新冠肺炎合并下肢高位干性壞疽患者下肢濾器植入+髖關節離斷術圍術期護理

余 莉，何國龍,喻 武

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院 湖北武漢430000)

新型冠狀病毒具有強傳染性和高病死率，其主要傳播途徑為呼吸道飛沫、密切接觸傳播，且在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能[1]。手術室作為醫院有創治療和搶救場所，有較高感染風險。2020年3月，我院收治1例高齡新冠肺炎合并右下肢高位干性壞疽行下肢濾器植入+髖關節離斷術患者。手術由麻醉科、手術室、骨科、血管外科協同完成，手術時間5 h，術中進行平臥位至側臥位的體位轉換，輸注濃縮紅細胞6 U，血漿600 ml，血漿代用品1000 ml。手術過程順利，術后患者生命體征平穩，帶氣管導管返回ICU繼續治療?，F報告如下。

1 臨床資料

患者男，81歲，因發熱1月余、右下肢壞疽2周收入院?；颊?個月前無明顯誘因出現發熱，體溫38 ℃。2020年2月26日來院就診。胸部CT示雙肺多發斑片磨玻璃影，新型冠狀病毒核酸檢測結果呈陽性，既往有糖尿病病史，行胰島素治療。入院后行氣管插管呼吸機輔助通氣SIMV,吸入氣中的氧濃度分數(FiO2)100%，脈率(P)81 bpm,血壓(BP)121/67 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),呼吸(R)20 次/min,血氧飽和度(SpO2) 95%。血常規顯示：白細胞計數10.96×109/L，中性粒細胞計數9.95×109/L，淋巴細胞計數0.39×109/L，紅細胞計數2.82×1012/L，血紅蛋白90.0 g/L。DIC全套顯示：凝血酶原時間17.2 s，凝血酶原活動度62.0%，國際標準化比值1.38，活化部分凝血活酶時間47.0 s，凝血酶時間13.3 s，D-D二聚體定量4.06 μg/ml FEU,纖維蛋白降解產物17.8 μg/ml,抗凝血酶61%。右下肢干性壞疽，右側足背動脈搏動不可觸及。術前診斷：①病毒肺炎；②右下肢壞疽。經院內專家會診討論，決定實施右下肢濾器植入+髖關節離斷術，麻醉方式為全麻。該手術由多團隊協同完成，患者病情復雜，為確保手術順利進行，做好醫務人員的感染防控是重點。術后患者生命體征穩定,引流通暢，帶氣管導管返回ICU繼續治療。

2 護理

2.1 術前預案 ①大出血應急預案：預計手術出血量較大，巡回護士需提前與血液科溝通，備足量血制品，保障手術用血需求。術前選用18 G留置針在患者的雙上肢建立兩條靜脈通路，若患者術中發生大出血，可臨時追加靜脈通路進行補液。巡回護士和麻醉醫生應密切關注患者的生命體征及出血量，提前備好血液加溫儀。出血多發生在股動靜脈和閉孔血管分支處，一旦損傷發生大出血，需遵醫囑予靜脈滴注氨甲環酸，沖洗液中也可加入氨甲環酸以減少出血。器械護士需熟練配合手術，熟悉術中每個步驟，快速準確傳遞手術用物。②防護用品破損應急預案：用RT-PCR或NGS方法在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、糞便等標本中可以檢測出新型冠狀病毒[1]。術中使用銳器頻繁，應規范操作，使用彎盤傳遞，縫針和刀片需妥善放置。禁止徒手清洗鋒利器械，手術結束后銳器全部丟入銳器盒。如發生防護服破損，需按離開污染區時的脫卸流程立即離開；如發生外層手套破損，應立即脫掉外層手套，快速手消毒后更換手套。③管道滑脫應急預案：a.轉運途中?；颊邤y帶氣管插管往返手術室，在轉運途中避免發生氣管導管滑脫，需全程由手術醫生、麻醉醫生和護士陪同。轉移前檢查氣管插管的深度、管道是否妥善固定，密切關注管道情況。用約束帶適當約束患者，備好搶救設備及急救用物，如發生脫管立即原地搶救。b.體位擺放和二次體位的變換。每次移動患者后，手術醫生、麻醉醫生和巡回護士需共同核查管路是否安全、通暢、固定牢靠[2]。變換體位時操作輕柔且關注患者生命體征和導管情況。④體液飛濺應急預案：此術式創面大、預估滲血多且使用大量沖洗液沖洗傷口，為預防術中體液飛濺，需使用帶口袋的切口膜，將液體引流入袋中，同時密切關注手術情況，液體飛濺時迅速用紗布遮擋，帶血紗布需及時更換，手術醫生及時吸取滲出的血液和沖洗液。

