不同腸內營養置管方式在腦血管疾病行機械輔助通氣患者中的應用效果

徐 娟，高玉玲，趙 萍

(勝利油田中心醫院 山東東營257034)

腦血管疾病是神經內科的常見病和多發病，其中急性重癥腦血管疾病患者癥狀多表現為神經功能損傷合并呼吸、消化及循環系統疾病。神經重癥監護室腦血管疾病患者多以機械輔助通氣為主，其身體健康狀況差、代謝紊亂，機體處于高消耗、低吸收的營養不良狀態，導致其機體抵抗力嚴重下降、疾病恢復時間延長、預后不佳等[1]。神經系統疾病營養支持專家建議對昏迷的腦血管疾病患者給予腸內營養支持(EN)[2]。然而針對急性重癥腦血管疾病，尤其合并機械通氣的患者，使用不恰當的腸內營養置管方式或不在適宜的時間置管，均可能會由于患者自身胃腸功能減退，引起胃、食管反流，影響腸內營養支持效果，甚至越吸入性肺炎發生，使患者恢復不佳、住院時間延長。目前，對神經重癥監護室腦血管疾病伴機械輔助通氣患者給予腸內營養支持的方式多為鼻胃管置管和鼻空腸置管兩種。本研究比較鼻胃管和鼻空腸置管對腦血管疾病行機械輔助通氣患者營養狀況、并發癥發生率及預后的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期收入神經重癥監護室的98例腦血管疾病患者為研究對象。納入標準：患者經頭顱CT和血管造影等檢查均確診為重癥腦血管疾病，入重癥監護室后使用機械輔助通氣。排除標準：既往有消化道病史、腫瘤、外傷、感染和急性創傷等炎癥性疾病患者；存在胃鏡檢查禁忌證。隨機分為鼻胃管置管組和鼻空腸置管組各49例。鼻胃管置管組男28例、女21例，年齡(58.94±11.60)歲；格拉斯哥昏迷指數(GCS)評分(6.37±1.89)分；疾病類型：腦出血28例，腦梗死11例，蛛網膜下腔出血10例。鼻空腸置管組男29例、女20例，年齡(57.80±12.74)歲；GCS評分(6.49±1.84)分；疾病類型：腦出血21例，腦梗死15例，蛛網膜下腔出血13例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 置管方式 ①鼻空腸置管：采用盲插鼻空腸管置入法或B超引導下鼻空腸管置入法。經腹部X線片確定鼻空腸管位置正確。若盲插置管失敗，采用胃鏡下鼻空腸管置入法。②鼻胃管置管：使用常規經鼻留置普通胃管。

1.2.2 營養支持 采用腸內營養制品瑞素進行腸內營養支持。兩組患者均接受為期2周的腸內營養支持，采用不同方式置管，勻速滴入營養混合液，每4 h檢測1次胃殘余量，當殘余量>300 ml時，停止腸內營養2 h。

1.3 觀察指標 ①營養指標：比較兩組置管前、置管后第7天、置管后第14天的主要營養指標，包括血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)和血紅蛋白(HB)。②并發癥：比較兩組患者腸內營養支持14 d內并發癥發生率，包括反流(鼻飼過程中或鼻飼后胃內食物經賁門、食管自口腔流出)、腹瀉(排稀爛或水樣便，排便次數>3次/d)、消化道出血(嘔吐物呈咖啡渣樣或排柏油樣大便且大便隱血試驗++以上)、誤吸(出現嗆咳和呼吸困難或咳出類營養液樣痰液)和吸入性肺炎(有吸入史，出現咳嗽、氣促及雙肺濕啰音，胸片呈散在不規則邊緣模糊陰影)。③患者康復情況：統計兩組患者達到全量胃腸營養時間、呼吸機使用時間及入住重癥監護室時間。

2 結果

2.1 兩組患者置管前后營養指標情況比較 見表1。

2.2 兩組患者并發癥發生情況比較 見表2。

2.3 兩組患者康復情況比較 見表3。

3 討論

臨床上急重癥患者的營養支持常采用腸外營養和腸內營養兩種方式。其中腸外營養缺乏對腸道的刺激，易發生腸源性感染或腸道細菌移位等并發癥，延長患者滯留重癥監護室及住院的時間，甚至增加患者的病死率。因此，對于包括重癥腦血管疾病患者在內的腸道結構完整患者，腸內營養是行之有效的首選方式。此外，重癥腦血管疾病患者多使用機械輔助通氣，給予其腸內營養支持，可降低患者肺炎發生率[3]。

表1 兩組患者置管前后營養指標情況比較

表2 兩組患者并發癥發生情況比較(例)

表3 兩組患者康復情況比較

選擇恰當的營養置管方式是實施安全有效的腸內營養支持的前提。根據導管前端的置入位置，營養置管方式可分為幽門前置管(胃內置管)和幽門后置管(十二指腸和空腸內置管)，其中鼻胃管置管和鼻空腸置管是臨床上常用的兩種置管方式。有研究表明，針對不同疾病患者，鼻胃管置管和鼻空腸置管在營養支持效果及置管并發癥等方面有一定差異。例如，Sefton等[4]指出，對嚴重燒傷患者使用鼻空腸置管營養支持較鼻胃管表現出更好的營養支持效果；Davies等[5]同樣證明,鼻空腸置管在危重患者中表現出更好的腸內營養支持效果。焦憲法等[6]研究表明,胃鏡下鼻空腸置管在重癥監護病房的機械通氣患者中有較高的安全性，能夠降低患者肺炎發生率。本研究對重癥監護室腦血管疾病患者給予鼻胃管和鼻空腸置管分別建立營養支持。通過分析主要營養指標發現，鼻空腸置管組較鼻胃管置管組ALB、PA、HB水平均有改善(P<0.05)，鼻空腸置管組達到全量胃腸營養的時間短于鼻胃管組(P<0.05)。結果提示，對重癥腦血管疾病患者采用鼻空腸置管可表現出更好的營養支持效果,與之前研究結果一致，證明鼻空腸置管是重癥監護室患者營養支持的有效方式[6]。

腸內營養置管常伴隨多種并發癥，包括反流、消化道出血、腹瀉、誤吸及吸入性肺炎。對重癥腦血管疾病行機械輔助通氣患者而言，誤吸和吸入性肺炎是最常見的并發癥，多與患者意識障礙、吞咽功能障礙、高齡、長期臥床、氣管插管、胃功能減退、缺乏護理等因素密切相關。因此，控制誤吸和吸入性肺炎的發生是給予患者營養支持的關鍵點。研究指出，幽門后營養能降低患者肺炎的發生率[7]，鼻空腸營養置管可降低患者誤吸和呼吸機相關肺炎發生的風險[8]。本研究結果顯示，鼻空腸置管組患者并發癥發生率低于鼻胃管置管組(P<0.05)，其中反流、消化道出血、誤吸和吸入性肺炎等發生率均減少；鼻空腸置管組脫離呼吸機輔助并離開重癥監護室的時間短于鼻胃管置管組(P<0.05)，提示接受鼻空腸置管方式支持的患者結局較好。

綜上所述，對重癥監護室腦血管疾病行機械輔助通氣患者采用鼻空腸置管的腸內營養支持效果良好，能夠減少患者誤吸及吸入性肺炎等并發癥的發生，配合合理的護理方案，能夠改善患者營養狀況及預后，促進患者康復。