PDCA循環管理模式在標本質量管理中的應用

喬 麗，欒曉嶸*，王 麗，胡 茜，劉立霞，王海棠

(1.山東大學齊魯醫院 山東濟南250012;2.海南省保亭黎族苗族自治縣人民醫院)

醫療安全和質量控制是醫院管理的重要內容，質量管理是患者安全的根本保證。檢驗流程包括檢驗申請、患者準備、標本采集、標本運輸、標本接收、標本檢測、結果報告、標本儲存等環節，涉及醫院多個部門，檢驗結果的準確性與患者安全密切相關。檢驗結果的準確性有賴于全程質量控制，可分為分析前、分析中、分析后3個階段。檢驗科對分析中和分析后的質量控制已有較為完善的制度，但分析前階段的質量控制為薄弱環節[1]。PDCA循環作為一種質量管理的基本方法，被廣泛應用于護理管理的各項工作中。2018年12月1日～2019年1月31日，我們對海南省某二級甲等醫院住院患者標本管理存在的問題進行調查，運用PDCA循環管理模式進行持續質量改進，取得滿意效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取同期某二級甲等醫院收集的血標本24389管(血生化7001管，免疫標本5928管，血常規9682管，凝血標本1778管)和二便標本3491例(尿標本2631例，大便標本860例)為研究對象。血標本質量缺陷共66例：標本采集量錯誤45例，標本凝固9例，標本類型錯誤7例，標本容器錯誤3例，抽血部位錯誤1例，溶血1例，血標本不合格率為0.27%；二便標本缺陷共29例：標本采集量錯誤12例，標本類型錯誤15例，標本容器錯誤2例，二便標本不合格率為0.83%。標本均由臨床護理人員采集。在2個月共計430次的標本交接中，護理人員與檢驗科人員有當面交接并簽字確認有174次，正確交接率為40.47%。以上調查顯示:標本交接率低和標本不合格率高是標本管理的主要問題。

1.2 方法

1.2.1 計劃 ①制定查檢表，收集全院患者三大常規標本的不合格樣本量。②護理部與檢驗科聯合成立標本質量改進小組，護理副院長直接參與臨床標本質量管理并擔任組長。針對存在的問題，提出整改方案，將2019年2月1日～3月11日作為整改期(春節假期除外)。應用PDCA循環管理整理2019年3月12日～5月12日全院患者三大常規標本的不合格樣本量及標本正確交接率，進行前后對比分析。③召開質量改進小組會議，由臨床護士長、護士、檢驗人員通過頭腦風暴法找出標本管理中存在的問題并制成魚骨圖，見圖1、2。④查找真因，針對主要原因，提出整改方案。

表1 某二級甲等醫院護理人員一般資料(n=169)

圖1 標本交接率低的原因分析魚骨圖

1.2.2 實施

1.2.2.1 提高標本交接率 護理部聯合檢驗科、病房護士長召開標本管理安全會議，明確目標和要求。具體措施如下：①建立交接制度，明確責任分工。規定每日7∶45～8∶15為常規檢驗標本交接時間，各病區護士集中送檢標本并與檢驗人員當面交接，檢驗人員發現不合格標本拒收、合格簽收，雙方確認后簽字。②加強有效溝通。護理部與檢驗科定期召開質量改進協調會議，幫助臨床解決實際困難。針對檢驗過程中發現的異常情況，檢驗科人員及時反饋給臨床科室，加強溝通的同時做好登記交班。根據檢驗科特點，建立檢驗科與臨床溝通制度，對臨床護理各單元進行回訪，盡量當面解決問題，無法當場解決的問題需帶回專業組解決并上報科主任[2]。③提高監管力度。建立標本質量控制管理微信群，臨床科室與檢驗科互相監督。護理部領導實地抽查交接的執行情況。完善績效考核制度，明確責任人并與科室及個人績效獎金掛鉤。

