開大3 cm時轉入負壓手術間或隔離產房待產，條件允許可直接轉至負壓手術間專人陪護。建議持續電子胎心監護。②觀察生命體征：監測并記錄產婦生命體征，妊娠期間產婦處于特殊免疫耐受狀態，加上妊娠中晚期產婦潮氣量增加、肺內氣體過濾量增加、妊娠子宮增大、膈肌上抬、肺部擴張受到一定限制，耗氧增加，產程中應評估產婦是否存在呼吸困難，注意其血氧飽和度的變化，若有異常及時告知醫生，采取有效氧療措施。③飲食護理：由醫院食堂及營養科統一配餐，根據產婦特殊情況，在保證充足熱量的同時提供無渣飲食，指導產婦少量多餐。④活動指導：適度活動和取站立位有助于縮短產婦第一產程[4]。鼓勵產婦在隔離區適當活動，活動前評估產婦有無乏力癥狀，產婦活動時護士需陪伴在一旁預防其發生跌倒。⑤心理護理：安撫產婦情緒，調整產婦心理狀態。針對產婦疼痛程度，采用非藥物鎮痛或藥物鎮痛。⑥備好搶救物品：氧氣、心電監護儀、搶救車、呼吸機，專科急救藥品、新生兒搶救用品等，如產婦、新生兒出現病情變化可及時進行搶救。

2.2.2 第二產程 ①專人陪伴，密切監測胎心、胎動：由專人陪伴產婦，每次宮縮過后或每5 min監測1次胎心，條件允許時建議持續電子胎心監護。②心理護理：指導產婦有效用力呼吸，3例產婦表現煩躁不安、情緒失控，予按摩法、自由體位、音樂療法等非藥物鎮痛法持續性鼓勵安撫產婦，宮縮時指導其采用拉瑪澤呼吸法，當產婦有向下屏氣用力的感覺后指導其用力，每次用力可持續5～7 s,反復3～4次，以防產婦呼吸困難。③分娩過程中盡量避免產科損傷性操作：如會陰側切術、人工破膜術、產鉗或胎頭吸引助產、宮內胎兒頭皮監測等，縮短胎膜早破時間，避免強宮縮，盡量縮短產程，避免母嬰交叉感染。

2.2.3 第三產程 ①新生兒處理：盡快將新生兒抱離產床或手術床，以減少接觸母體血液、羊水、陰道分泌物等體液帶來的新生兒感染風險[5]；建議新生兒娩出后不進行臍帶擠壓或臍帶延遲結扎，減少母嬰垂直傳播風險；不進行新生兒與母體早接觸和早吸吮，在產婦可辨認清楚的最遠處請產婦辨別新生兒性別并盡快將新生兒帶離分娩室，條件允許可對新生兒進行新冠病毒相關檢測；建議出生后的新生兒按病毒感染標準流程隔離觀察2周。②產婦護理：預防產后出血，胎兒娩出后盡早使用縮宮素等促進子宮收縮藥物，減少產后失血量。

2.3 分娩后產房終末消毒管理 ①分娩過程中產婦各種排泄物或分泌物都可能傳播病毒，除飛沫、痰液外，嘔吐物、尿液、糞便應有專門容器收集，用含2000 mg/L含氯消毒劑，按糞∶藥比例1∶2浸泡消毒2 h，處理完畢立即洗手。②胎盤處理：確診為新冠肺炎的產婦，胎盤用雙層黃色醫療廢物袋鵝頸結扎緊，外貼統一醒目標識，單獨放置，按《醫療廢物管理條例》《傳染病防治法》將其交醫院按醫療廢棄物進行處置。③一次性用物：雙層黃色醫療廢物袋扎緊，外貼統一醒目標識，按醫療廢棄物進行處置。器械處理：分娩后對器械均勻噴保濕劑，雙層黃色醫療廢物袋扎緊，外貼統一醒目標識，送中心供應室進行后續消毒處理。布類處理：雙層黃色醫療廢物袋扎緊，外貼統一醒目標識，送中心進行污染布類處理。④物表消毒：地面使用2000～5000 mg/L含氯制劑，保持30 min后以清水拖地；器械臺、設備、操作臺等表面，使用1000～2000 mg/L含氯制劑，保持10～30 min后以清水擦拭；有患者血液、體液等污染的物表，直接使用2000～5000 mg/L含氯制劑處理。

2.4 產褥期管理 ①產后活動：產婦活動遵循起床“三步法”，根據產婦生活自理能力，前期活動需在醫護人員陪同下進行。活動利于子宮收縮及腸功能恢復，促進惡露排出，防止深靜脈血栓形成。但活動注意適度，避免重體力活動，防止子宮脫垂。②個人衛生管理：使用清潔的流動水和洗手液勤洗手，盡量避免觸摸眼睛和口鼻。在咳嗽或打噴嚏時用紙巾或袖肘遮住口鼻。家庭場所保持清潔，勤開窗通風，每天保證自然通風至少2次以上(時間持續15～30 min，做好保暖工作)。③創口護理：保持會陰部清潔。每日清水清洗外陰2次,勤換內褲,保持創口清潔和干燥,避免惡露和汗水污染創口,出院后如局部出現紅、腫、熱、痛等，擠壓時有膿性分泌物硬結等情況及時社區就診。患者創口愈合不良1例，予以會陰創口擦洗、高錳酸鉀沖洗外陰、遠紅外線烤燈,2次/d，出院后隨訪，出院10 d后創口逐漸愈合。④解除隔離和出院標準：體溫恢復正常3 d以上；呼吸道癥狀明顯好轉；肺部影像學示急性滲出性病變有所改善；連續兩次痰、鼻咽拭子等呼吸道標本核酸檢測陰性(采樣時間至少間隔24 h)[2]，可出院于隔離點進行隔離14 d。

3 討論

新冠肺炎感染孕產婦自然分娩要以保證母嬰安全、預防醫務人員感染為目的。一是要明確隔離目標，確診新冠肺炎產婦需同病種隔離，疑似新冠肺炎產婦單間隔離，新生兒出生后需轉院按要求進行隔離觀察；二是醫護人員要有高度防護意識，穿脫防護服時避免污染，該環節極易發生職業暴露；三是針對疑似或確診孕產婦自然分娩存在的風險，進行全程管理，以保證母嬰安全。該模式可為新冠肺炎產婦自然分娩護理管理提供參考及可行性依據，但重型或危重型新冠肺炎孕婦應及時終止妊娠，以剖宮產為首選[2]。本研究樣本量過少，疑似與確診產婦分房隔離、新生兒的處理是否有效阻斷新冠肺炎的傳播，需在未來的工作及研究中進一步探討與解決。