2.2 手術準備 ①手術間準備：改造后的負壓感染手術間分為3區2通道,在原有負壓手術間外增設緩沖區，設置醫護人員穿脫防護服的區域。術前30 min打開負壓系統，當負壓值<-5 Pa 時方可實施手術[3]。門外懸掛COVID-19手術標識牌。清理與手術無關的儀器設備和物品,關閉緩沖區，非手術相關人員不得入內。②物品準備：全髖包，下腔靜脈濾器裝置，手術相關一次性用物，三級防護用品，輔助儀器包括高頻電刀箱、多普勒超聲機、加溫輸血器、兩套電動負壓吸引器、麻醉機等。③人員準備:根據與患者接觸情況實施各崗位分級防護[4-5]，選擇有豐富專科經驗的醫護人員參與手術。器械護士1名、巡回護士2名,1名巡回護士負責手術間內的巡回工作，另1名巡回護士負責手術間外臨時的物品供給和聯系。手術醫生8名，麻醉醫生2名。參與手術的麻醉醫生、手術醫生、器械護士需做好三級防護，進入手術間的巡回護士采用二級防護，手術間外的巡回護士采用一級防護。

2.3 患者轉運 患者術前禁飲食，做好腸道準備，由負壓感染手術間專用通道進入手術室，保證運送距離最短、時間最快。轉運床鋪蓋一次性床單，護送患者的醫務人員做好二級防護。患者轉運至手術床后，轉運床留至隔離區內，術后使用原轉運床送患者返回ICU。

2.4 術中管理 ①一次體位：患者取平臥位，麻醉后行適當約束。使用一次性敷料進行手術。②下肢濾器植入：該手術一般情況下在雜交手術間完成，數字血管造影系統固定于雜交手術間內，無法移動。考慮患者患有新冠肺炎，手術需在改造后的負壓手術間進行，故術中無法使用DSA定位。我院醫生成功完成多例經多普勒超聲機輔助下濾器植入術，臨床經驗豐富。術前與患者溝通后，雙方一致決定改用多普勒超聲機定位。術中應注意下腔靜脈濾器、導絲導管長度長，醫護人員術中傳遞過程中應雙手捏住其前端和末端，防止飛彈污染。使用完畢立即用濕紗布擦干血跡，環形放置于器械臺上。巡回護士嚴格執行無菌操作并監督、指導其他手術人員無菌操作，確保手術臺及手術區域不被污染。③二次體位：患者取側臥位。該體位利于解剖，可避免術中傷及大血管，提高手術效率。手術醫生和麻醉醫生在巡回護士引導下，進行左側臥位的體位擺放，重點關注氣管導管的狀態，避免脫管。④髖關節離斷：患者術中滲血多，沖洗量高達6000 ml，醫護人員需做好液體飛濺的防護。若術中有患者體液滴落地面或物體表面，先用一次性吸水材料蘸取清除，再用有效氯5000 mg/L的含氯消毒液擦拭。備兩個吸引器，一個抽吸液體，另一個吸取電刀產生的氣溶膠，減少氣霧擴散，調低電刀功率，盡量減少其使用。術中巡回護士應密切關注患者的生命體征及出血量，遵醫囑取血制品并提前核對其相關信息，備好輸血加溫裝置。

2.5 術后管理 ①殘肢處理：選用能裝下患者殘肢大小的黃色醫療垃圾袋和帶蓋塑料桶，桶內套雙層黃色垃圾袋，殘肢離斷后巡回護士將其放置于桶內，采用鵝頸結式封口并蓋好桶蓋。將注明新冠肺炎標識的標簽貼于桶外并寫明患者信息，如姓名、性別、年齡、住院號、肢體部位等，在離開手術間前對桶表面使用1000 mg/L的含氯消毒液均勻噴灑并交醫院相關人員終未處理?？剖覂刃枳龊玫怯?。②器械處理：術后擦干手術器械上的血跡，將器械浸泡于5000 mg/L含氯消毒液的桶內40 min。使用密閉器械盒轉運，器械盒外套雙層塑料袋，外貼“新冠”標識，交于供應室處理，注意避免消毒液長時間浸泡造成器械腐蝕[6]。③醫療廢物處理：術中盡量使用一次性物品，以便更好地執行消毒防護措施[7-8]。醫療廢物丟棄于雙層黃色垃圾袋內，達到垃圾袋的3/4時，采用鵝頸結式封口并分層封扎，在離開手術間前使用1000 mg/L的含氯消毒液在包裝袋表面均勻噴灑或在其外面加套一層醫療廢物垃圾袋，外貼“新冠”標識。④手術間處理：有血液、體液的地面先用吸濕材料去除可見污物,再進行清潔與消毒[9]。器械臺、儀器設備、操作臺、患者轉運床等，使用2000 mg/L含氯消毒劑擦拭，有患者血液、體液等污染的地面、手術床等使用 5000 mg/L含氯消毒劑消毒。術后關閉層流，使用過氧化氫噴霧消毒器密閉消毒>2 h。根據使用情況決定是否更換負壓手術間高效過濾器和回風口過濾網。參與手術的人員按照規范程序脫防護服、洗手、消毒、沐浴并清潔腔道，術后行14 d 醫學隔離。

3 討論

新冠肺炎作為新發傳染病，重型患者診療手術方案在不斷更新與完善中。術前需做好充分準備，正確使用防護用具，認真落實消毒隔離制度，嚴格執行手術室工作流程。目前對新冠肺炎患者的手術流程還處于探索階段，希望在未來工作中能不斷改進。