1.2.2.2 降低標本不合格率 根據中國臨床實驗室血液標本分析前標準共識[3]，建立靜脈采血標準和流程，確定正確的采集方法及采血關鍵環節：①于距離穿刺部位上7.5～10.0 cm處綁扎壓脈帶，捆綁時間<1 min；②按正確的采血順序進行采血，防止添加劑交叉污染；③根據各檢驗項目的要求確定采血量，含有添加劑的試管在采血時需保持試管垂直，確保采血量準確；④采血后，每支含添加劑的采血管應輕柔、充分混勻，顛倒混勻次數按生產廠商說明書要求,充分搖勻5～8次并垂直放入試管架；⑤核對并登記信息，及時送檢。⑥為<3歲及不合作患兒采集血標本時，由單人采集改為雙人協作采集，雙人有效配合，提高穿刺成功率，減少污染發生[4]。護理部邀請檢驗科專業人員對全院護理人員進行《檢驗標本的采集》理論培訓。護理部下發操作標準，分次進行靜脈采血操作培訓，各病區進行二次培訓，鞏固培訓成果。護理部針對全院護理人員進行理論和操作考核，不達標者需重新進行培訓考核。此外，還需做好以下工作：①完善查對登記制度。采血前需雙人核對醫囑、條碼及申請單，確定患者信息無誤；采血后再次雙人核對，填寫科室標本采集核對登記本。②加強質量監管力度。強化科室一級質控，針對問題及時進行整改。護理部與檢驗科管理人員加大監管力度，成立標本采集交接質量微信群；護理部每周不定時進行現場質量抽查；每月通報1次質量檢查結果。此外，為加強護士長對科室護士的質量控制，質量控制結果與護士長及科室護士量化考核掛鉤。③購置合適的標本容器。針對臨床的實際需求，購置帶有刻度的尿標本收集容器及帶有小勺的大便標本收集容器，保證了二便標本留取量的準確性。由于二便特殊性，需打印2個條碼，1張貼在容器盒表面，1張貼在申請單上，方便檢驗人員化驗。

1.2.3 檢查 標本管理質量小組組長每周查看檢驗科標本拒收登記本及電話反饋登記本，通過多種渠道收集護士在標本管理中各個環節存在的問題，做到及時提醒、持續改進。

1.2.4 處理

1.2.4.1 總結經驗，鞏固措施 對于實施效果好的措施進行標準化。建立標本交接制度，制定標本采集流程、標本交接流程及靜脈采血流程(見圖3～5)。

圖3 檢驗標本采集流程

圖4 血液標本采集流程

圖5 檢驗標本交接流程

1.2.4.2 質量持續改進 關注標本采集過程中的質量及標本交接情況，發現問題，及時查找原因并進入下一個PDCA循環，分析前階段的質量控制，不斷提升標本的合格率。運用PDCA循環管理進行質量改進，降低了血液標本不合格率，提高了標本交接率和分析前標本質量。

1.2.4.3 存在的問題 強化患者的健康教育。制作宣傳海報貼于病區衛生間，做好溫馨提示。隨著檢驗技術的發展和儀器的更新，檢驗項目逐漸增多，醫院制作臨床標本采集指導手冊，方便了臨床醫護人員學習和使用，提升了標本采集準確性。

2 結果

2.1 整改前后標本交接率比較 見表2。

表2 整改前后標本交接率比較[例(%)]

2.2 整改前后血標本質量情況比較 見表3。

表3 整改前后血標本質量情況比較(例)

2.3 整改前后二便標本質量情況比較 見表4。

表4 整改前后二便標本質量情況比較(例)

2.4 整改前后標本不合格率比較 見表5。

表5 整改前后標本不合格率比較[例(%)]

3 討論

標本采集是臨床護士的常規護理操作，標本的正確采集是保證檢驗質量的前提。PDCA循環作為一種科學的管理方式運用于標本管理中，解決了臨床中困擾護理人員和檢驗人員的難題。干預后標本交接率高于干預前(P<0.01)；血標本不合格率低于干預前(P<0.01)；二便標本不合格率低于干預前(P<0.01)，提高了臨床護理質量。通過完善管理組織，健全標本交接制度，規范檢驗標本采集流程、標本交接流程及靜脈采血流程，對全院護理人員進行規范化培訓，實現了標本采集交接的標準化和同質化。通過制定質控標準、成立質控小組，加強臨床與檢驗科的協作溝通，完善績效考核方案，實現了標本管理的全程質控，提升了護理質量，達到了標本管理的持續質量改進。

標本管理涉及多個管理部門職能范疇，建立以質量改進為著手點的多部門協作機制尤為重要，由醫院質量辦統籌協調，護理部、檢驗科、醫務部共同參與，有效減少標本采集不合格率的發生[5]。標本管理的缺陷與醫院管理者的重視程度、人員培訓、人力資源配備等密切相關。規范化培訓和充足的人力是確保患者安全的重要保障。根據本院開展的檢驗項目，制定科學合理的檢驗知識手冊，發放至臨床各科室護士站，包括檢驗項目、縮寫符號、采集量、盛裝容器、患者準備、檢驗時間等，要求護理人員熟悉不同檢驗項目標本采集的具體要求，以減少因標本采集而造成的失誤[6]。

將PDCA循環應用于標本管理過程中，提高了醫院護理管理能力，增強了患者安全和團隊協作意識，進一步推進了優質護理服務。